李學(xué)建，張城碩，李曉航，柏 涵，張佳林

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科,遼寧 沈陽(yáng) 110001)

肝膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是指起源于肝內(nèi)二級(jí)膽管及其以上分支末梢膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，屬于原發(fā)性肝癌，其在原發(fā)性肝癌中的發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占10%～15%[1]，且近年來(lái)呈上升的趨勢(shì)[2]。ICC按生長(zhǎng)方式可分為腫塊型、管周浸潤(rùn)型以及管內(nèi)生長(zhǎng)型[2]。ICC發(fā)病比較隱匿，大多無(wú)明顯癥狀，且目前缺乏特異性較高的早期臨床診斷標(biāo)志物，因此很多患者發(fā)現(xiàn)該病時(shí)已處于晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì),可行手術(shù)切除的患者不足40%[3]。目前根治性肝切除術(shù)是ICC的首選治療方法，且近年來(lái)隨著診療技術(shù)的發(fā)展，ICC根治性切除率也不斷提高[4]。但是由于腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，患者的遠(yuǎn)期生存率仍不高。有文獻(xiàn)報(bào)道ICC根治術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為53%～79%，這是導(dǎo)致大多數(shù)患者死亡的原因[5]，術(shù)后5年生存率僅為30%～40%[6-8]。目前關(guān)于分析ICC術(shù)后患者預(yù)后影響因素的研究較多，但不同中心的結(jié)果不盡相同，因此，探索影響ICC術(shù)后患者預(yù)后的因素具有重要意義。本研究對(duì)我院2010年12月至2020年4月收治的112例行根治性肝切除術(shù)的ICC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響患者預(yù)后的因素，并根據(jù)研究結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，預(yù)測(cè)患者的生存期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入行根治性肝切除術(shù)的ICC患者112例，其中男60例，女52例；年齡32～80歲，中位年齡60歲，平均(58.9±8.6)歲；其中60歲及以上56例，60歲以下56例。腫瘤大體分型：腫塊型102例，管周浸潤(rùn)型6例，管內(nèi)生長(zhǎng)型4例。臨床表現(xiàn):腹痛39例,腹部悶脹不適23例，黃疸19例，發(fā)熱10例,既往合并膽管結(jié)石14例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)7例。影像學(xué)表現(xiàn)：55例患者平掃CT表現(xiàn)為圓形或類圓形不均勻低或稍低密度影，部分邊緣不清晰，且合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；在增強(qiáng)掃描早期腫塊周邊出現(xiàn)輕度至中度強(qiáng)化，中央多數(shù)無(wú)強(qiáng)化或表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，隨著時(shí)間的延遲，門脈期及延遲期中央強(qiáng)化逐漸明顯；57例患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像外周高信號(hào)，中間低信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期可見(jiàn)周邊不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期可見(jiàn)向心性、漸進(jìn)性強(qiáng)化。16例患者行MRCP檢查顯示肝內(nèi)膽管呈不同程度擴(kuò)張及不規(guī)則充盈缺損。本組病例共63例合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理學(xué)診斷為ICC；②行根治性切除治療；③術(shù)前未進(jìn)行放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合型肝癌；②合并其他惡性腫瘤；③臨床病理學(xué)資料不完整；④圍術(shù)期死亡。

1.2 資料收集

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)，肝炎病毒標(biāo)志物、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)等肝功能指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)等凝血指標(biāo)以及癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物。收集可能影響患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽管擴(kuò)張、膽管結(jié)石、肝硬化、肝門阻斷、腫瘤大小、術(shù)中輸血、血管侵犯(腫瘤有無(wú)二級(jí)及以上血管侵犯)、局部侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤分化程度及腫瘤TNM分期等。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5]確定血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、ALT、AST、白蛋白、TBIL、DBIL、ALP、GGT、PT、INR、CEA、AFP、CA19-9等連續(xù)性變量的cut-off值，根據(jù)cut-off值將變量分為2組，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 隨訪

