齊敬晗,倪翠萍，秦雨，韓玲，吳春陶，劉宇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

隨著全球老齡化的加劇，失智癥患者數(shù)量逐年增加，目前我國(guó)失智癥患者超過(guò)1000萬(wàn)，約占全世界失智癥患者總數(shù)的四分之一[1]。而90%的失智癥患者會(huì)在疾病的進(jìn)程中顯示出至少一種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[2]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥患者BPSD的發(fā)生率則更高，可達(dá)92%[3]。目前國(guó)內(nèi)外的研究[4-5]均表明,養(yǎng)老護(hù)理員缺少針對(duì)BPSD的護(hù)理相關(guān)能力的培訓(xùn),進(jìn)而導(dǎo)致失智癥患者的照護(hù)質(zhì)量受到影響[6]，因此亟需為養(yǎng)老護(hù)理員提供應(yīng)對(duì)BPSD方面的相關(guān)培訓(xùn)。本文對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中針對(duì)護(hù)理員應(yīng)對(duì)BPSD的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式、評(píng)價(jià)等進(jìn)行相關(guān)綜述，為構(gòu)建符合我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的培訓(xùn)方式提供參考。

1 養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)對(duì)失智癥BPSD的護(hù)理培訓(xùn)目的

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)護(hù)理員的調(diào)查研究[7-9]均顯示，養(yǎng)老護(hù)理員具備應(yīng)對(duì)BPSD的知識(shí)水平較低，缺乏將非藥物策略靈活應(yīng)用于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)需求高。主要培訓(xùn)目標(biāo)有：(1)提升養(yǎng)老護(hù)理員BPSD知識(shí)水平，包括生活照料知識(shí)、心理教育知識(shí)、職業(yè)道德等；(2)提高養(yǎng)老護(hù)理員BPSD護(hù)理技能，包括病情觀察能力、BPSD癥狀的非藥物干預(yù)技能、失智癥有效溝通能力等[10-11]；(3)提升養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)失智癥患者的積極照護(hù)態(tài)度和信念，降低BPSD發(fā)病率[12]。

2 養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)對(duì)失智癥BPSD的護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容

2.1 分級(jí)護(hù)理模式的培訓(xùn) 英國(guó)心理學(xué)會(huì)(the British Psychological Society,BPS)提出失智癥老人的痛苦或混亂的行為代表著一種未被滿(mǎn)足的需求，治療的內(nèi)容應(yīng)該是為了解并滿(mǎn)足這種需求?；谏鲜黾僭O(shè)，設(shè)計(jì)了分級(jí)護(hù)理模式和一種應(yīng)用于分級(jí)護(hù)理模式的核對(duì)表[13]。分級(jí)護(hù)理模式分為四步：第一步，識(shí)別和治療生理疾??；第二步，低強(qiáng)度干預(yù)由全科醫(yī)生和照顧者/護(hù)理員進(jìn)行，時(shí)間一般為4周；第三步，高強(qiáng)度干預(yù)，需關(guān)注失智癥背景下通常出現(xiàn)的特定問(wèn)題或需求(例如，交流溝通，記憶，人際互動(dòng))，并采取量身定制的干預(yù)措施；第四步，專(zhuān)家干預(yù)。核對(duì)表主要描述BPSD發(fā)生的頻率和情況，以了解患者BPSD的觸發(fā)因素與需求。對(duì)養(yǎng)老員開(kāi)展基于分級(jí)護(hù)理模式培訓(xùn)的形式有培訓(xùn)課程和研討會(huì)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：幫助養(yǎng)老院護(hù)理員識(shí)別可能導(dǎo)致BPSD的原因，開(kāi)發(fā)潛在的方法改善這些原因，提供以人為本的護(hù)理策略幫助養(yǎng)老院護(hù)理員完成工作。養(yǎng)老院護(hù)理員在培訓(xùn)中需對(duì)失智癥、BPSD和以人為中心的護(hù)理策略進(jìn)行概述以增強(qiáng)理解[14]。

