張茂增，胡為才，姬弘濤

(1.鶴壁市人民醫(yī)院心胸外科,河南 鶴壁458030; 2. 阜外華中心血管病醫(yī)院胸外科,河南 鄭州451464)

食管癌是惡性腫瘤中較為常見的一種，臨床上對于食管癌的確切發(fā)病原因并不明確。研究［1］表明，化學(xué)因素、生物性因素、遺傳因素、微量元素及維生素缺乏、飲食習(xí)慣等因素均與食管癌的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。手術(shù)是臨床上治療食管癌的首選方案，開胸三切口食管癌根治術(shù)是其中較為常用的一種，但是其對機(jī)體的損傷較大，極易提升機(jī)體代償應(yīng)激性反應(yīng)，引起血糖異常波動，提升并發(fā)癥發(fā)生率［2］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，臨床上對于微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的重視程度逐漸提升，腔鏡手術(shù)對機(jī)體的損傷較小，操作精確，能夠更快速有效完成手術(shù)操作［3］。該研究旨在觀察胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)應(yīng)用于食管癌中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年3月期間鶴壁市人民醫(yī)院收治的83例食管癌患者，經(jīng)纖維胃鏡、細(xì)胞學(xué)檢查、食管鋇劑X線造影、組織病理學(xué)等檢查確診符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，納入患者符合手術(shù)指征，預(yù)計生存期>6個月，患者自愿參與本研究。排除有既往開胸手術(shù)史患者、營養(yǎng)狀況較差患者、依從性差不能配合治療者、意識不清晰或有既往精神病史者。所有入組患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對照組41例：男26例，女15例；年齡40～72(55.85±5.73)歲；食管胸上段9例，食管胸中段15例，食管胸下段17例。觀察組42例：男29例，女13例；年齡41～75(55.93±5.75)歲；食管胸上段11例，食管胸中段16例，食管胸下段15例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組予開胸三切口食管癌根治術(shù)，取左側(cè)臥位，給予氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，分別于右胸部、左頸部及上腹部切開，游離食管，清掃胸、腹、頸部可見淋巴結(jié)，留置負(fù)壓引流管、胃腸減壓管及空腸營養(yǎng)管，切口縫合，結(jié)束手術(shù)；觀察組給予胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，全身麻醉后囑患者取左側(cè)臥位，于右腋后線第8肋間及左腋前線第4肋間分別做一操作孔，輔助操作孔選擇右肩胛下腳線距肩胛骨下緣2 cm處，臍靜脈游離后夾斷，清掃淋巴結(jié)，確認(rèn)無出血，留置腹腔負(fù)壓引流管，轉(zhuǎn)換為仰臥位，操作孔選擇鎖骨中線肋弓下左右臍旁，觀察孔選擇臍下方1 cm處，超聲刀游離胃小彎、胃大彎、胃后壁及胃底部，清掃胃左動脈及肝總動脈旁淋巴結(jié)，于腹正中劍突下方做3 cm切口制成管狀胃，連通胸腔及食管下段，于左胸鎖乳突肌前做一切口，吻合食管，留置胃腸減壓管、空腸營養(yǎng)管及負(fù)壓引流管，頸部切口處留置引流管，縫合切口手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)比較觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃量、術(shù)后引流量及術(shù)后拔管時間；用血糖儀檢測2組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d血糖水平；比較觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.653,P<0.001;t=54.023,P<0.001;t=65.260,P<0.001；t=12.381,P<0.001)。見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組血糖水平比較觀察組與對照組血糖水平術(shù)后均較術(shù)前提升(觀察組：t=9.254,P<0.001;t=9.636,P<0.001;t=6.527,P<0.001;對照組：t=12.922,P<0.001;t=13.202,P<0.001;t=11.288,P<0.001)，觀察組術(shù)后1、3、7 d血糖水平均低于對照組(t=3.487,P<0.001;t=3.963,P<0.001;t=5.028,P<0.001)。見表2。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.332,P=0.020)。見表3。

表2 2組血糖水平比較 mmol/L

注：對照組：與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、7 d，t=12.922，P<0.001；t=13.202，P<0.001；t=11.288，P<0.001；觀察組：與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、7 d，t=9.254，P<0.001；t=9.636，P<0.001；t=6.527,P<0.001

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全世界每年死于食管癌的患者約有30萬，對患者生活質(zhì)量及生命安全均造成嚴(yán)重影響［5］。有研究［6］指出，食管癌的病因與機(jī)體內(nèi)亞硝胺類化合物含量過高，真菌水平異常，家族聚集，食物內(nèi)錳、銅、鋅、鐵等微量元素缺乏，機(jī)體內(nèi)維生素缺乏，進(jìn)食過快，食物過熱，食管損傷，炎癥等因素有著重要關(guān)聯(lián)，發(fā)病年齡多>40歲，患者臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難、無力、消瘦等癥狀體征［7］。

當(dāng)前，臨床上對于食管癌的主要治療手段為手術(shù)，三切口食管癌根治術(shù)作為手術(shù)中的經(jīng)典類型是常用術(shù)式之一［8］。但是該術(shù)式存在對機(jī)體損傷大，術(shù)中出血量多，導(dǎo)致體內(nèi)血紅蛋白濃度水平降低，神經(jīng)內(nèi)分泌水平反應(yīng)過激，體內(nèi)代謝異常，同時較大的手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［9］。該手術(shù)會引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與創(chuàng)傷大小有著直接聯(lián)系，過度的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血漿內(nèi)游離脂肪酸濃度增加，脂肪分解代謝及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，葡萄糖氧化、攝取及胰島素敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平異常改變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［10］。該研究顯示，2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量基本相當(dāng)，但是觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后血糖水平及并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組患者水平低，提示胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌效果與臨床經(jīng)典術(shù)式三切口食管癌根治術(shù)效果基本相當(dāng)，但是其能夠最大限度減少對機(jī)體的損傷，降低術(shù)中出血量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免機(jī)體血糖水平大范圍異常波動，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與腔鏡聯(lián)合手術(shù)通過減少對機(jī)體損傷及神經(jīng)影響，降低對肌肉組織損傷、血糖水平異常波動及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。閔科［11］研究表明，腔鏡聯(lián)合手術(shù)手術(shù)時間短、出血量低、術(shù)后并發(fā)癥少，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌效果顯著，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，術(shù)后拔管時間短，并發(fā)癥少，對血糖水平影響較小，效果優(yōu)于三切口食管癌根治術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。