患者通過(guò)門診隨訪、電話隨訪或戶籍隨訪，末次隨訪時(shí)間為2020年8月。手術(shù)至死亡或末次隨訪時(shí)間為生存期，以月計(jì)算，因其他疾病死亡視為失訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年、3年、5年累積生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素生存分析中，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用Log-Rank法比較各組間的生存率。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，根據(jù)分析結(jié)果篩選影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)多因素分析結(jié)果，使用R 3.5.2軟件中rms包制作列線圖模型，采用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算C-index，C-index越接近于1表示模型可信度越高。

2 結(jié)果

2.1 總生存期

本組112例患者中，無(wú)失訪病例，生存期為3～102個(gè)月，中位生存期為27個(gè)月(95%CI：16.958～37.042)，患者術(shù)后1年、3年及5年的累積生存率分別為72.8%、40.7%、34.0%。Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 ICC患者術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線

2.2 影響ICC患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，CEA、CA19-9、ALP、HbsAg、膽管擴(kuò)張、血管侵犯、局部侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除范圍、腫瘤分化程度以及腫瘤TNM分期對(duì)患者預(yù)后不良有影響(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.3 影響ICC患者預(yù)后的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中可能影響預(yù)后的因素代入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，HbsAg陰性、血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤中低分化以及腫瘤TNM分期為ⅢA/ⅢB期是影響ICC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。生存曲線見(jiàn)圖2。

圖2 生存曲線

表2 COX多因素回歸模型分析結(jié)果

2.4 列線圖的構(gòu)建及驗(yàn)證

根據(jù)多因素COX回歸分析結(jié)果，以HbsAg、血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度及腫瘤TNM分期5個(gè)因素構(gòu)建列線圖(圖3)。根據(jù)每個(gè)變量向上投射得出相應(yīng)分值，四項(xiàng)相加即為總分值，將總分值在總分標(biāo)尺上向下投射即得到ICC患者術(shù)后1年、3年及5年生存率。采用Bootstrap法對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，累計(jì)自抽樣1 000次。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示C-index為0.782，表明列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確性；制作列線圖模型的校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)的生存率與實(shí)際生存率之間具有良好的一致性(圖4)。

圖3 ICC患者術(shù)后1年、3年及5年生存率的列線圖預(yù)測(cè)模型

圖4 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

目前ICC的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,已知的致病因素有原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝吸蟲(chóng)病等[9-10]。有研究報(bào)道糖尿病與肥胖也是ICC發(fā)病的危險(xiǎn)因素[11]。雖然近年來(lái)ICC的術(shù)前診斷率不斷提高，但由于癌細(xì)胞具有局部散播和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特性，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍較高，且目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的放化療方案，肝移植的價(jià)值亦未明確，故ICC患者的預(yù)后不及肝細(xì)胞癌患者。

有研究表明乙肝病毒感染是ICC的一個(gè)致病因素[12]，但其具體機(jī)制尚不明確。本研究結(jié)果顯示HbsAg陰性是影響ICC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HbsAg陽(yáng)性患者的平均生存期為72.0個(gè)月，而HbsAg陰性患者的平均生存期僅為37.8個(gè)月，HbsAg陽(yáng)性的患者預(yù)后明顯更好。有學(xué)者對(duì)乙肝相關(guān)性ICC患者的預(yù)后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明在臨床病理特征上，乙肝相關(guān)性ICC患者常表現(xiàn)為單發(fā)腫瘤，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍神經(jīng)浸潤(rùn)；而對(duì)于患者預(yù)后，乙肝相關(guān)性ICC患者的總生存期和中位生存期顯著延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率顯著降低[13]。由此推測(cè)，乙肝相關(guān)性ICC患者有較好的預(yù)后可能與乙肝相關(guān)性ICC低侵襲性的生物學(xué)特性有關(guān)。另外，慢性乙肝患者會(huì)定期化驗(yàn)AFP，行B超檢查，以監(jiān)測(cè)早期肝細(xì)胞癌，這可能在相對(duì)較早的階段偶然發(fā)現(xiàn)ICC。因此，相較于HBV陰性的ICC患者，HBV陽(yáng)性的ICC患者接受根治性肝切除術(shù)的概率明顯較高，因而術(shù)后生存期明顯較長(zhǎng)[14]。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤有二級(jí)及以上血管侵犯是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；無(wú)血管侵犯的患者平均生存期為48.3個(gè)月，而有血管侵犯的患者平均生存期為10.9個(gè)月，二者之間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，ICC早期即可沿膽管周圍血管、淋巴管、神經(jīng)周圍間隙及疏松纖維結(jié)締組織等發(fā)生多途徑浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移[15]。與無(wú)血管侵犯的患者相比，有血管侵犯的患者腫瘤組織分化程度更低，且更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)瘤生存期更短，出現(xiàn)腫瘤早期復(fù)發(fā)的可能性較大，但兩者總生存期無(wú)明顯差異；而有大血管侵犯的患者無(wú)瘤生存期與總生存期均顯著低于無(wú)大血管侵犯的患者[16]。