2.2 3R護(hù)理模式的培訓(xùn) 3R護(hù)理模式指通過(guò)實(shí)施往事記憶提取/回憶療法(reminiscence)、記憶空間定位(reality orientation)、記憶再激發(fā)(remotivation)改善患者的記憶能力和生活質(zhì)量的護(hù)理模式[15]。意大利學(xué)者[16]于2015年采用3R的認(rèn)知刺激訓(xùn)練，對(duì)失智癥患者的異常行為和認(rèn)知能力進(jìn)行干預(yù)，并開(kāi)始應(yīng)用于BPSD管理。養(yǎng)老護(hù)理員的3R護(hù)理模式的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：(1)3R護(hù)理操作流程如熟練掌握能力訓(xùn)練、環(huán)境記憶訓(xùn)練、自我認(rèn)知訓(xùn)練等[17]；(2)制定護(hù)理方案，幫助養(yǎng)老護(hù)理員為失智癥患者提供個(gè)性化照護(hù)，如根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制定訓(xùn)練程序、根據(jù)患者的知能狀態(tài)調(diào)整難易程度。由于養(yǎng)老護(hù)理員的基礎(chǔ)理論薄弱，養(yǎng)老護(hù)理員需實(shí)時(shí)參與專(zhuān)業(yè)人員對(duì)失智癥患者進(jìn)行的3R護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理員對(duì)3R護(hù)理相關(guān)知識(shí)的理解與記憶，以便護(hù)理員掌握3R護(hù)理模式的主要內(nèi)容與操作流程，能獨(dú)自實(shí)施3R護(hù)理干預(yù)[16]。

2.3 以人為本護(hù)理模式的培訓(xùn) 以人為本的護(hù)理(person centered care,PCC)是一種社會(huì)心理護(hù)理方法，承認(rèn)每個(gè)人獨(dú)特的身份、偏好和需求[18]。對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理員的培訓(xùn)過(guò)程中，可采用以PCC為理論基礎(chǔ)的癡呆護(hù)理概念圖模式進(jìn)行技能培訓(xùn)[19]。PCC主題培訓(xùn)的內(nèi)容多圍繞癡呆患者的診斷和護(hù)理，以及BPSD患者的非藥物和藥理治療選擇[20]。由團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)建教育材料，并且結(jié)合電子信息化護(hù)理討論關(guān)于優(yōu)化養(yǎng)老院BPSD患者治療和護(hù)理的內(nèi)容[20]。培訓(xùn)通常還兼具多種功能，包括持續(xù)的員工支持和監(jiān)督、整個(gè)護(hù)理環(huán)境和組織的行動(dòng)規(guī)劃以及對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員管理者的培訓(xùn)。系統(tǒng)綜述表明，對(duì)養(yǎng)老院工作人員進(jìn)行PCC培訓(xùn)和支持,緩解了癡呆患者BPSD的癥狀，并且減少了癡呆患者BPSD的藥物使用[21]。

2.4 其他 除上述模式外還有整體康復(fù)護(hù)理模式、同理心護(hù)理模式和消費(fèi)者導(dǎo)向護(hù)理模式等在養(yǎng)老院護(hù)理員培訓(xùn)中應(yīng)用[22]。目前針對(duì)BPSD的護(hù)理模式研究總體較少，現(xiàn)有的研究存在樣本量較少、干預(yù)時(shí)間短等缺點(diǎn)，需要更多的大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 提高養(yǎng)老護(hù)理員BPSD護(hù)理水平的培訓(xùn)形式

3.1 現(xiàn)場(chǎng)教育與培訓(xùn) 傳統(tǒng)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)以現(xiàn)場(chǎng)教育為主，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是參加者流失率低、可及時(shí)互動(dòng)。相較以往的現(xiàn)場(chǎng)教育，目前現(xiàn)場(chǎng)教育研究越來(lái)越多元化，包括面對(duì)面的培訓(xùn)課程[10]、情境教學(xué)法[16]以及研討會(huì)[20]等。在培訓(xùn)研究中也包含通過(guò)分析反思筆記，探討現(xiàn)場(chǎng)主持人對(duì)如何使護(hù)理員實(shí)現(xiàn)預(yù)定教育目標(biāo)的看法，練習(xí)反思性思維等方式來(lái)進(jìn)行反饋與思考[12]。

3.2 線上課程教育與培訓(xùn)

3.2.1 輔助生活機(jī)構(gòu)員工線上培訓(xùn)項(xiàng)目 歐洲的輔助生活機(jī)構(gòu)員工培訓(xùn)項(xiàng)目(staff training in assisted living residences,STAR)是對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員開(kāi)展的線上培訓(xùn)項(xiàng)目，此項(xiàng)目主要針對(duì)失智癥患者BPSD護(hù)理開(kāi)展培訓(xùn)[23]，創(chuàng)建了門(mén)戶(hù)網(wǎng)站進(jìn)行在線培訓(xùn)。該項(xiàng)目的培訓(xùn)形式不僅有線上視頻演示，而且還有線上的集體研討會(huì)[24]。STAR項(xiàng)目通過(guò)線上教育平臺(tái)，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行失智癥護(hù)理的培訓(xùn)，以提高照顧者的護(hù)理技能。

