賴 靜，余 昕，郭姍姍，柏 銀，盧美玲，王雪蔓

(重慶牙科醫(yī)院口腔內(nèi)科，重慶400010)

下頜第一恒磨牙為口腔內(nèi)最早萌出的恒磨牙，其牙髓疾病的發(fā)生率遠高于其他牙。術(shù)前了解根管解剖形態(tài)是根管治療成功的關(guān)鍵，而根管內(nèi)感染的牙髓組織及微生物清除不足是治療失敗的主要原因之一，可導致根管治療后患牙根尖周病變不能愈合或出現(xiàn)新的病變等[1]。因此，了解下頜第一恒磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的發(fā)生情況對根管治療至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外報道的MMC發(fā)現(xiàn)率為2.75%～37.5%[2-6]，種族、研究方法的不同導致結(jié)果差異較大。透明牙染色法是一種能夠在不破壞原有根管結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上較好展示根管解剖情況的方法。牙科手術(shù)顯微鏡和超聲技術(shù)在根管治療中的運用越來越普遍，尤其在探查疑難根管方面具有重要作用。本研究擬通過裸眼、牙科手術(shù)顯微鏡下、超聲聯(lián)合牙科手術(shù)顯微鏡下逐層遞進的方式研究MMC的發(fā)現(xiàn)率，并結(jié)合透明牙染色法來判斷各個階段探查MMC的成功率，以期為臨床探查MMC提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2021年4月我院患者拔除的下頜第一恒磨牙60顆，并根據(jù)患者年齡將離體牙分為21～40歲組、41～60歲組、60歲以上組。納入標準：根尖發(fā)育完整；牙冠基本完整；既往未行充填或牙髓治療。排除標準：有冠部修復史；嚴重牙體缺損；牙根折斷。本研究經(jīng)重慶牙科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(MR-50-21-012674)后進行操作。

1.2 體外層遞式根管探查

所有的離體牙均進行預處理：于3%雙氧水中浸泡24 h，再于5%次氯酸鈉中浸泡24 h；超聲去除牙結(jié)石，手工刮治器刮除牙根表面附著的軟組織，充分沖洗、干燥后，于4%甲醛中浸泡24 h，大量清水沖洗。所有離體牙以高速渦輪機在噴水冷卻下開髓，揭全髓室頂，并使用8#或10#K銼探查疏通主根管，包括遠中根管、近頰根管以及近舌根管。經(jīng)預處理后發(fā)現(xiàn)，3顆離體牙的根管內(nèi)存在明顯鈣化，無法疏通，予以排除。其余57顆離體牙的主根管疏通后再探查MMC，以能發(fā)現(xiàn)根管口并能用8#或10#K銼順利疏通至根尖確定為MMC，并經(jīng)根尖X射線片確認。

探查分為三個階段：第一階段，僅通過肉眼觀察，將預處理后的57顆離體牙使用8#或10#K銼探查，確定MMC數(shù)量；第二階段，將第一階段中結(jié)果呈陰性的離體牙在顯微鏡下使用8#或10#K銼以及DG16等器械探查MMC，并確定累計數(shù)量；第三階段，將第二階段中結(jié)果呈陰性的離體牙在顯微鏡下使用超聲工作尖(ETBD)去除近頰與近舌根管口間的牙本質(zhì)，去除深度小于2 mm，再采用8#或10#K銼以及DG16等器械探查MMC，并確定累計數(shù)量。

1.3 透明牙染色法

將經(jīng)過上述三個階段探查均未發(fā)現(xiàn)MMC的離體牙通過透明牙染色法再次確認是否存在MMC，并記錄其數(shù)量。將離體牙浸泡于印度墨汁中，負壓吸引1 h后，繼續(xù)浸泡24 h，將染色后的離體牙置于3%鹽酸中，20 ℃恒溫脫鈣8 d，每天換液，直至針尖能刺入牙體，然后再依次用75%、95%、100%酒精逐級脫水，于水楊酸甲酯中浸泡并保存。在體視顯微鏡下觀察MMC的發(fā)現(xiàn)情況。所有實驗均由三位主治醫(yī)師共同參與，標準一致性檢驗合格。

