劉慧萍，姚水洪,2，毛翠,2

(1.衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院 護理系，浙江 衢州324002；2.衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院 浙閩贛皖醫(yī)護康養(yǎng)服務能力重構研究中心)

隨著人口老齡化進程的加速，我國慢性病患病人數不斷增加[1]。慢性病病程長且病因復雜，這導致患者易出現焦慮、抑郁等不良情緒[2]，嚴重影響其身心健康和生活質量，因此開發(fā)科學有效的干預措施尤為重要。干預映射(intervention mapping，IM)是一種健康計劃規(guī)劃框架，可為干預措施的制定提供科學的方法指導[3]。已有研究[4-5]表明，利用干預映射設計的干預措施對改善慢性病患者心理健康及生活質量具有正向作用?；诖?，現將干預映射的概念、特征、實施步驟及其在慢性病患者護理中的應用綜述如下，以期促進我國慢性病干預研究的發(fā)展，提高護理干預質量。

1 干預映射的概念及特征

干預映射這一概念由Bartholomew等[6]首次提出，也被學者稱為干預映射[7]，是以理論和證據為基礎，采用社會生態(tài)學方法評估和干預健康問題，用于開發(fā)和設計復雜干預措施的一種系統(tǒng)化方法，可為干預措施的制定、實施和評價提供科學的指導框架[8]。干預映射包括三個核心要素：實證結果、理論運用和目標人群的新數據收集，即從文獻中獲取實證結果，運用科學的理論，并從目標人群中收集和使用新信息。干預映射具有以下四個方面的特征[9]：(1)基于理論和證據的方法，運用理論和證據來明確健康問題，分析環(huán)境、行為原因及背后的決定因素，并用于指導干預措施的設計、實施和評價，以確保干預措施的科學性；(2)采用參與式規(guī)劃，所有的利益相關者(如目標人群、臨床醫(yī)生、護理人員、專家、組織環(huán)境內的相關人員等)均參與到整個研究過程的決策，以確保干預措施符合實際情境[10]；(3)運用社會生態(tài)學視角分析問題，認為個體處于一個復雜的社會生態(tài)環(huán)境中，其健康問題的決定因素可以從個體、人際關系、組織、社區(qū)和社會層面進行多維度分析；(4)將實施計劃納入干預措施設計過程中的一部分，充分考慮目標人群特點、實施環(huán)境等因素，對干預措施進行優(yōu)化調整，以保證干預措施的可行性[11]。由上可見，利用干預映射制定干預措施，需要系統(tǒng)的文獻分析、科學的理論指導、廣泛收集實證數據，并要求所有利益相關者參與到整個研究過程中，繼而將所有信息進行優(yōu)化整合應用于指導干預措施的制定。

2 干預映射的實施步驟

干預映射由6個步驟構成，即需求評估、確定干預目標、選擇基于理論和證據的干預策略、制定干預計劃、實施干預計劃和評價，每個步驟都有相對應的任務和目標。所有步驟均以理論和證據為基礎，共同構成了干預措施的基本框架[12]。

2.1 需求評估 組建協作性的評估小組(包括所有的利益相關者)對目標人群的群體特點、需求和健康現狀進行調查，分析并確定影響其健康問題的環(huán)境和行為原因及背后的決定因素，以此作為干預的依據和重點。主要從三方面進行評估分析：主體,對目標人群和利益相關者進行調查評估；角度：從個體行為、環(huán)境等多個層面入手，探求分析影響健康問題的決定因素；方法：常用的有文獻分析法、問卷調查法和質性訪談法，也可通過參與式觀察法、小組討論法等。分析后，構建問題的邏輯模型[13]。Hadjiconstantinou等[14]組建了一個多學科團隊(包括心理學家、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o士、運動學專家和數字健康管理專家)，采用系統(tǒng)分析法、文獻研究法和訪談法對需求進行評估分析，繼而構建了健康問題的邏輯模型。

2.2 確定干預目標 根據上一步的需求分析結果，設置具體的改變目標，并構建對應的改變目標邏輯模型，以期系統(tǒng)地呈現評估、改變目標和績效目標之間的邏輯關系，促進個體健康行為的建立[11]。干預目標分為改變目標和績效目標，其中改變目標是指目標人群為實現績效目標需要作出的行為或環(huán)境方面的具體改變，通過改變前期評估發(fā)現的決定因素，最終實現績效目標。Golsteijn等[15]根據文獻研究、需求分析和訪談結果，確定了績效目標，并設置了具體的改變目標。本步驟是基于社會生態(tài)學視角確定改變目標和績效目標。