3.2.2 失智癥喂養(yǎng)線上培訓(xùn) 有學(xué)者等[25]對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行了基于網(wǎng)絡(luò)的失智癥喂養(yǎng)技能培訓(xùn)和指導(dǎo),以應(yīng)對(duì)失智癥老人BPSD中的進(jìn)食障礙問(wèn)題?；诰W(wǎng)絡(luò)的培訓(xùn)模塊使用三管齊下的方法，包括PowerPoint演示文稿講解，視頻演示問(wèn)題解決方法的實(shí)施以及對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理員進(jìn)行面對(duì)面的小組輔導(dǎo)。線上培訓(xùn)課程的目的是為練習(xí)實(shí)踐技術(shù)提供支持，并回答有關(guān)養(yǎng)老院護(hù)理員面臨的照護(hù)失智癥患者的挑戰(zhàn)性問(wèn)題。

3.2.3 失智癥溝通線上培訓(xùn) 美國(guó)國(guó)家老齡研究所于2001年撥款開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于視頻的互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在為養(yǎng)老護(hù)理員提供管理異常行為的技能和溝通技能，以便與有癡呆癥狀(如激越等BPSD癥狀)的居民合作[26]。2013年開(kāi)發(fā)的培訓(xùn)版本是為網(wǎng)絡(luò)連接存儲(chǔ)設(shè)計(jì)的[27]，該項(xiàng)目的主要培訓(xùn)方式是通過(guò)養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)主頁(yè)的程序模塊如溝通技能、反應(yīng)技能、重新定向等的訪問(wèn)，進(jìn)行技能學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。培訓(xùn)還包括視頻短片演示、正確和錯(cuò)誤范例的視頻展示、課后證明和敘述等方式[26]。

3.3 基于APP的培訓(xùn) 應(yīng)用程序(application，APP)是指移動(dòng)平臺(tái)上的第三方客戶(hù)端應(yīng)用軟件。APP使用方便簡(jiǎn)單，可通過(guò)推送文字圖片、視頻資料、互動(dòng)交流等方式使人們能獲得相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及學(xué)習(xí)相關(guān)技能[28]。目前失智癥患者BPSD照護(hù)領(lǐng)域的APP，多以文字、音頻和視頻的形式提供個(gè)性化定制的循證護(hù)理措施進(jìn)行幫助。美國(guó)Kales等學(xué)者[29]針對(duì)失智癥患者BPSD，將基于證據(jù)的有效的行為策略與失智癥患者、照顧者的需求相結(jié)合，創(chuàng)建了一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的量身定制的照顧者支持工具(we care advisor)，通過(guò)文字和音頻相結(jié)合的方式為養(yǎng)老護(hù)理員提供應(yīng)對(duì)BPSD的知識(shí)。新加坡和澳大利亞的研究者[30]共同設(shè)計(jì)了一款A(yù)PP，使用基于Web的語(yǔ)言(如HTML 5和Javascript語(yǔ)言)進(jìn)行編程，通過(guò)文字信息與互動(dòng)動(dòng)畫(huà)相結(jié)合的方式對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行BPSD護(hù)理培訓(xùn)，為了更好的說(shuō)明其中的護(hù)理技巧，還配備了視頻、音頻做進(jìn)一步的介紹。

4 培訓(xùn)的評(píng)價(jià)與效果

4.1 現(xiàn)場(chǎng)教育與培訓(xùn)的評(píng)價(jià)與效果 有研究[10]通過(guò)測(cè)量癡呆患者認(rèn)知功能、BPSD發(fā)生率、養(yǎng)老護(hù)理員的自我效能感和壓力水平，驗(yàn)證培訓(xùn)有效性。也有研究[16]通過(guò)評(píng)價(jià)癡呆患者照顧者的痛苦水平，顯示培訓(xùn)效果。還有研究[20]通過(guò)測(cè)量BPSD的改善情況、養(yǎng)老護(hù)理員感知情況以及抗精神病藥物的使用情況等量性資料，結(jié)合癡呆患者家庭訪談結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)教育與培訓(xùn)結(jié)果可分別從失智癥患者和養(yǎng)老護(hù)理員的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，多種結(jié)局指標(biāo)相結(jié)合，獲得綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果。目前現(xiàn)場(chǎng)教育培訓(xùn)因培訓(xùn)內(nèi)容的差異性，其培訓(xùn)效果也存在較大差異[10,16]。

