束斌，王良，黃鑫，張躍偉，嚴哲，陳寶君，王開宇，肖鳴，張琪佳，劉燦，李晶晶，李強，項燦宏*

引 言

對肝門部膽管癌而言，適合行圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除的病例較多，是最定型的肝切除術式之一，但是在手術決策和手術操作等方面仍有諸多爭議和陷阱。以下介紹筆者團隊的做法供同道參考。

1 手術指征、術前評估和術前預處理

本術式最好的指征是BismuthⅢa型肝門部膽管癌，即浸潤了右肝管甚至是右前葉膽管和右后葉膽管的膽管癌［1，2］。對原發(fā)于上段膽管至分叉部膽管的BismuthⅠ型、Ⅱ型腫瘤，盡管大多數(shù)學者建議做單純的圍肝門切除［3］，但也有學者主張若膽管造影高度懷疑結節(jié)型或浸潤型腫瘤，而且肝功能良好，從手術根治性角度考慮也可選擇圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除［4，5］。

該術式的術前評估要點如下：

1.1 膽管

膽管評估的要點是確定S4段膽管（B4）的辨認和根部是否受累，即判斷患者的Bismuth分型屬于Ⅲa型或Ⅳ型，前者行圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除即可，而后者可能需要聯(lián)合右三區(qū)切除。辨認B4的要點是膽道造影時需要將DSA的機頭偏向右側(cè)和頭側(cè)，即患者采取右前斜位和頭前斜位（圖1），同時要結合MRCP圖像進行對比，注意不要將擴張的尾狀葉支誤認為B4支（圖2）。

圖1 a經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）的正位像可見穿刺針從S3段膽管支（B3）扎入，整個左肝管及分支顯影，但無法辨認左內(nèi)葉膽管支（B4）的位置；圖1b PTC管的右前斜位+頭前斜位像可見B4的根部及其分支

圖2 a外院介入科PTBD從右側(cè)穿刺，管頭置入左肝，判斷為左內(nèi)葉支（B4）根部受累，考慮為BismuthⅣ型肝門部膽管癌；圖2b但是從患者的MRCP來看，介入科判斷的B4可能為增粗的尾狀葉支（B1）；圖2c仔細復習患者的膽道造影，可見患者的B4根部未受累，先前介入科判斷的B4為B1支。故患者為BismuthⅢa型；圖2d患者施行圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除，左肝管陰性切緣的長度為6 mm，膽總管陰性切緣的長度為15 mm

1.2 動脈

術前需了解肝左動脈、肝中動脈的分支部位、入肝部位以及有無解剖變異，如替代肝左動脈或副肝左動脈。要注意肝左動脈是否在矢狀部右側(cè)入肝；術中懸吊肝臟時要避免損傷走行于肝胃韌帶的肝左動脈。

1.3 門靜脈

門靜脈左支一般甚少變異，仔細評估其受累范圍即可。值得注意的是，如果門靜脈分支是工字型，則可以根據(jù)腫瘤進展的范圍，采用圍肝門切除聯(lián)合右后葉切除以取代聯(lián)合右半肝切除（圖3）。

圖3 右后動脈走行于腫瘤背側(cè)受累，故切除右后葉

1.4 肝靜脈

該術式需要完整保留肝中靜脈，故需要評估肝中靜脈的分支及裂靜脈的走行（圖4）。

圖4 肝靜脈走行

1.5 術前預留肝臟體積及功能的評估和術前預處理

右半肝及尾狀葉的體積要占全肝體積的65%~70%，故術前需要對伴有梗阻性黃疸的患者進行有效減黃并在T-Bil低于3 mg/dL時行ICG試驗。按照名古屋大學的標準，預留肝臟與全肝的體積比乘以ICG-K值需要大于0.05方可安全施行大范圍肝切除［6］，如不滿足則需要行選擇性門靜脈右支栓塞術（圖5a）。

2 手術操作流程

2.1 切口

常規(guī)采用右上腹反L形切口。右側(cè)切口要充分切開至腋后線。切斷先前放置的左側(cè)PTBD引流管，斷端拉入腹腔后將其包在無菌手套中，制作術中臨時膽汁引流。

2.2 肝十二指腸韌帶足側(cè)的操作

確認有無肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移、矢狀部是否被腫瘤浸潤，決定能否進行該手術。如能進行該手術，如前文所述做Kocher切口，活檢No.16b1組淋巴結［7］。與此同時，術者對面的二助可以使用甲狀腺拉鉤牽拉肝十二指腸韌帶，沿下腔靜脈平面向頭側(cè)切開至膈肌腳，便于其后No.8組淋巴結后方的廓清。

肝十二指腸韌帶足側(cè)的處理流程參見前文［7］。筆者習慣于先懸吊胃十二指腸動脈（GDA）（圖5b），一是動脈的游離是肝十二指腸韌帶廓清操作中最重要和最危險的操作，游離過程中誤傷動脈或動脈出現(xiàn)夾層并不罕見。先分離懸吊GDA便于辨認肝總動脈（CHA）和肝固有動脈（PHA），即便誤損傷GDA也不至于有很大的麻煩；二是懸吊GDA后可以充分廓清No.8p組的淋巴結和神經(jīng)叢。

