王 艷，吳 慧，劉文航，盧曉旭，黃 蓉，孫學(xué)明

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科，河南 鄭州 450008)

近年來頭頸部鱗癌隨著老齡化進(jìn)程逐步增高，約20%～25%的頭頸部鱗癌患者年齡超過65歲［1］。而老年患者有較高的治療風(fēng)險，需要尋找更為合適的治療方法。下咽癌因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，治療方法的選擇難度更大［2-3］。臨床醫(yī)生通常根據(jù)患者的腫瘤分期、年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病以及患者本人意愿等方面因素綜合考慮選擇治療方式。盡管年齡不是老年頭頸腫瘤患者的獨(dú)立危險因素［4］，但面對下咽癌手術(shù)治療后嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的問題，臨床醫(yī)生很難在手術(shù)治療和保守治療之間做出選擇［5］。本研究回顧性分析90例老年下咽癌患者的長期生存因素，希望為老年下咽癌患者選擇最佳治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年2月至2018年8月就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院并接受調(diào)強(qiáng)放療的初治老年下咽鱗癌患者90例，男77例，女13例，年齡65～80歲，中位年齡75歲，其中≥75歲53例、<75歲37例。發(fā)病部位分別是梨狀窩64例、咽后壁18例、環(huán)后區(qū)8例。59例無基礎(chǔ)疾病，31例患有基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、心臟病和慢性阻塞性肺病)，其中18例合并1種基礎(chǔ)疾病、8例合并2種基礎(chǔ)疾病、5例合并3種基礎(chǔ)疾病。根據(jù)第7版AJCC下咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期58例。57例有吸煙史(5～40 a，10～40支/d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥65歲；2)初治下咽鱗癌；3)放療劑量≥50 Gy。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他腫瘤；2)診斷時已有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移；3)病歷資料殘缺或未完成擬定的治療方案。所有患者在治療前均簽署治療同意書。見表1。

1.2 治療方案

1.2.1 放療 采用6 MV-X射線直線加速器進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。定位均采用仰臥位，頭頸肩網(wǎng)狀面罩固定，然后行靜脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)定位，厚度3 mm。對造影劑過敏及腎功能差者行CT平掃定位。定位圖像傳至瓦里安Eclipse放療計(jì)劃系統(tǒng)。靶區(qū)勾畫，治療計(jì)劃制定。

術(shù)后放療：若術(shù)后有殘存腫瘤病灶，定義為大體腫瘤靶區(qū)(gross target volume，GTV)處方劑量：66.0～70.0 Gy/30～35次，2.0～2.2 Gy/次，5次/周；手術(shù)切緣陽性、淋巴結(jié)包膜受侵、有復(fù)發(fā)高風(fēng)險的區(qū)域定義為臨床靶區(qū)體積(clinical target volume，CTV)處方劑量:50.4～60.0 Gy/28～33次，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。術(shù)后放療于手術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)行。

單純放療或同期放化療：腫瘤原發(fā)灶GTV和陽性淋巴結(jié)GTV，總劑量給至66～70 Gy/30～35次(2.0～2.2 Gy/次)，5次/周。CTV為原發(fā)灶外擴(kuò)3～5 mm，包括淋巴引流區(qū)和部分頸段食管，總劑量給至50.4～66.0 Gy，1.8～2.0 Gy/28～33次，5次/周。

1.2.2 化療方案 順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案或單藥順鉑方案。順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案：順鉑60 mg/m2，分3 d給藥，氟尿嘧啶600 mg/m2，d1～5，21 d為1個周期，一般化療2～3個周期；單藥順鉑方案：60～80 mg/m2，分3 d給藥，21 d為1個周期，一般化療2～3個周期。

1.3 隨訪隨訪時間起點(diǎn)為治療開始，終點(diǎn)為死亡或截至隨訪，隨訪日期截止為2020年8月20日，失訪6例，自失訪之日起按死亡統(tǒng)計(jì)，隨訪率為93.3%。隨訪過程包括來院復(fù)查、電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)期生存情況隨訪至2020年8月20日，失訪6例，隨訪率93.3%。90例患者的1、3和5 a總生存率分別為88.9%、52.2%和30.0%，疾病無進(jìn)展生存率分別為63.3%、21.1%和5.6%。

2.2 單因素分析結(jié)果患者總生存與基礎(chǔ)疾病、T分期、N分期、體質(zhì)量指數(shù)、治療方式和KPS評分有關(guān)(χ2=6.156，P=0.013；χ2=15.453，P=0.001；χ2=14.784，P=0.002；χ2=4.565，P=0.033；χ2=6.670，P=0.034；χ2=20.433，P<0.001)，疾病無進(jìn)展生存與基礎(chǔ)疾病、T分期、N分期、治療方式和KPS評分有關(guān)(χ2=7.221，P=0.007；χ2=11.104，P=0.011；χ2= 29.706，P<0.001；χ2=7.374，P=0.025；χ2=15.094，P<0.001)。見表1。