本研究結(jié)果顯示，有衛(wèi)星結(jié)節(jié)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；有衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者平均生存期為17.1個(gè)月，無(wú)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者平均生存期為48.3個(gè)月，后者明顯優(yōu)于前者。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及腫瘤低分化的概率均高于單發(fā)腫瘤的患者，腫瘤周圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)可能是腫瘤血管滲透的結(jié)果，并且是高度侵襲性ICC的一種形式[17]。Nuzzo等[18]根據(jù)腫瘤數(shù)目將ICC分為單個(gè)腫瘤、2個(gè)腫瘤、3個(gè)腫瘤、4個(gè)腫瘤及大于4個(gè)腫瘤，結(jié)果顯示大于4個(gè)腫瘤的患者總生存率和無(wú)瘤生存率均明顯低于其他類型患者，且大于4個(gè)腫瘤是患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

有研究顯示，腫瘤細(xì)胞分化程度越低，其惡性程度越高，膽道惡性腫瘤發(fā)生血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率越高，更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤高分化的患者平均生存期為60.0個(gè)月,明顯高于腫瘤中低分化患者的平均生存期37.7個(gè)月；多因素分析結(jié)果顯示腫瘤中低分化是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果類似。

根據(jù)腫瘤的大小與數(shù)量、血管侵犯、局部侵犯以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期[20]，可作為判斷ICC病情進(jìn)展的綜合指標(biāo)。腫瘤TNM分期早提示腫瘤局限在局部,分期晚提示腫瘤惡性程度較高，可能已發(fā)生局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤局限在局部更容易進(jìn)行根治性手術(shù)切除;如果腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,則難以通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行徹底根治。本研究對(duì)腫瘤進(jìn)行分期并進(jìn)行生存分析研究，結(jié)果顯示腫瘤TNM分期為ⅢA/ⅢB期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤TNM分期為Ⅰ/Ⅱ期的患者平均生存期為61.0個(gè)月,腫瘤TNM分期為ⅢA/ⅢB期的患者平均生存期為21.4個(gè)月，二者之間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)，腫瘤TNM分期越晚其預(yù)后越差，所以對(duì)本病的早期診斷和治療仍是關(guān)鍵。

近年來(lái)，列線圖的出現(xiàn)為臨床預(yù)測(cè)提供了一個(gè)新方法。列線圖主要由影響因素、對(duì)應(yīng)線段以及賦分線段構(gòu)成。列線圖模型呈現(xiàn)為可讀、可視的圖形，可以清晰、直觀地展現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)及其風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)程度，在臨床實(shí)踐過(guò)程中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)該模型具有良好的準(zhǔn)確性，該預(yù)測(cè)模型結(jié)果可對(duì)治療方法的選擇提供一定的參考。

綜上所述，根據(jù)對(duì)我院近十年來(lái)ICC患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，HbsAg陰性、血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤中低分化以及腫瘤TNM分期為ⅢA/ⅢB期是影響ICC手術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究的樣本量較小、存在選擇性偏倚等，可能還存在其他影響預(yù)后的臨床病理學(xué)因素。因此，有待開(kāi)展大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以明確影響患者根治性肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高生存率。