2.3 選擇基于理論和證據的干預策略 該步驟是根據干預目標和需求分析結果，選擇基于理論和證據的行為改變方法，并將其轉化為實際的干預策略[16]。干預策略應包括干預主題、干預方式、干預范圍、干預構成要素、干預順序等內容，同時也要充分考慮實施的場所和環(huán)境，以確保制定的干預策略適用于該目標人群的實際情境。這一步也是干預映射的核心價值體現。Vissenberg等[17]根據干預目標和需求評估結果，并充分考慮到干預對象群體特點和實施環(huán)境，選擇對應的理論方法，并基于此確定干預策略。

2.4 制定干預計劃 根據之前設計的干預策略轉化為實際應用，充分考慮目標人群的特點和需求、實際情境等，以明確最終版干預計劃的主題、結構、渠道和載體，并通過預實驗對計劃內容進行優(yōu)化調整，從而保證干預計劃的科學性和可行性，且符合目標人群的需求、社會文化背景和預期目標。

2.5 實施干預計劃 干預計劃的實施需采用者、實施者和維護者共同協作完成，并根據實際情況，定期評估干預計劃的可行性和可持續(xù)性，及時對計劃內容進行修改完善，以確保計劃的順利實施。如黃艷等[18]對實施者進行理論和技能培訓，經考核合格后方可實施干預計劃，在實施過程中，研究者應積極聽取參研人員及患者的意見，定期評估計劃的可行性和實施效果。該步驟不僅適用于首次實施干預計劃，也可用于推廣現有的基于證據的干預計劃[19]。

2.6 評價 該步驟需確定評價模型、評價指標、測評工具、評價方法、效果評價和過程評價等問題，最終形成完整版的評價計劃。如可運用相關的測評工具評估干預計劃的可操作性和實施效果，及時發(fā)現問題，改進干預計劃。該評價計劃貫穿于干預措施設計的整個過程。通過評價分析，研究者可及時優(yōu)化調整干預措施。由上可見，干預映射各步驟的實施需組建多學科團隊，并運用文獻分析法、問卷調查法、質性訪談法等方法共同協作完成。且各步驟具有可迭代性，可根據實際情況對步驟和任務進行切換。

3 干預映射在慢性病患者護理中的應用

3.1 應用對象 國外學者已將干預映射廣泛應用于慢性病患者干預措施的開發(fā)，其應用對象主要包括住院患者和居家患者。Driesenaar等[20]利用干預映射為住院的老年癌癥患者開發(fā)一個溝通網站，以提高他們的健康教育參與度。Hadjiconstantinou等[14]運用干預映射設計了智能化的自我管理手機應用程序，以解決居家糖尿病患者的健康行為監(jiān)測和管理問題。而我國以干預映射為框架設計的干預措施僅應用于老年患者[21]中，其應用對象缺乏針對性，仍需進一步擴大應用對象。

3.2 應用范圍 干預措施的制定主要是根據慢性病患者的需求和實際情境，其應用范圍主要為院中的疾病護理和院后的延續(xù)護理，內容涵蓋健康教育、自我管理、心理調適等方面，貫穿慢性病治療和康復的全過程。Golsteijn等[22]為改善癌癥患者的心理狀態(tài)，提高其生活質量，利用干預映射設計了健康鍛煉指導網站。為提高高血壓患者的自我效能和自我管理能力，Cornélio等[23]采用干預映射開發(fā)了SALdável項目，結果顯示，干預組患者每日攝入鹽量明顯減少。

3.3 應用效果

3.3.1 有助于提高患者的疾病認知度 疾病認知是指患者對疾病的類型、特征、原因、治療以及預后的認識和理解[24]。提高患者的疾病認知度，對提升患者的治療依從性，改善患者的健康結局具有重要意義。目前以干預映射為指導框架制定的干預措施對提高慢性病患者疾病認知度的有效性已得到廣泛證實。為提高糖尿病患者的疾病認知度，Shakibazadeh等[25]采用干預映射方法設計了波斯糖尿病自我管理教育程序，結果顯示，干預組患者對疾病的積極態(tài)度和糖尿病知識水平明顯提高。Mirzaei-Alavijeh等[26]以計劃行為理論為框架，應用干預映射方法研究糖尿病健康飲食促進計劃的有效性，結果發(fā)現，干預3個月后，糖尿病患者對健康飲食的積極態(tài)度和營養(yǎng)知識水平得到顯著提升。為提高化療前老年癌癥患者的健康教育參與度，增強他們的信息記憶能力，Driesenaar等[20]利用干預映射開發(fā)了一個帶有視頻和音頻的溝通網站，即PatientVOICE，研究結果發(fā)現，大多數老年癌癥患者對網站提供的信息作出了積極的評價。

