張 普，陳震霖，陳羽佩，張 碩

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是一種相對罕見的局限于乳腺小葉的無干酪樣壞死的良性、慢性、炎癥性乳腺疾病[1]。主要表現(xiàn)為突然增大的乳房腫塊，伴或不伴疼痛，無發(fā)熱，若遷延不愈可形成竇管和竇道，部分患者還會伴有結(jié)節(jié)性紅斑和多處關(guān)節(jié)痛等現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)主要包括氣血失和、肝郁氣滯、脾虛痰凝、其他因素等[2]；治療上以補(bǔ)血行氣、疏肝解郁、健脾化痰為法。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

1.1.1 氣血失和：《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳”，婦人以血為本，以氣為用。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈調(diào)節(jié)氣血，氣血的互根互用與盛滿保證了沖任二脈功能的正常發(fā)揮[3]?！秼D人良方·博濟(jì)方論》與《諸病源候論》中明確指出，婦人病大部分由勞傷氣血，沖任虛損所致[4]。乳汁乃氣血經(jīng)于沖任所化，女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用，皆易耗血。氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血行血，血能養(yǎng)氣載氣，氣血互根互用。氣虛無力推動血液運(yùn)行可導(dǎo)致血瘀，瘀血結(jié)于乳絡(luò)則形成乳房結(jié)塊，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿。氣滯不能行血，氣血相搏，瘀阻乳絡(luò)致乳汁的化生和輸布障礙，導(dǎo)致乳癰的形成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎-天癸-沖任-胞宮組成女子性生殖軸[5]，調(diào)控女性月經(jīng)、生殖、泌乳等功能，乳房功能的周期性變化受女性生殖軸的調(diào)控。腎精所化之天癸滋養(yǎng)沖任二脈，若腎精虧虛，天癸失充，沖任失調(diào)，乳房功能障礙病情加重。

1.1.2 肝郁氣滯:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到“足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行”。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若情志不暢，憂思郁結(jié)，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝主疏泄功能障礙，肝氣郁結(jié)，壅滯乳絡(luò)，形成乳房結(jié)塊；肝郁化熱，熱灼津液，煉液為痰，痰氣互結(jié)，阻于乳絡(luò)形成乳房結(jié)塊,且熱盛易化腐成膿；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而成痰，痰氣互結(jié)隨經(jīng)阻于乳絡(luò)導(dǎo)致乳房結(jié)塊的形成；肝郁日久，氣血運(yùn)行失常，進(jìn)而氣滯、血瘀、痰凝結(jié)聚成塊壅滯乳絡(luò)，導(dǎo)致乳房結(jié)塊的進(jìn)一步加重。

1.1.3 脾虛痰凝:《靈樞·經(jīng)脈》中提到“足陽明胃經(jīng)，行貫乳中；足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中”。脾居中焦，主運(yùn)化，為全身氣血津液運(yùn)化之樞紐，喜燥而惡濕，在志為思，女子性憂思多慮，易耗傷脾氣，若脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，津液失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)聚而成痰，阻于乳絡(luò)，形成乳房結(jié)塊。李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中指出：“痰生百病”，朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”的觀點(diǎn)，喜食肥甘厚味可進(jìn)一步加重脾虛痰凝，痰邪凝結(jié)易與熱、火、風(fēng)等邪氣相兼為病，引起腫塊的進(jìn)一步惡化，表現(xiàn)為紅腫熱痛，繼而熱盛肉腐成膿，形成瘺管、竇道，致使疾病遷延難愈[6]。

