浦 毅，邵 云，繆偉鋒

(無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214023)

垂體瘤是一種主要起源于垂體前葉、后葉或顱咽管上皮殘余細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分為泌乳素(prolactin，PRL)型、生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)型及促甲狀腺素型，其中PRL型最為常見(jiàn)[1]。垂體瘤好發(fā)于青壯年群體，其發(fā)生率約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%[2]。目前外科手術(shù)是臨床治療垂體瘤的主要方法，其中神經(jīng)顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)是主流術(shù)式。盡管神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)已較為成熟，但近年來(lái)隨著臨床對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識(shí)不斷深入，其已無(wú)法滿足當(dāng)前公眾對(duì)微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的需求；神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在近20年發(fā)展迅速，其創(chuàng)傷更小、術(shù)野更清晰，但可能會(huì)影響醫(yī)師的操作空間[3]。基于垂體瘤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，當(dāng)前關(guān)于神經(jīng)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)誰(shuí)更有優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。另外，垂體瘤的發(fā)生發(fā)展除與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常有關(guān)外，還受細(xì)胞免疫機(jī)制調(diào)控影響，而手術(shù)操作均會(huì)不同程度影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)在垂體瘤的治療過(guò)程中對(duì)上述系統(tǒng)影響如何尚無(wú)定論[4-5]。故本研究選取我院收治的60例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，旨在通過(guò)PRL水平、GH水平、T細(xì)胞亞群變化探討神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的效果，為臨床完善相關(guān)治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年12月我院收治的垂體瘤患者60例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組(32例)和對(duì)照組(28例)。觀察組中男18例，女14例；年齡25～47歲，平均(35.98±4.36)歲；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.81±1.06)kg/m2；病灶直徑15～30 mm，平均(22.18±2.71)mm；病程0.6～4.0年，平均(2.19±0.51)年；病灶部位：局限在鞍內(nèi)13例，向鞍上生長(zhǎng)11例，破入蝶竇8例。對(duì)照組中男16例，女12例;年齡26～49歲，平均(36.37±4.22)歲；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.75±1.03)kg/m2；病灶直徑15～31 mm，平均(22.07±2.61)mm；病程0.5～4.0年，平均(2.16±0.48)年；病灶部位：局限在鞍內(nèi)11例，向鞍上生長(zhǎng)9例，破入蝶竇8例。2組患者性別、年齡、BMI、病灶直徑、病程、病灶部位等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(20161226384)，患者對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT診斷符合垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；伴不同程度視野缺損、頭痛、視力減退、內(nèi)分泌紊亂等癥狀；符合手術(shù)指征；首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體瘤復(fù)發(fā)；有精神及認(rèn)知障礙；伴其他腦部器質(zhì)性疾?。淮嬖诨顒?dòng)性鼻腔炎、蝶竇炎；處于妊娠期及哺乳期。

1.2 方法

對(duì)照組采用神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰約25°，清除鼻毛，清潔鼻孔，用0.1%腎上腺素紗條填塞鼻腔，以促進(jìn)黏膜收縮，增寬手術(shù)通道；顯微鏡輔助下先在中鼻甲一側(cè)切開(kāi)鼻中隔黏膜，咬斷鼻中隔，分離兩側(cè)鼻中隔黏膜至蝶竇壁，再以鼻窺器撐開(kāi)增加術(shù)野，找到蝶竇入口，咬除蝶竇前壁，鑿開(kāi)鞍底骨質(zhì)(1 cm×1 cm)；暴露鞍底硬膜，穿刺針穿刺清除動(dòng)脈出血、動(dòng)脈瘤、腦脊液滲出，電灼硬膜，用尖刀將硬膜呈十字切開(kāi)；進(jìn)入鞍部后，顯微鏡輔助垂體瘤鉗、吸引器、刮匙分塊完全清除病灶組織。注意觀察鞍膈及蛛網(wǎng)膜下腔狀態(tài)、是否滲漏腦脊液；切除病灶后，使用明膠海綿壓迫止血；若出現(xiàn)腦脊液漏，則采用自體脂肪填塞，生物膠加固。最后復(fù)位鼻中隔黏膜、骨性鼻中隔，明膠海綿填塞瘤腔，碘仿紗條填塞鼻腔，于3～7 d后取出。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰約25°，清除鼻毛，清潔鼻孔，用0.1%腎上腺素紗條填塞鼻腔，按個(gè)體差異選擇經(jīng)右或經(jīng)左單側(cè)鼻孔入路。于中上鼻甲間蝶篩隱窩用0°內(nèi)鏡確認(rèn)蝶竇開(kāi)口，用小尖刀切開(kāi)蝶竇前下壁黏膜，翻向下鼻甲，顯露蝶竇下壁骨質(zhì)；在0°內(nèi)鏡輔助下，用微型磨鉆經(jīng)蝶竇開(kāi)口磨開(kāi)蝶竇前下壁骨質(zhì)，形成骨窗(1.5～2.0 cm)；磨除蝶竇分隔，完全顯露蝶竇，刮除黏膜，暴露鞍底，確認(rèn)中線，置入30°內(nèi)鏡觀察蝶竇壁，確認(rèn)蝶竇腔中骨性隆起；若鞍底較厚，則用高速磨鉆磨除，確保鞍底完全暴露，鞍底開(kāi)放范圍1.0～1.5 cm；用7號(hào)穿刺針穿刺病灶，以排除動(dòng)脈瘤的可能，確認(rèn)是否偏離中線，若未偏離中線，則用雙極電凝燒灼腦膜，再以小圓刀(15號(hào))呈X形銳性切開(kāi)鞍底；30°內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察病灶及垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器經(jīng)病灶周圍界限謹(jǐn)慎清除病灶；完成后，將30°內(nèi)鏡置入鞍內(nèi)，觀察雙側(cè)海綿竇、鞍上是否殘留病灶組織，若殘留則予以清除，若雙側(cè)海綿竇清晰，且鞍膈塌陷，則說(shuō)明病灶已清除徹底；明膠海綿填塞鞍內(nèi)止血，若發(fā)生腦脊液漏，則用自體脂肪填塞，生物膠加固。復(fù)位鼻中隔黏膜，明膠海綿填塞瘤腔，不填塞鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)效果、手術(shù)情況、并發(fā)癥(腦脊液漏、一過(guò)性尿崩、感染、出血)發(fā)生情況、血清PRL及GH水平、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)變化情況。手術(shù)效果：顯效，術(shù)后6個(gè)月患者頭疼、視野缺損等癥狀完全消失，內(nèi)分泌功能顯著改善，CT示垂體體積正常；有效，術(shù)后6個(gè)月患者頭疼、視野缺損等癥狀顯著緩解，但未完全消失，CT示垂體體積較術(shù)前顯著縮??；無(wú)效，術(shù)后6個(gè)月患者頭疼、視野缺損等癥狀未顯著緩解?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)血清PRL、GH水平及CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組手術(shù)總有效率(96.88%)與對(duì)照組(92.86%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2 手術(shù)情況

觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.3 血清PRL及GH水平

術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月2組血清PRL、GH水平逐漸降低，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組血清PRL及GH水平比較

2.4 T細(xì)胞亞群變化情況

術(shù)前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月均升高，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組T細(xì)胞亞群變化情況比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)與對(duì)照組(14.29%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，垂體瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[7-8]。垂體瘤常伴激素分泌異常等癥狀，治療方案主要包括藥物治療、放射治療及手術(shù)治療等，其中手術(shù)是首選治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此，如何能在最大限度切除病灶的同時(shí)減少對(duì)正常組織的損傷是臨床研究熱點(diǎn)之一。

神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)是臨床治療垂體瘤的常用手段，盡管具有良好效果，但也存在諸多弊端，如蝶鞍區(qū)光線不足術(shù)中需輔助照明光源，顯微鏡術(shù)野小影響手術(shù)操作等[9-10]。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年新興的一種微創(chuàng)器械，與神經(jīng)顯微鏡相比，其自帶照明，可增加術(shù)野及亮度，無(wú)觀察死角，可確保病灶切除效果[11]。馬冬冬等[12]的研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤能減少術(shù)中出血量，更利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究亦顯示，觀察組患者術(shù)中失血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，與上述研究結(jié)果一致。但也有研究提出，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)雖然損傷小，但對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高，止血困難[13]。這可能是由于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)尚處于探索階段，相信隨著醫(yī)師技術(shù)的成熟，可進(jìn)一步優(yōu)化操作。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，53.13%的垂體瘤患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療6個(gè)月后頭疼、視野缺損等癥狀完全消失，垂體體積恢復(fù)正常，總有效率達(dá)96.88%。分析原因可能是神經(jīng)顯微鏡暴露解剖范圍為前方至直回，后方至基底動(dòng)脈端，側(cè)方至頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，對(duì)術(shù)野外部分需醫(yī)師憑借自身經(jīng)驗(yàn)操作，可能存在病灶清除不徹底等情況[14-15]；而神經(jīng)內(nèi)鏡可經(jīng)自然鼻道進(jìn)入蝶竇，避免了切開(kāi)鼻腔黏膜，其創(chuàng)傷更小，不影響術(shù)后鼻部外觀，且全景化術(shù)野有助于切除鞍上及鞍內(nèi)病灶，其鏡頭靈活，照明效果好，與顯微鏡相比，術(shù)野更廣，更便于準(zhǔn)確切除病灶，還能辨別兩側(cè)視神經(jīng)管、動(dòng)脈隆起、鞍底凹陷，切除碟鞍區(qū)海綿竇垂體瘤[16-17]。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤效果更確切。

免疫系統(tǒng)是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可直接影響免疫系統(tǒng)功能，而免疫系統(tǒng)亦可參與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定調(diào)節(jié)的過(guò)程，二者相互調(diào)控，共同構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[18-20]。T細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，具備免疫調(diào)節(jié)及細(xì)胞免疫等功能，正常情況下CD4+、CD8+互相作用維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，若CD4+/CD8+改變則可致免疫力降低，表現(xiàn)為外周血CD3+、CD4+含量減少等[21-22]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d 外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，但術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月又逐漸升高，且觀察組高于對(duì)照組，提示觀察組患者免疫功能恢復(fù)更顯著，分析認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉對(duì)機(jī)體而言屬應(yīng)激源，可使機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制，表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，與神經(jīng)顯微鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)能較大程度消除術(shù)中術(shù)野死角，內(nèi)鏡放大效果有助于完成更加精細(xì)的手術(shù)操作，能進(jìn)一步減少對(duì)機(jī)體正常組織的損傷，不僅可顯著減少不良刺激，維持機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性，還可降低腦脊液漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。因此，本研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)或可作為垂體瘤的首選術(shù)式。但神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野是二維影像，無(wú)法提供三維視覺(jué)深度，因此，醫(yī)師需進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練，必要時(shí)可輔助超聲多普勒確認(rèn)頸動(dòng)脈血管走行，避免誤操作，以提高手術(shù)效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤效果確切，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)機(jī)體免疫機(jī)能影響小，安全性高。