3.3.2 有助于幫助患者建立良好的自我管理行為 自我管理行為是為預防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為，主要指在疾病監(jiān)測、飲食管理、用藥管理、運動管理、情緒管理、日常生活管理、資源利用等方面的行為表現。良好的自我管理行為有助于改善患者的癥狀，提高其生活質量。為改善糖尿病患者的自我管理行為，Vissenberg等[27]應用干預映射開發(fā)了基于社交網絡的干預措施-“與糖尿病一起強大”，研究結果發(fā)現，干預組患者表現出更復雜的自我管理行為。Kanera等[28]利用干預映射設計了一個癌癥后期護理指南網站，研究結果發(fā)現，干預組患者的中等強度體力活動量和蔬菜攝入量相對于對照組有顯著增加。為改善腦卒中患者久坐的不良生活習慣，Ezeugwu等[29]采用干預映射設計了一項為期8周的基于家庭的久坐行為改變計劃，研究結果發(fā)現，干預后患者的久坐時間明顯減少，且患者步行速度得到了顯著改善。

3.3.3 有助于改善患者的心理狀態(tài) 慢性病患者的心理狀態(tài)是影響疾病轉歸的重要因素之一，維持良好的心理狀態(tài)對疾病的恢復和生活質量的提高具有重要意義。Andreae等[30]應用干預映射為糖尿病和慢性疼痛患者開發(fā)了由同伴提供的基于認知行為療法的干預措施，結果發(fā)現，該干預措施可有效改善患者的抑郁癥狀，減輕心理壓力，對促進患者康復具有重要意義。為改善前列腺癌和結直腸癌患者的負面情緒，Golsteijn等[22]利用干預映射開發(fā)了一個可在線提供體育鍛煉指導計劃的網站，即OncoActive，研究結果發(fā)現，患者在干預6個月后疲勞感、抑郁、焦慮等不良情緒得到了明顯的改善。Hadjiconstantinou等[31]以干預映射為指導框架，為2型糖尿病患者開發(fā)了一個數字化自我管理程序，研究結果發(fā)現，運用該程序能有效地改善糖尿病患者的情緒障礙和痛苦癥狀。

4 展望

干預映射在開展慢性病干預研究中有重要的應用價值，可為干預措施的開發(fā)提供系統(tǒng)、科學、嚴謹的指導框架，對改善慢性病患者的身心狀況具有促進作用。目前干預映射在國外的應用發(fā)展相對成熟，但在實施過程中仍存在一定的不足：(1)干預映射因其復雜繁瑣的應用過程，存在耗時長、耗費多等問題，部分欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保健和經濟狀況會限制其發(fā)展，因此如何優(yōu)化、精簡流程，提高效率有待探究。(2)目前干預措施的制定大多仍以研究者為主導，患者參與度較低，再加之慢性病患者以中老年人居多，其接受和使用能力有限，不利于干預措施的實施和推廣。因此如何讓患者切實參與到決策仍需進一步研究探索。(3)部分研究選取的樣本量較少，僅采用自身前后對照方式進行短期干預研究，雖已驗證其短期效果，但長期應用效果有待進一步隨訪和驗證。(4)干預內容缺乏個性化，大多是疾病知識、用藥指導等，缺乏針對慢性病不同時期的個性化指導?？傊?，干預映射在我國慢性病患者護理中的應用尚處于起步階段，研究大多集中于干預措施的開發(fā)設計，其實際干預效果有待考證。護士作為干預措施的主要制定者和實施者，應結合我國國情和慢性病患者的特點，運用干預映射制定具有科學性、可行性和持續(xù)性的干預措施，并應用隨機對照方式對多中心大樣本的患者進行干預，驗證其效果，以期提高慢性病患者的生活質量。