1.4 MMC在各個年齡段中的分布情況及根管形態(tài)分類

將所有離體牙按照年齡分組后，計算存在MMC的離體牙在各個年齡段的分布情況。參照Vertucci[7]分類法，以根管口及根尖孔的數(shù)目將MMC的根管形態(tài)分為三類[8]：Ⅷ型(3-3型)，有3個根管口和3個根尖孔；附加型(3-2型)，有3個根管口，在根尖區(qū)融合為2個根尖孔；附加型(3-1型)，有3個根管口，在根尖區(qū)融合為1個根尖孔，其中附加型(3-2型)和附加型(3-1型)統(tǒng)稱為融合型。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，利用χ2檢驗比較各個階段MMC發(fā)現(xiàn)率和探查成功率的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MMC發(fā)現(xiàn)率和體外探查MMC的成功率

各階段探查的MMC形態(tài)見圖1a～c，第一階段MMC發(fā)現(xiàn)率與第二階段比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第三階段與第一、二階段比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。層遞探查法探查下頜第一恒磨牙MMC的發(fā)現(xiàn)率為21.1%；經(jīng)透明牙染色法確認后，有1顆離體牙的MMC未被探查出(圖1d)，MMC的最終發(fā)現(xiàn)率為22.8%，與層遞探查法第三階段結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)透明牙染色法確認后，有13顆牙發(fā)現(xiàn)MMC，第三階段的成功率高于第一、二階段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與透明牙染色法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

a：第一階段；b：第二階段；c：第三階段;d：被遺漏的MMC透明牙染色

表1 下頜第一磨牙MMC的發(fā)現(xiàn)情況

2.2 各個年齡段MMC的占比

21～40歲組MMC發(fā)現(xiàn)率為33.3%(2/6)，41～60歲組MMC發(fā)現(xiàn)率為26.3%(5/19)，60歲以上組MMC發(fā)現(xiàn)率為18.8%(6/32)，隨著年齡的增長，其發(fā)現(xiàn)率呈逐漸降低的趨勢。

2.3 MMC的根管分型

經(jīng)體外探查出的12顆下頜第一恒磨牙的MMC分型為：Ⅷ型(3-3型)3顆(25.0%)，附加型(3-2型)7顆(58.3%)，附加型(3-1型)2顆(16.7%)。其中附加型(3-2型)中有5顆下頜第一恒磨牙的MMC融入近舌根管，2顆融入近頰根管。12顆下頜第一恒磨牙MMC中，有75.0%的MMC為融合型(3-2型和3-1型)，均與近中兩主根管有較緊密的聯(lián)系，僅有25.0%為獨立的根管。經(jīng)透明牙染色法確認后僅有1顆離體牙中含有MMC，于近舌根中1/3處發(fā)出并最終融入近舌根管。

3 討論

下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)復雜主要是由于近中根管峽區(qū)[9]和MMC[6]的存在，隨著臨床對MMC的重視和探查方式的增多，其發(fā)現(xiàn)率有升高的趨勢。近年來，國內(nèi)MMC的發(fā)現(xiàn)率從曾經(jīng)的5%左右[10]逐步提升到24%[4]，甚至有研究顯示其發(fā)現(xiàn)率可達30%[11]；國外MMC的發(fā)現(xiàn)率可達37.5%[6]。但迄今為止，MMC的發(fā)現(xiàn)率仍不明確，各種研究方法得到的MMC發(fā)現(xiàn)率差異較大。本研究采用層遞探查法探查離體下頜第一恒磨牙MMC的發(fā)現(xiàn)率，以期為臨床探查MMC提供參考。

透明牙染色法能較好顯示根管系統(tǒng)的原始形態(tài)，特別是額外根管、側(cè)枝根管以及根尖分歧等細微結(jié)構(gòu)，有研究者將其作為研究根管系統(tǒng)的“金標準”[12]。張治勇等[12]通過對比牙科數(shù)字成像系統(tǒng)、顯微CT和透明牙染色法在磨牙根管形態(tài)的顯示效果，結(jié)果顯示，在根管中上2/3的顯示效果中透明牙染色法和顯微CT無明顯差別，且皆優(yōu)于牙科數(shù)字成像系統(tǒng)，透明牙染色法對根尖1/3區(qū)根管形態(tài)的顯示效果優(yōu)于顯微CT和牙科數(shù)字成像系統(tǒng)。因此，本研究將透明牙染色法作為評價各個階段探查MMC成功的標準。

