李小倩 孔凡婷 張靜妮 寇恒娟 何小蕾

200331 上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

臨床調(diào)查顯示，我國(guó)40～60 歲居民身體健康狀況并不樂(lè)觀，多數(shù)居民患有一種或多種慢性疾病、職業(yè)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、塵肺等，對(duì)健康保健需求顯著[1]?！?+1+1”簽約是指居民在自愿的基礎(chǔ)上選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，再根據(jù)自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣選擇1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1 家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療組合機(jī)構(gòu)[2]。簽約居民可享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的針對(duì)性健康管理方案、優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專科門(mén)診等優(yōu)惠政策[3]。但臨床調(diào)查顯示，我國(guó)居民“1+1+1”簽約率仍處于較低水準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了“1+1+1”簽約的推廣和實(shí)施，分析影響居民“1+1+1”簽約率的原因便顯得尤為重要。本文選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區(qū)桃浦地區(qū)40～60歲居民932例，探究其“1+1+1”簽約率，并分析影響簽約的因素，提出相應(yīng)的對(duì)策，以提高簽約率，具體見(jiàn)下文。

資料與方法

選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區(qū)桃浦地區(qū)40～60 歲居民932 例，男500 例，女432 例；年齡40～60歲，平均（50.15±3.47）歲。所有居民均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①居民資料完整，可有效隨訪；②非流動(dòng)居民。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神類疾病的居民；②溝通障礙、認(rèn)知障礙等功能障礙導(dǎo)致無(wú)法有效交流的居民。

方法：以問(wèn)卷調(diào)查方式了解納入居民是否簽約及簽約意愿，以此分未簽約組與簽約組（已簽約居民及存在簽約意愿居民）。分析兩組居民簽約率及簽約服務(wù)期望差異的原因，明確需求，提出相應(yīng)改進(jìn)措施。

觀察指標(biāo)：比較兩組居民基本情況、簽約服務(wù)期望差異，并分析差異存在的原因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；納入Logistic 回歸模型作多因素分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組居民基本情況比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，納入居民中已經(jīng)簽約及存在簽約意愿的有176 例（18.88%）、未簽約的有756 例（81.12%）。兩組居民年齡、婚姻狀況、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組學(xué)歷（大學(xué)及以上占比）、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組居民基本情況比較[n（%）]

兩組居民簽約服務(wù)期望差異原因分析：影響居民簽約因素可分為傾向因素（自身健康情況及健康關(guān)注程度、對(duì)“1+1+1”簽約的認(rèn)知、對(duì)家庭醫(yī)生信任程度、就醫(yī)偏愛(ài)）、促成因素（醫(yī)保類型、醫(yī)療資源可得性、到達(dá)本中心所需時(shí)間）、強(qiáng)化因素（以往就診體驗(yàn)、周?chē)欠裼腥撕灱s）。見(jiàn)表2。

表2 簽約服務(wù)期望差異多因素分析

討 論

居民簽約服務(wù)期望差異因素分析：格林模式是因素分析應(yīng)用最廣、最為權(quán)威的模式。本研究中將居民簽約服務(wù)意愿差異分為傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素3個(gè)方面進(jìn)行分析。①傾向因素是指居民未簽約行為提供理由或動(dòng)機(jī)的先行因素，涵蓋知識(shí)、態(tài)度等多方面內(nèi)容[4]。本研究中，居民傾向因素有自身健康情況及健康關(guān)注程度、對(duì)“1+1+1”簽約的認(rèn)知等，此類因素主要立足于居民角度，如部分居民對(duì)自身健康狀況十分滿意，認(rèn)為該簽約沒(méi)有什么實(shí)際用途，或者是對(duì)簽約并不了解，擔(dān)心簽約后會(huì)使自身前往其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治受限。②促成因素是指允許居民未簽約行為的動(dòng)機(jī)的先行因素，通俗而言，即人實(shí)現(xiàn)愿望的需求[5]。本研究中，居民促成因素有醫(yī)保類型、醫(yī)療資源可得性等，居民簽約最為主要的目的便是獲得良好的醫(yī)療資源，保障自身的身體健康，若簽約無(wú)法滿足自身需求，如醫(yī)保類型報(bào)銷高，簽約實(shí)際用途較小，或者在簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)居民無(wú)法得到想要的醫(yī)療資源（專家號(hào)優(yōu)先預(yù)約、配藥優(yōu)惠、“綠色轉(zhuǎn)診”通道等），居民簽約意愿自然較為低下。③強(qiáng)化因素是指能夠在行為干預(yù)后加強(qiáng)居民未簽約行為的因素，含內(nèi)部強(qiáng)化或者外部強(qiáng)化兩類[6]。本研究中，居民加強(qiáng)因素有以往就診體驗(yàn)、周?chē)欠裼腥撕灱s兩種，以往就診體驗(yàn)即為內(nèi)部強(qiáng)化因素，居民在過(guò)往就診中存在不理想的遭遇，對(duì)于簽約行為便會(huì)產(chǎn)生心理上的阻礙；而周?chē)欠裼腥撕灱s即為外部強(qiáng)化因素，研究表明[7～8]，我國(guó)居民“從眾心理”較為強(qiáng)烈，若周?chē)腥撕灱s，便會(huì)對(duì)尚未簽約的居民造成沖擊，促使其也簽約。

