周毅，武雷，樊靜，茍凱麗，張自峰，李曼紅，王雨生

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科 全軍眼科研究所，陜西 西安 710032)

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是一種發(fā)生于早產兒和低出生體重兒的視網膜血管性疾病，是世界首位的兒童致盲性眼病[1]。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)對眼底病的治療和研究可提供有意義的客觀依據，目前已成為眼底病診斷的重要方法之一[2]。近年來，帶有FFA檢查模塊的廣角數碼兒童視網膜成像系統(tǒng)(RetCam)的推廣應用使全身麻醉下嬰幼兒FFA檢查成為可能。通過FFA動態(tài)觀察眼底血管的病理和生理狀態(tài)，可加深對ROP的認識，有利于明確診斷，指導治療，進而改善預后[3]。極低出生體重兒是指出生孕周<37周，且出生體重<1500 g的的早產兒，是嚴重ROP發(fā)生的高危人群[4]。其各器官發(fā)育不完全，全身情況差，合并癥多，手術風險大[5]，對眼科護士的圍術期護理要求較高。規(guī)范化的護理操作是確保手術安全、檢查順利和提高患者滿意度的關鍵之一。而眼科護士日常護理人群中極低出生體重新生兒少見，這為護理操作帶來了一定挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了57例于全身麻醉下行FFA檢查的極低出生體重急性期ROP患兒的臨床資料，總結了圍術期的護理要點，以期為類似病例的規(guī)范化護理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2018年5月至2020年5月在西京醫(yī)院眼科就診并行全身麻醉下FFA檢查的極低出生體重兒急性期ROP共57例，其中男35例，女22例。出生孕周平均(29.21±1.58)周，出生體重(1214.42±180.89)g。FFA時矯正胎齡平均(41.28±2.76)周，周齡平均(11.97±2.88)周。本研究由空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院倫理委員會批準(KY20202099-C-1)并遵守赫爾辛基宣言。

1.2 FFA方法 FFA檢查通過RetCam3系統(tǒng)完成。術前均充分散瞳，全身麻醉后進行靜脈過敏試驗，過敏試驗陰性方可行FFA檢查。造影前先行眼底照相，然后再切換成造影模式行FFA檢查。采用0.1 ml/kg體重劑量的20%熒光素鈉注射液(廣州明興制藥廠)靜脈注射，然后使用1～2 ml生理鹽水沖管。連續(xù)觀察5～10 min。檢查前后用75%乙醇溶液擦拭鏡頭，并用蒸餾水沖洗。

1.3 手術及轉歸 通過FFA確定病變范圍及周邊無血管區(qū)，對51例診斷為1型ROP的患兒行雙眼視網膜無血管區(qū)激光光凝，余6例未行治療，觀察隨診。光凝范圍包括病變區(qū)及周邊交界處正常視網膜。本組57例患兒均順利完成手術，定期復診，病變明顯退行。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 周密的術前準備 責任護士在患兒入院后，詳細詢問并登記患兒出生后喂養(yǎng)狀況、體重增長等發(fā)育情況和過敏史、家族史等相關病史，由麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師全面評估患兒全身情況。術前6 h禁食水。術前1～2 h散瞳至瞳孔直徑6 mm以上，并密切觀察患兒全身情況。進入手術室前檢查患兒衣物薄厚適宜、尿不濕松緊和瞳孔大小。手術間溫度控制在28℃以上，恒溫毯提前調節(jié)為38℃。術前詳細交接患兒和周密的術前準備，有助于手術室護士及麻醉醫(yī)師掌握患兒病情。根據患兒體重通過輸液泵個性化控液體入量和泵入速度，也有效預防了心衰等意外的發(fā)生。

2.1.2 細致的心理護理 多數患兒家屬對手術風險、術后不良反應和視力預后等均懷有擔憂。此外，家屬缺乏醫(yī)學知識，尤其患兒早產、出生周齡低等特點，容易使家屬產生焦慮、恐懼的心理。因此在術前我們詳細地向患兒家屬進行宣教，并通過定期講座培訓、考核等形式提高護理人員的應對及處置技巧。主要內容包括ROP相關知識，包括發(fā)生機制、進展風險及可能預后；FFA對于病情判斷及輔助治療的必要性和重要性；手術目的和流程；麻醉意外和造影劑過敏等不良反應。