表1 90例老年下咽癌患者臨床病理特征及其與總生存和疾病無進(jìn)展生存時間的關(guān)系

2.3 Cox回歸模型多因素分析結(jié)果T分期、N分期、治療方式和KPS評分是影響總生存的獨(dú)立因素(HR=2.104，P<0.001；HR=1.960，P<0.001；HR=0.506 ，P =0.006；HR=4.186，P=0.005)；T分期和N分期是影響疾病無進(jìn)展生存的獨(dú)立因素(HR=2.058，P= 0.001；HR=2.459，P<0.001)。見表2。

表2 90例老年下咽癌患者總生存和疾病無進(jìn)展生存預(yù)后影響因素Cox回歸模型多因素分析結(jié)果

2.4 不同治療方式對32例Ⅱ～Ⅲ期患者生存的影響32例Ⅱ～Ⅲ期患者中，單純放療組6例、手術(shù)+放療組15例和同期放化療組11例，其1、3和5 a總生存分別為96.8%、81.2%和50.0%，1、3和5 a疾病無進(jìn)展生存率為81.5%、40.6%和12.5%。生存分析結(jié)果示：Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者的總生存和疾病無進(jìn)展生存與治療方式無關(guān)(χ2=1.443,P=0.486;χ2=3.404,P=0.182)。見圖1、2。

圖1 不同治療方式對32例Ⅱ～Ⅲ期患者總生存的影響

圖2 不同治療方式對32例Ⅱ～Ⅲ期患者疾病無進(jìn)展生存的影響

3 討論

頭頸部腫瘤被認(rèn)為是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的高危腫瘤［6］。Ling等［7］認(rèn)為低體質(zhì)量指數(shù)是頭頸腫瘤患者病死率的危險因素，Hollander等［8］的研究報道中也認(rèn)為高體質(zhì)量指數(shù)患者預(yù)后更好,Wu等［9］研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)是影響總生存和遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存時間的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)與老年下咽癌長期生存相關(guān)，但不是影響總生存率的獨(dú)立因素。

對于下咽癌患者的治療方式的選擇仍存在很多爭議。Zhang等［10］納入了59例下咽癌和喉癌(中位年齡59歲)患者，并比較根治性放療組和手術(shù)+放療組1、2和5 a生存率，結(jié)果顯示手術(shù)組的總生存率優(yōu)于根治性放療組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.183,P=0.074)，亞組分析Ⅳ期患者長期生存結(jié)果顯示，與根治性放療相比，手術(shù)+放療組的可以顯著改善Ⅳ期喉和下咽癌的生存(χ2=8.825,P=0.003)。Shirai［11］等比較了56例Ⅳa期下咽癌患者手術(shù)+放療與根治性放療的3 a生存率(手術(shù)+放療29例，根治性放療27例)，結(jié)果顯示手術(shù)+放療組3 a生存率顯著高于根治性放療組(83% vs 51%，P=0.01)。Cheng等［12］納入1 603例口咽癌和1 512例Ⅲ～Ⅳ下咽癌患者進(jìn)行回顧性分析，31.4%的晚期口咽癌患者和42.4%的下咽癌患者接受了手術(shù)治療。該研究對影響下咽癌患者總生存率的多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)是影響患者總生存率的獨(dú)立因素(HR=0.043,P<0.001)，接受手術(shù)的下咽癌患者總生存率顯著高于非手術(shù)患者。本研究比較了手術(shù)+術(shù)后放療組、單純放療組和同期放化療組患者總生存和疾病無進(jìn)展生存的差異，結(jié)果顯示，手術(shù)+術(shù)后放療組可以顯著延長老年下咽癌患者總生存和疾病無進(jìn)展生存時間，但對Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，3種治療方式的總生存和疾病無進(jìn)展生存無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者，可首選單純放療或同期放化療的保守治療。

Amini等［13］比較了4 042例接受同期化療和單獨(dú)放療的老年頭頸腫瘤患者(年齡>70歲，包括口咽1 320例、喉2 045例、下咽677例)，生存分析結(jié)果顯示同期化療預(yù)后顯著優(yōu)于單獨(dú)放療(P>0.001)，相似結(jié)論也在Verma等［14］研究中得出。Bahig等［15］回顧性分析129例(≥70歲)晚期頭頸部鱗癌患者，研究結(jié)果顯示KPS評分≤80分是影響生存的獨(dú)立危險因素,與本研究結(jié)果一致。提示對于老年下咽癌患者改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量有助于延長生存時間。