1.1.4 其他因素:明·周文采《外科集驗(yàn)方·乳癰論》載：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽”。《素問·生氣通天論》曰“風(fēng)者，百病之始也”，常兼火、熱、寒、濕等外感邪氣傷人，使氣、血、痰、瘀凝結(jié)乳絡(luò)發(fā)為乳房腫塊；先天性乳頭凹陷、乳房畸形的人較乳房發(fā)育正常的人更容易罹患本病，此類患者乳管往往不通暢，易使乳汁淤積于局部乳絡(luò)形成乳房腫塊[7]；外傷或不正確的乳房按摩易導(dǎo)致乳管不通，乳絡(luò)不暢，乳汁、瘀血、痰濁阻于乳絡(luò)引起乳房局部的結(jié)塊。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 乳腺的生理病理活動受到性激素的影響，性激素的分泌受到“下丘腦-垂體-卵巢軸”(HPO軸)的調(diào)節(jié)[8]，肉芽腫性乳腺炎發(fā)病主要與妊娠、哺乳、服用避孕藥等相關(guān)；高泌乳素血癥、自身免疫性疾病、乳房外傷或畸形、感染等也是導(dǎo)致該病發(fā)生的高危因素[9]。激素比例的失衡或其他各種病因，引起乳腺導(dǎo)管上皮損傷或乳腺導(dǎo)管及乳腺小葉的異常發(fā)育，脂質(zhì)、蛋白質(zhì)樣分泌物外溢到小葉結(jié)締組織內(nèi)引起局部的超敏反應(yīng)或小葉間結(jié)締組織發(fā)生炎癥反映[10]，從而導(dǎo)致乳腺肉芽腫形成而發(fā)病。

2 治療方法

2.1 辨證論治 辨證論治是運(yùn)用中醫(yī)理論將四診所收集的有關(guān)疾病的所有資料，進(jìn)行分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位及發(fā)展趨勢，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，然后確立相應(yīng)的治療原則和方法，選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄魏痛胧﹣硖幚砑膊〉乃季S和實(shí)踐過程。肉芽腫性乳腺炎也遵循“辨證論治”的原則，根據(jù)其發(fā)病的病因病機(jī)，辨證論治如下。

2.1.1 補(bǔ)血行氣:用于治療氣血失和引起的肉芽腫性乳腺炎。本證的主要臨床表現(xiàn)是乳房處腫塊、疼痛，伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、乳少等，脈弦或澀，舌淡暗，苔薄白。沖任失調(diào)，氣滯血瘀，相互影響形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生或加重。臨證時(shí)，除運(yùn)用補(bǔ)血行氣的藥外，可兼用活血祛瘀之品。方選桃紅四物湯加減，藥用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、熟地、赤芍、黃芪等。方中當(dāng)歸既能補(bǔ)血活血、又能消腫止痛，川芎行氣活血，兩者為君藥共奏補(bǔ)血行氣之法；桃仁、紅花活血破瘀，熟地補(bǔ)血滋陰，赤芍行瘀消腫止痛，以上四藥為臣藥共奏活血行氣，疏通經(jīng)絡(luò)之效；黃芪具有補(bǔ)氣固表、排膿之效。膿成時(shí)可加入白芷、法夏、皂角刺、浙貝、金銀花、蒲公英等消腫排膿之品；也可加入具有散結(jié)通絡(luò)之效的蜈蚣和活血祛瘀止痛之效的丹參[11]，二藥與君藥川芎相配擅行血中氣滯，為活血行血之使，在補(bǔ)虛養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，輔以消腫潰堅(jiān)透膿。

2.1.2 疏肝解郁:用于治療肝郁氣滯引起的肉芽腫性乳腺炎。本證的主要臨床表現(xiàn)是乳房處腫塊，疼痛或不疼痛，伴有胸脅脹滿、疼痛，面紅目赤，口苦，夜臥不寧，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。情志失調(diào)，肝郁氣滯，郁久化火，煉液為痰，痰瘀互結(jié)阻乳絡(luò)形成結(jié)塊。臨證治療中，除了運(yùn)用疏肝解郁的藥物外，可加用清熱解毒、理氣化痰之品，方選柴胡疏肝散加減[12-13]，藥用柴胡、青皮、陳皮、川芎、香附、芍藥、枳殼、金銀花、蒲公英、海藻、連翹、皂角刺、浙貝母等。方中柴胡、青皮、陳皮疏肝解郁、行氣散結(jié)，且柴胡入肝經(jīng)，可引諸藥直達(dá)病所；川芎、香附行氣止痛；白芍?jǐn)筷幦岣巍⒅雇?；金銀花、連翹清熱解毒；海藻、皂刺、浙貝取其軟堅(jiān)散結(jié)或化痰散結(jié)之用。諸藥合用共奏疏肝解郁、行氣止痛、清熱散結(jié)之功。