2.2 術中護理 術中協助麻醉師采用七氟醚喉罩植入麻醉，固定患兒為仰臥位。術中護理的關鍵在于嚴格的靜脈過敏試驗、體溫維持及預防感染。

2.2.1 靜脈過敏試驗 抽取20%熒光素鈉溶液0.1 ml和0.9%氯化鈉注射液5 ml，即熒光素鈉皮試液濃度為0.04 g/ml；取0.1 ml(0.004 g熒光素鈉)皮試液靜脈注射后生理鹽水沖管，5 min后觀察患兒全身，尤其是顏面部和頸部皮膚，如無明顯新發(fā)紅色斑丘疹等異常則為過敏試驗陰性。而后在確保靜脈通道通暢的情況下快速注入0.1 ml/kg體重的20%熒光素鈉溶液。本組1例患兒術中軀干部出現輕度的斑片樣紅色皮疹，可能和藥物的純度、過敏反應和類過敏反應等因素有關[6-7]。給予氫化可的松注射液靜脈注射后，20 min皮疹開始消退，至40 min皮疹完全消失。

2.2.2 維持體溫 極低出生體重兒低體溫發(fā)生率較高，且術中低體溫是嬰幼兒全身麻醉中常見并發(fā)癥之一[8-9]。本組患兒具有出生體重低、出生孕周小的特點，其體溫維持系統(tǒng)相對發(fā)育不全，因此需格外關注體溫變化。這要求巡回護士術中定時觸摸患兒四肢，并通過體溫計進行檢查。對出生后發(fā)育差或既往全身多系統(tǒng)疾病史的患兒通常在其腋下放置熱水袋。此外，合理控制手術室溫度、恒溫毯對患兒四肢軀干部的覆蓋和頭部戴帽子以防止熱量流失等措施有效避免了本組患兒發(fā)生術中低體溫。

2.2.3 預防感染 研究發(fā)現極低出生體重兒更易發(fā)生感染，包括角結膜感染以及吸入性肺炎等[10]。由于嬰幼兒FFA檢查中鏡頭需接觸角膜持續(xù)5 min以上，不同程度的摩擦可能會提高眼表感染的風險，此外由于患兒呼吸道短，呼吸功能較弱，需要通過合適的頭位擺放及密切觀察防止麻醉期間誤吸的發(fā)生。因此在FFA前后對鏡頭嚴格消毒，手術中嚴格無菌操作及預防性使用抗生素滴眼液，有效防止了本組患兒發(fā)生醫(yī)源性眼表感染。

2.2.4 避免造影劑殘留 ROP患兒造影劑用量小，造影劑易在導管內停留。本組1例患兒因沖管不足，部分藥物殘留管道導致顯影不清晰。此后我們采用2 ml注射器、每次沖管量約1～2 ml進行沖管，避免了此類事件的發(fā)生。

2.3 術后護理 術后雙眼涂加替沙星眼用凝膠并紗布包眼。

2.3.1 配合麻醉師監(jiān)控復蘇 協助麻醉醫(yī)生拔管，拔管期間須嚴密觀察生命體征，拔管后繼續(xù)觀察2 h。待患兒生命體征平穩(wěn)、可正常啼哭后送入病房，與病房護士、主管醫(yī)師詳細交接后方可離開。返回病房繼續(xù)心電監(jiān)護觀察1 h，可以給患兒少量喂水，如無嗆咳、青紫，30 min后可以喂食平時1/2奶量，拍背，觀察1 h平穩(wěn)后可正常喂養(yǎng)。對于在復蘇期間可能出現的心率下降或呼吸暫停等嚴重不良反應，需要護士做好搶救預案，面對意外情況能夠積極協助處置。本組2例患兒術后拔除喉罩時患兒心率突然下降至60次/min以下，口唇紫紺嚴重，立即給予氣管插管、胸外心臟按壓等措施和腎上腺素、地塞米松等藥物搶救后患兒各項生命體征平穩(wěn)，安返病房。因此，術后與麻醉師配合監(jiān)控復蘇尤為重要。本組2例患兒FFA術后復蘇時出現心率驟降和呼吸暫停，可能與其全身情況較差、出生周齡短及麻醉藥物殘留有關。

2.3.2 做好健康教育 術后患兒出現皮膚、鞏膜和排泄物輕度黃染由熒光素鈉所致，是常見現象，向家屬解釋其發(fā)生、消退過程，囑家屬多給患兒喂養(yǎng)溫水，增加尿量可加速熒光素鈉排出，1 d后黃染可自行消退，以減輕家屬焦慮，提高其對護理的滿意度。患兒由于角膜長時間暴露、哭鬧等因素易發(fā)生眼表感染和角膜上皮剝脫。術后病房護士詳細向家屬說明抗感染用藥的必要性和重要性，并督促其用藥，有效避免了本組患兒發(fā)生眼部感染。ROP是終身性疾病，在出院時協助醫(yī)生建立隨訪表，向患兒家屬強調隨診的重要性并安排復診的時間以確保其按期復診。

利益聲明：本文所有作者均不存在利益沖突。