4.2 線上課程培訓(xùn)的評(píng)價(jià)與效果 線上課程培訓(xùn)的評(píng)價(jià)通常需要測(cè)量養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)線上課程的使用體驗(yàn)和主觀滿(mǎn)意度的結(jié)果，再結(jié)合失智癥患者的病理指標(biāo)及其它評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行判斷。線上可通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)滿(mǎn)意度和網(wǎng)站可用性調(diào)查，從而展示受培訓(xùn)者的主觀體驗(yàn)[27]。培訓(xùn)結(jié)果同線下培訓(xùn)一樣，也可通過(guò)評(píng)價(jià)養(yǎng)老院護(hù)理員的知識(shí)和自我效能，以及測(cè)量癡呆患者BPSD的改善情況來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[28]。目前，較多研究已經(jīng)顯示出線上培訓(xùn)對(duì)失智癥患者BPSD癥狀或養(yǎng)老護(hù)理員相關(guān)護(hù)理能力水平改善的積極效果[24-25,27]。

4.3 基于APP培訓(xùn)的評(píng)價(jià)與效果 移動(dòng)應(yīng)用評(píng)價(jià)量表(mobile application rating scale,MARS)從參與度、功能性、美觀性、信息質(zhì)量和整體滿(mǎn)意度等五個(gè)維度對(duì)APP進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[31]。評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果也同樣是對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的知識(shí)、態(tài)度、自我效能和行為意向水平等方面的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)[27]。其中，用于技能訓(xùn)練的APP在總體評(píng)分、參與度、信息化的子量表的得分較高[31]。基于APP的培訓(xùn)形式使培訓(xùn)人員能較快掌握護(hù)理知識(shí)與技能，也提高了其獲取護(hù)理技術(shù)的主動(dòng)性。

5 對(duì)我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員BPSD培訓(xùn)的思考

我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員普遍缺乏失智癥BPSD相關(guān)培訓(xùn)，針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員開(kāi)展的相關(guān)培訓(xùn)較少且培訓(xùn)形式較為傳統(tǒng)，多以現(xiàn)場(chǎng)教育培訓(xùn)為主如講座、集體講授、小組式學(xué)習(xí)等[32]。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在養(yǎng)老護(hù)理員失智癥BPSD培訓(xùn)方面應(yīng)在以下方面加強(qiáng)。

5.1 開(kāi)展多層次、多方面的BPSD培訓(xùn) 養(yǎng)老護(hù)理員BPSD護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容可參考國(guó)外的培訓(xùn)，如分級(jí)護(hù)理模式培訓(xùn)、3R護(hù)理模式培訓(xùn)、以人為本護(hù)理模式培訓(xùn)等，整體康復(fù)護(hù)理、同情心護(hù)理和消費(fèi)者導(dǎo)向等護(hù)理模式也可以在養(yǎng)老院護(hù)理人員BPSD培訓(xùn)中應(yīng)用[26]。

5.2 優(yōu)化BPSD相關(guān)培訓(xùn)的獲取渠道 我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)形式較傳統(tǒng)，多為現(xiàn)場(chǎng)教育，人力、物力成本高。目前我國(guó)眾多失智癥患者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行照護(hù)，政府或者機(jī)構(gòu)難以為大量的基層養(yǎng)老護(hù)理員提供現(xiàn)場(chǎng)教育培訓(xùn)[7]。信息和通信技術(shù)可使高水平的培訓(xùn)變得可及，未來(lái)可充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)線上課程、手機(jī)應(yīng)用程序等形式，幫助基層養(yǎng)老護(hù)理員提升護(hù)理水平，并為基層或偏遠(yuǎn)地區(qū)的養(yǎng)老院護(hù)理人員提供及時(shí)有效的培訓(xùn)。

5.3 加強(qiáng)實(shí)踐操作與以人為本的理念滲透 由于我國(guó)養(yǎng)老院護(hù)理員基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，文化水平較低，培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)確保護(hù)理員掌握實(shí)踐流程，多增加實(shí)踐課程，同時(shí)要灌輸以人為本的理念，綜合提升養(yǎng)老護(hù)理員的護(hù)理能力。

綜上所述，我國(guó)應(yīng)注重養(yǎng)老護(hù)理員有關(guān)失智癥BPSD護(hù)理培訓(xùn)，推進(jìn)多層次、多方面、多渠道的培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)水平，為失智癥患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。