針對(duì)居民簽約服務(wù)期望差異的相應(yīng)對(duì)策：本中心通過(guò)分析調(diào)查結(jié)果，提出以下幾點(diǎn)對(duì)策：①完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施是居民評(píng)估其醫(yī)療服務(wù)水平的重要內(nèi)容，加大醫(yī)療設(shè)施的投入，能使居民盡可能得到其所需求的醫(yī)療服務(wù)，從而提升診療滿意度，愿意下次繼續(xù)前來(lái)本機(jī)構(gòu)就醫(yī)。②提高居民“1+1+1”簽約服務(wù)認(rèn)知?，F(xiàn)階段，我國(guó)居民對(duì)家庭醫(yī)師信任程度較低，這多是因?yàn)樾麄鞴ぷ魑茨芡晟扑耓9]?？捎谏鐓^(qū)宣傳欄內(nèi)加強(qiáng)“1+1+1”簽約服務(wù)的宣傳，明確簽約的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)居民對(duì)簽約的了解，提升信任感。③重視服務(wù)工作質(zhì)量。服務(wù)工作質(zhì)量是居民對(duì)簽約服務(wù)是否滿意度的重要指標(biāo)[10]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在居民簽約后，積極為居民提供醫(yī)療服務(wù)和咨詢，定期體檢，并分析體檢結(jié)果，對(duì)體檢異常居民提出針對(duì)性的護(hù)理措施。④依照居民服務(wù)需求進(jìn)行優(yōu)化，分析調(diào)查表，明確居民簽約服務(wù)的需求，并建立檔案庫(kù)，將居民基本信息納入，實(shí)施針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容，如提供上門(mén)服務(wù)、提供隨時(shí)服務(wù)等。⑤加強(qiáng)政策支持：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的前提之一便是政策的大力加持，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)有利方向，曾有研究證實(shí)，實(shí)行社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)低成本予以服務(wù)對(duì)象綜合性、持續(xù)性的服務(wù)，有利于提高人民整體的健康水平和衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用降低等效果。現(xiàn)今，在獲得各級(jí)政府的支持下，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也被納入社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)資金投入，提供高質(zhì)量、高效率的簽約服務(wù)。一方面有助于起到醫(yī)保杠桿作用，將門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷等相關(guān)分組、按床日付費(fèi)等多形式結(jié)合，引導(dǎo)患者基層首診，從而推動(dòng)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)功能完善、隊(duì)伍水平和居民需求等方面得到發(fā)展，且落實(shí)預(yù)防保健任務(wù)、方便群眾就醫(yī)和改善病情起到積極作用。但總體來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處在較低水平，衛(wèi)生服務(wù)缺乏內(nèi)涵。追其原因在于，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行的過(guò)程中需承擔(dān)“醫(yī)療”這一重大職責(zé)，由此才能真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職能，真正做到集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康宣教和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的六大功能。政府這方面應(yīng)理順醫(yī)療體制，充分建立并完善現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向的一個(gè)新興補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的低成本、高效益功能。

小結(jié)：本研究中，兩組學(xué)歷、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且自身健康情況及健康關(guān)注程度、醫(yī)療資源可得性、醫(yī)保類型、周?chē)欠裼腥撕灱s等因素是居民簽約率的影響因素。由此可見(jiàn)，影響居民簽約的因素眾多，提示臨床應(yīng)當(dāng)綜合分析居民基本情況，制定合理的改善措施。

但本研究納入居民數(shù)量較少，且均為同一地區(qū)的居民，樣本的選擇存在一定的局限性，無(wú)法作為我國(guó)居民生存狀況標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果準(zhǔn)確性、適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證得出。本中心將在今后的研究中納入更多、更廣泛的居民樣本，進(jìn)行更為深入的分析和研究，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性、適用性，為我國(guó)居民“1+1+1”簽約率提升提供更多的參考，為我國(guó)居民健康保障貢獻(xiàn)綿薄之力。

綜上所述，我國(guó)居民“1+1+1”簽約率仍舊低下，原因多在于居民對(duì)該項(xiàng)服務(wù)的認(rèn)知程度低下、就醫(yī)偏愛(ài)等，可通過(guò)加強(qiáng)居民“1+1+1”簽約宣傳教育工作、完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施、提升服務(wù)工作質(zhì)量等措施加以改善。