2.1.3 健脾化痰:用于治療脾虛痰凝引起的肉芽腫性乳腺炎。本證的主要臨床表現(xiàn)是乳房處腫塊，痛或不伴疼痛，肥胖，善太息，胸脘悶脹、口膩無味、乏力倦怠，舌苔白膩，脈緩弱。脾虛釀濕生痰，肥甘厚味易化濕生痰，痰邪阻于乳絡(luò)形成乳房結(jié)塊。治以健脾化痰為主，并佐以清熱燥濕藥等，方選參苓白術(shù)散加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、薏苡仁、砂仁、木香、黃連、黃芩等。方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；山藥、砂仁、木香健脾益氣共為臣藥，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕為佐藥；黃連、黃芩清熱燥濕，除脾胃濕熱[14]。膿未成時(shí)可加入金銀花、浙貝母、天花粉等清熱散結(jié)之品；膿成時(shí)除加入川芎、當(dāng)歸等行氣活血之品外，還可加入皂角刺、桔梗以增加消癰排膿之效。

2.2 外治法 外治法在治療 GM 上也取得了一定的效果[15]，林毅教授根據(jù)中醫(yī)外科的“祛腐生肌”理論，獨(dú)創(chuàng)“提膿祛腐法”治療該病，在此法基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)的火針洞式烙口術(shù)治療 GM 也取得了較好的臨床療效[16]；劉勝教授主張?jiān)诎l(fā)病的初期或腫塊初起皮膚不紅或微紅時(shí)，運(yùn)用貼敷法輔助治療，常用金黃膏或復(fù)方黃柏溶液外敷[17]，二藥均可清熱解毒、消腫散結(jié)；馬巧玲將青敷膏外敷用于 GM,并配合膿腫切開和對口引流，若有竇道形成則用刮匙搔刮竇道、棉捻捻腐拖線等中醫(yī)外治法為主治療該病，必要時(shí)加用中藥內(nèi)服輔助治療；劉向偉等[18〗研究發(fā)現(xiàn)，在徹底清創(chuàng)后應(yīng)用康復(fù)新液口服及外敷，可促進(jìn)肉芽組織增生、潰口愈合。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療 GM 的主要方法有藥物治療和手術(shù)治療，大多數(shù)醫(yī)師選擇在疾病的遷延期或發(fā)病間期進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式有病灶大范圍切除+整形或小范圍病灶剔除+清創(chuàng)引流[19]。藥物治療包括激素、免疫抑制劑或抗生素治療，激素治療適用于腫塊直徑小于4 cm的早期階段，或某些特殊病因的治療，如高泌乳素血癥的患者可口服溴隱亭治療并行腦垂體核磁共振檢查，口服避孕藥急性發(fā)病者應(yīng)即刻停藥，文獻(xiàn)指出，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療后再行手術(shù)，可降低該病的復(fù)發(fā)率；與免疫抑制相關(guān)的 GM 可選擇甲氨蝶呤、干擾素、胸腺肽等。其他方法應(yīng)用于 GM 也取得了一定的臨床療效，如自血療法聯(lián)合甲潑尼龍、微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期肉芽腫性乳腺炎、清化痰濕法聯(lián)合盾構(gòu)切開術(shù)等[20]。

3 典型病例

患者吳某,女，34歲，2020年4月11日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊3周?；颊咦栽V3周前洗澡時(shí)無意間發(fā)現(xiàn)左乳包塊，無明顯紅腫及疼痛，2周后，患者前來我院門診就診，接診醫(yī)師為其完善相關(guān)檢查，乳腺B超提示：左乳異常包塊，漿細(xì)胞性乳腺炎？BI-RADS分類4a類，建議行病理檢查。病理穿刺活檢：左側(cè)乳腺肉芽腫性小葉性乳腺炎，未見癌細(xì)胞。為求進(jìn)一步治療遂來門診，刻下見：腫塊無明顯紅腫疼痛，食納及夜休可，舌紅，苔白微膩，脈滑，二便正常。查體：左乳外上象限可捫及約8 cm× 6 cm 大小腫塊，邊界清，與周圍組織無粘連，活動度尚可，質(zhì)稍硬，皮色微紅，乳周無壓痛感及波動感。既往史：5周前因胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)。胎孕史：1-0-1-1。西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰(肝郁痰凝)；治法：化痰軟堅(jiān)散結(jié)，并輔以疏肝理氣。方用自擬疏肝消癰湯加減，方藥組成：北柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、海藻、昆布、浙貝母、醋三棱、醋莪術(shù)、清半夏各12 g，瓜蔞、生牡蠣各30 g(先煎)，熟地黃20 g，桔梗10 g，7劑，水煎，分早晚溫服。芒硝500 g，分14份每天2次，外敷。