在本研究中，體外層遞探查三個階段MMC的發(fā)現(xiàn)率分別為5.3%、8.8%、21.1%，其中，第一階段和第二階段比較無統(tǒng)計學差異，第三階段MMC的發(fā)現(xiàn)率高于第一、二階段?？赡苁请x體牙的操作排除了臨床患者張口限制的因素后，視野相對開闊，使得肉眼和顯微鏡的差距縮??；第三階段采用顯微鏡輔助超聲預備，顯微技術(shù)通過放大細節(jié)，更有利于判斷根管口、髓室以及鈣化物等結(jié)構(gòu)的細微區(qū)別[13]，而超聲技術(shù)可通過震蕩清除髓室及根管口的鈣化阻塞物[14]，因而該階段MMC發(fā)現(xiàn)率較第一、二階段高，提示超聲清除近頰與近舌根管之間的部分牙本質(zhì)能明顯提高MMC的發(fā)現(xiàn)率，這與以往研究的結(jié)果一致[6,15-16]。本研究納入的離體牙多為老年群體因牙周炎而拔除的患牙，其髓腔內(nèi)普遍存在繼發(fā)性牙本質(zhì)，超聲工作尖能夠安全有效地去除繼發(fā)性牙本質(zhì)，從而暴露根管口的位置，因此超聲在MMC的探查中優(yōu)勢明顯。但是在運用超聲去除牙本質(zhì)的過程中要控制好深度與方向。Azim等[6]研究發(fā)現(xiàn)，運用超聲去除在下頜恒磨牙近頰與近舌之間不超過2 mm的牙本質(zhì)相對安全，所有樣本均未出現(xiàn)穿孔。顯微超聲技術(shù)的結(jié)合能明顯提高MMC的檢出率，但在臨床操作過程中需注意把握方向和深度，必要時可考慮術(shù)中拍數(shù)字化牙片或錐形束CT指導。

有研究發(fā)現(xiàn)，MMC在年輕患者中發(fā)現(xiàn)率更高[6,17]，本研究因未收集到≤20歲年齡段的離體牙，所以無法確定該年齡段MMC的發(fā)現(xiàn)率；但本研究中MMC的發(fā)現(xiàn)率隨年齡的增長呈逐漸降低的趨勢，結(jié)果與上述研究結(jié)果基本吻合?？赡苁请S著年齡的增長，根管內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)增多，并逐漸沉積，從而遮擋MMC的根管口甚至整個根管，導致MMC的發(fā)現(xiàn)率降低。本研究體外探查離體牙MMC的發(fā)現(xiàn)率為21.1%，較一些體內(nèi)研究結(jié)果偏低[9,18]，可能是由于本研究樣本大部分來自老年人群，而在這個群體中發(fā)現(xiàn)率本身相對更低，從而導致總體的MMC發(fā)現(xiàn)率偏低。

本研究中，層遞探查法探查MMC的成功率為92.3%，能夠發(fā)現(xiàn)絕大部分的MMC，僅1顆未被探查出，該牙的根管分叉位置相對較低，僅有2個根尖孔，即使在體外研究中也容易被遺漏，臨床探查難度較大，只能在根管預備過程中通過強化化學預備來控制根管內(nèi)感染。因此，臨床醫(yī)生應充分認識MMC，運用現(xiàn)有的臨床技術(shù)和設(shè)備進行積極探查，以減少MMC的遺漏。

本研究MMC的根管分型主要為根尖區(qū)融合型(75%)，與其他研究結(jié)果基本一致[6,19]。有研究顯示，下頜第一恒磨牙近中根根管峽部的發(fā)生率高[20]；也有學者提出MMC也許并不是真正意義上的根管，在臨床上探查到的根管可能只是近頰與近舌根管間的峽部，隨著年齡的增長，峽部內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)逐漸增多，從而導致根管根尖區(qū)的融合逐漸增多[21-22]。提示臨床進行根管預備和充填時需注意MMC在根尖區(qū)與近頰和近舌根管的關(guān)系。

層遞探查法中顯微鏡和超聲聯(lián)合使用探查下頜第一恒磨牙MMC的發(fā)現(xiàn)率及成功率較高，超聲去除近頰與近舌根管口間的部分牙本質(zhì)(<2 mm)探查MMC安全有效；下頜第一恒磨牙MMC的根管形態(tài)復雜，特別是與近中兩主根管間的關(guān)系密切，有75%的MMC最終與近頰或近舌根管融合，而隨著年齡增長，MMC的發(fā)現(xiàn)率逐漸下降。