浦 毅，邵 云，繆偉鋒

(無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023)

垂體瘤是一種主要起源于垂體前葉、后葉或顱咽管上皮殘余細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分為泌乳素(prolactin，PRL)型、生長激素(growth hormone，GH)型及促甲狀腺素型，其中PRL型最為常見[1]。垂體瘤好發(fā)于青壯年群體，其發(fā)生率約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%[2]。目前外科手術(shù)是臨床治療垂體瘤的主要方法，其中神經(jīng)顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)是主流術(shù)式。盡管神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)已較為成熟，但近年來隨著臨床對微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識不斷深入，其已無法滿足當(dāng)前公眾對微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的需求；神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在近20年發(fā)展迅速，其創(chuàng)傷更小、術(shù)野更清晰，但可能會影響醫(yī)師的操作空間[3]?；诖贵w瘤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，當(dāng)前關(guān)于神經(jīng)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)誰更有優(yōu)勢仍存在爭議。另外，垂體瘤的發(fā)生發(fā)展除與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常有關(guān)外，還受細(xì)胞免疫機(jī)制調(diào)控影響，而手術(shù)操作均會不同程度影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)在垂體瘤的治療過程中對上述系統(tǒng)影響如何尚無定論[4-5]。故本研究選取我院收治的60例垂體瘤患者作為研究對象，旨在通過PRL水平、GH水平、T細(xì)胞亞群變化探討神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的效果，為臨床完善相關(guān)治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年12月我院收治的垂體瘤患者60例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組(32例)和對照組(28例)。觀察組中男18例，女14例；年齡25～47歲，平均(35.98±4.36)歲；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.81±1.06)kg/m2；病灶直徑15～30 mm，平均(22.18±2.71)mm；病程0.6～4.0年，平均(2.19±0.51)年；病灶部位：局限在鞍內(nèi)13例，向鞍上生長11例，破入蝶竇8例。對照組中男16例，女12例;年齡26～49歲，平均(36.37±4.22)歲；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.75±1.03)kg/m2；病灶直徑15～31 mm，平均(22.07±2.61)mm；病程0.5～4.0年，平均(2.16±0.48)年；病灶部位：局限在鞍內(nèi)11例，向鞍上生長9例，破入蝶竇8例。2組患者性別、年齡、BMI、病灶直徑、病程、病灶部位等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(20161226384)，患者對本研究知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT診斷符合垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；伴不同程度視野缺損、頭痛、視力減退、內(nèi)分泌紊亂等癥狀；符合手術(shù)指征；首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體瘤復(fù)發(fā)；有精神及認(rèn)知障礙；伴其他腦部器質(zhì)性疾??；存在活動性鼻腔炎、蝶竇炎；處于妊娠期及哺乳期。

1.2 方法

對照組采用神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰約25°，清除鼻毛，清潔鼻孔，用0.1%腎上腺素紗條填塞鼻腔，以促進(jìn)黏膜收縮，增寬手術(shù)通道；顯微鏡輔助下先在中鼻甲一側(cè)切開鼻中隔黏膜，咬斷鼻中隔，分離兩側(cè)鼻中隔黏膜至蝶竇壁，再以鼻窺器撐開增加術(shù)野，找到蝶竇入口，咬除蝶竇前壁，鑿開鞍底骨質(zhì)(1 cm×1 cm)；暴露鞍底硬膜，穿刺針穿刺清除動脈出血、動脈瘤、腦脊液滲出，電灼硬膜，用尖刀將硬膜呈十字切開；進(jìn)入鞍部后，顯微鏡輔助垂體瘤鉗、吸引器、刮匙分塊完全清除病灶組織。注意觀察鞍膈及蛛網(wǎng)膜下腔狀態(tài)、是否滲漏腦脊液；切除病灶后，使用明膠海綿壓迫止血；若出現(xiàn)腦脊液漏，則采用自體脂肪填塞，生物膠加固。最后復(fù)位鼻中隔黏膜、骨性鼻中隔，明膠海綿填塞瘤腔，碘仿紗條填塞鼻腔，于3～7 d后取出。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰約25°，清除鼻毛，清潔鼻孔，用0.1%腎上腺素紗條填塞鼻腔，按個體差異選擇經(jīng)右或經(jīng)左單側(cè)鼻孔入路。于中上鼻甲間蝶篩隱窩用0°內(nèi)鏡確認(rèn)蝶竇開口，用小尖刀切開蝶竇前下壁黏膜，翻向下鼻甲，顯露蝶竇下壁骨質(zhì)；在0°內(nèi)鏡輔助下，用微型磨鉆經(jīng)蝶竇開口磨開蝶竇前下壁骨質(zhì)，形成骨窗(1.5～2.0 cm)；磨除蝶竇分隔，完全顯露蝶竇，刮除黏膜，暴露鞍底，確認(rèn)中線，置入30°內(nèi)鏡觀察蝶竇壁，確認(rèn)蝶竇腔中骨性隆起；若鞍底較厚，則用高速磨鉆磨除，確保鞍底完全暴露，鞍底開放范圍1.0～1.5 cm；用7號穿刺針穿刺病灶，以排除動脈瘤的可能，確認(rèn)是否偏離中線，若未偏離中線，則用雙極電凝燒灼腦膜，再以小圓刀(15號)呈X形銳性切開鞍底；30°內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察病灶及垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器經(jīng)病灶周圍界限謹(jǐn)慎清除病灶；完成后，將30°內(nèi)鏡置入鞍內(nèi)，觀察雙側(cè)海綿竇、鞍上是否殘留病灶組織，若殘留則予以清除，若雙側(cè)海綿竇清晰，且鞍膈塌陷，則說明病灶已清除徹底；明膠海綿填塞鞍內(nèi)止血，若發(fā)生腦脊液漏，則用自體脂肪填塞，生物膠加固。復(fù)位鼻中隔黏膜，明膠海綿填塞瘤腔，不填塞鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)效果、手術(shù)情況、并發(fā)癥(腦脊液漏、一過性尿崩、感染、出血)發(fā)生情況、血清PRL及GH水平、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)變化情況。手術(shù)效果：顯效，術(shù)后6個月患者頭疼、視野缺損等癥狀完全消失，內(nèi)分泌功能顯著改善，CT示垂體體積正常；有效，術(shù)后6個月患者頭疼、視野缺損等癥狀顯著緩解，但未完全消失，CT示垂體體積較術(shù)前顯著縮小；無效，術(shù)后6個月患者頭疼、視野缺損等癥狀未顯著緩解?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月檢測血清PRL、GH水平及CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組手術(shù)總有效率(96.88%)與對照組(92.86%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2 手術(shù)情況

觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.3 血清PRL及GH水平

術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月2組血清PRL、GH水平逐漸降低，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組血清PRL及GH水平比較

2.4 T細(xì)胞亞群變化情況

術(shù)前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月均升高，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組T細(xì)胞亞群變化情況比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)與對照組(14.29%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，垂體瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[7-8]。垂體瘤常伴激素分泌異常等癥狀，治療方案主要包括藥物治療、放射治療及手術(shù)治療等，其中手術(shù)是首選治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此，如何能在最大限度切除病灶的同時減少對正常組織的損傷是臨床研究熱點(diǎn)之一。

神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)是臨床治療垂體瘤的常用手段，盡管具有良好效果，但也存在諸多弊端，如蝶鞍區(qū)光線不足術(shù)中需輔助照明光源，顯微鏡術(shù)野小影響手術(shù)操作等[9-10]。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年新興的一種微創(chuàng)器械，與神經(jīng)顯微鏡相比，其自帶照明，可增加術(shù)野及亮度，無觀察死角，可確保病灶切除效果[11]。馬冬冬等[12]的研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤能減少術(shù)中出血量，更利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究亦顯示，觀察組患者術(shù)中失血量更少，術(shù)后住院時間更短，與上述研究結(jié)果一致。但也有研究提出，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)雖然損傷小，但對醫(yī)師技術(shù)要求高，止血困難[13]。這可能是由于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)尚處于探索階段，相信隨著醫(yī)師技術(shù)的成熟，可進(jìn)一步優(yōu)化操作。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，53.13%的垂體瘤患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療6個月后頭疼、視野缺損等癥狀完全消失，垂體體積恢復(fù)正常，總有效率達(dá)96.88%。分析原因可能是神經(jīng)顯微鏡暴露解剖范圍為前方至直回，后方至基底動脈端，側(cè)方至頸內(nèi)動脈海綿竇段，對術(shù)野外部分需醫(yī)師憑借自身經(jīng)驗(yàn)操作，可能存在病灶清除不徹底等情況[14-15]；而神經(jīng)內(nèi)鏡可經(jīng)自然鼻道進(jìn)入蝶竇，避免了切開鼻腔黏膜，其創(chuàng)傷更小，不影響術(shù)后鼻部外觀，且全景化術(shù)野有助于切除鞍上及鞍內(nèi)病灶，其鏡頭靈活，照明效果好，與顯微鏡相比，術(shù)野更廣，更便于準(zhǔn)確切除病灶，還能辨別兩側(cè)視神經(jīng)管、動脈隆起、鞍底凹陷，切除碟鞍區(qū)海綿竇垂體瘤[16-17]。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤效果更確切。

免疫系統(tǒng)是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可直接影響免疫系統(tǒng)功能，而免疫系統(tǒng)亦可參與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定調(diào)節(jié)的過程，二者相互調(diào)控，共同構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[18-20]。T細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，具備免疫調(diào)節(jié)及細(xì)胞免疫等功能，正常情況下CD4+、CD8+互相作用維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，若CD4+/CD8+改變則可致免疫力降低，表現(xiàn)為外周血CD3+、CD4+含量減少等[21-22]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d 外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，但術(shù)后1個月、術(shù)后3個月又逐漸升高，且觀察組高于對照組，提示觀察組患者免疫功能恢復(fù)更顯著，分析認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉對機(jī)體而言屬應(yīng)激源，可使機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制，表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，與神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)能較大程度消除術(shù)中術(shù)野死角，內(nèi)鏡放大效果有助于完成更加精細(xì)的手術(shù)操作，能進(jìn)一步減少對機(jī)體正常組織的損傷，不僅可顯著減少不良刺激，維持機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性，還可降低腦脊液漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。因此，本研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)或可作為垂體瘤的首選術(shù)式。但神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野是二維影像，無法提供三維視覺深度，因此，醫(yī)師需進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練，必要時可輔助超聲多普勒確認(rèn)頸動脈血管走行，避免誤操作，以提高手術(shù)效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤效果確切，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，對機(jī)體免疫機(jī)能影響小，安全性高。