4月18日二診：腫塊較前縮小(約為原2/3大小)偶有刺痛，無紅腫，質(zhì)地較前變軟?，F(xiàn)月經(jīng)第3天。舌暗紅，苔白，脈滑，大便日2次。治法同前，續(xù)以上方加減：將川芎改為10 g，瓜蔞改為20 g，7劑，水煎，分早晚溫服。

4月25日三診：查體：腫塊較前明顯縮小(約為原來的1/3大小)，質(zhì)地軟，無紅腫、疼痛。無流涕，食納可，精神可，大便日2次，不成形，小便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉滑。治以化痰軟堅(jiān)，兼以健脾祛濕。方用二診方加陳皮、白術(shù)、茯苓各12 g，將當(dāng)歸、赤芍、清半夏均改為10 g。

5月2日四診：腫塊較前明顯縮小(約為原來1/5大小)，質(zhì)地軟，無紅腫，無疼痛?；颊咴V大便稀，不成形，4次/d，上廁所時(shí)無腹痛感，三診方去瓜蔞、三棱、莪術(shù)、桔梗，加木香、砂仁10 g(后下)。

8月15日五診：復(fù)查B超：雙側(cè)乳腺未見明顯異常，影像學(xué)檢查示患者左乳腫塊完全消失，觸診未觸及異常腫塊。

按：本案患者系小產(chǎn)后導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”女子性生殖軸的失衡，引起氣血沖任失調(diào)，瘀血內(nèi)生，停留于乳房，阻塞乳絡(luò)形成乳房腫塊。肝主疏泄，小產(chǎn)后多有情志不舒，氣郁不暢，肝氣郁結(jié)，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，煉液為痰，易形成氣滯、痰凝、血瘀，阻塞乳絡(luò)則形成乳房結(jié)塊。肝郁乘脾，脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾虛運(yùn)化失司，易生內(nèi)濕或濕聚成痰，痰濕阻塞乳絡(luò)，則形成乳房結(jié)塊。故方中柴胡疏肝理氣解郁，川芎活血行氣，半夏、浙貝、瓜蔞、海藻、昆布化痰散結(jié)，三棱、莪術(shù)破血行氣消積，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，熟地補(bǔ)血滋陰、補(bǔ)陰經(jīng)以生血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桔梗祛痰排膿，諸方合用共奏行氣活血，化痰散結(jié)之功。另用芒硝外敷發(fā)揮消腫散結(jié)之效。

4 結(jié) 語

辨證論治過程一般分為因證立法、隨法選方、據(jù)方施法三個(gè)步驟。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因病機(jī)主要有氣血失和、肝郁氣滯、脾虛痰凝或其他因素等，根據(jù)其病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治可分別運(yùn)用補(bǔ)氣行血法、疏肝解郁法或健脾化痰法治療本??；方選桃紅四物湯加減、柴胡疏肝散加減或參苓白術(shù)散加減。由于患者的體質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、伴隨癥狀、疾病所處的發(fā)展階段不同，故反映出的證候不同，因而治療也就有了差異，符合中醫(yī)辨證論治中同病異治理論。肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率在逐年上升，中醫(yī)學(xué)的治未病思想可用于指導(dǎo)疾病的預(yù)防，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)非正常哺乳，各種原因?qū)е碌娜橹俜e、自身免疫功能受損、高泌乳素血癥和乳頭畸形等因素均是引起疾病發(fā)生的重要誘因，因此日常生活中避免上述誘因的出現(xiàn)，可降低該病的發(fā)生率。