2.3 肝十二指腸韌帶頭側(cè)的操作

肝十二指腸韌帶頭側(cè)的處理流程參見前文［7］。懸吊PHA后將肝左動脈及肝中動脈分離至入肝處，阻斷肝右動脈，超聲檢查矢狀部動脈血流波形正常后切斷肝右動脈。游離門靜脈右支，切斷尾狀突的分支（圖6a）。血管鉗阻斷門靜脈右支后，將其切斷，中樞側(cè)斷端以5-0 Prolene線連續(xù)縫合閉鎖或使用Hemlock夾閉。切斷門靜脈右支時需要注意先前門靜脈鋼圈的位置及其與門靜脈左右分叉部的距離（圖6b）。

若左右門靜脈分叉部被腫瘤浸潤，則需行門靜脈切除重建。門靜脈切除重建也可待肝切除結束后進行，但盡可能在此步驟完成，一是方便之后的操作，二是肝臟離斷后左肝位置容易發(fā)生變化，不易把握血管吻合的角度。將從左右門靜脈分叉部后面和門靜脈左支橫部后面發(fā)出的數(shù)支細小尾狀葉門靜脈分支仔細地逐一結扎切斷，根部使用5-0的絲線結扎，末梢側(cè)使用連發(fā)鈦夾予以夾閉（圖6c）。在橫部與矢狀部的拐角處，結扎切斷Arantius管的起始部（圖7）。如粘連較重，分離門靜脈橫部容易出血，此時需要劈開肝實質(zhì)，切斷膽管后才能分離懸吊門靜脈左支。

圖6 a游離門靜脈右支，切斷尾狀突的分支；圖6b阻斷RPV后切開，取出栓塞用的鋼圈，確認RPV殘端內(nèi)無血栓；圖6c游離門靜脈左支，切斷尾狀突的分支

2.4 肝臟的游離

將右肝向左側(cè)及足側(cè)牽拉，切斷右側(cè)冠狀韌帶和三角韌帶，充分分離顯露出三支肝靜脈匯入下腔靜脈處。切斷肝腎韌帶、游離右側(cè)腎上腺。游離腎上腺時，充分顯露其背側(cè)及頭側(cè)，以術者食指的指尖為引導，剝離腎上腺與下腔靜脈間的間隙。從足側(cè)置入胸科鉗從頭側(cè)穿出后，置入4號絲線，如游離過程中出血則予以結扎。分離腎上腺后，一助右手將肝臟向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，左手將下腔靜脈向足側(cè)牽拉，術者從足側(cè)向頭側(cè)順次結扎切斷下腔靜脈前壁的肝短靜脈。有的患者存在粗大的肝右后下靜脈，需要仔細分離確定其足側(cè)和頭側(cè)的邊界，四號絲線懸吊后，下腔靜脈側(cè)鉗夾后予以縫扎。切斷下腔靜脈韌帶（圖8），充分顯露出肝右靜脈根部，然后血管鉗小心鉗夾阻斷，予以切斷，中樞側(cè)斷端以4-0 Prolene線雙重連續(xù)縫合閉鎖。一旦切斷了肝右靜脈，就可更大限度地將右半肝向左側(cè)翻起。術者進一步向右側(cè)牽拉下腔靜脈，一助可將Spiegel葉向腹側(cè)及左側(cè)牽拉，切斷左側(cè)的下腔靜脈韌帶后術者左手將Spiegel葉向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切斷Arantius管（圖9），便于其后的全尾狀葉的切除。此游離Spiegel葉的方法與Nagnino教授先前報告的方法有所不同［8］，其優(yōu)點是可避免游離左側(cè)的三角韌帶及肝胃韌帶。

圖8 切斷下腔靜脈韌帶

圖9 切斷Arantius管后，將尾狀葉從下腔靜脈上完全游離下來

2.5 肝實質(zhì)離斷

首先確定膈面的預切線，主要參考左右半肝的缺血線和肝中靜脈的位置（圖10）。臟面的切除線從膽囊底中點的位置切向門靜脈左支橫部和矢狀部夾角的位置（圖11），有一小部分的S4b連同右半肝一并被切除。根據(jù)每個具體病例的肝臟及膽管受累程度，可適當調(diào)整S4b切線，但不必全切除S4b。

圖10 參考左右半肝的缺血線和肝中靜脈的位置確定膈面的預切線

圖11 臟面的切除線從膽囊底中點的位置切向門靜脈左支橫部和矢狀部夾角的位置

肝實質(zhì)的離斷從足側(cè)開始，分離顯露出一支引流S4的肝中靜脈分支（V4），順著此靜脈找到V5的分叉處（圖12），此時可辨認出肝中靜脈的主干。此時從預切線向肝中靜脈主干右側(cè)緣離斷肝實質(zhì)并向頭側(cè)展開離斷面至肝中靜脈根部。之后沿著Arantius管腹側(cè)及肝胃韌帶背側(cè)置入吊帶，在足側(cè)確認將吊帶繞過肝左動脈和門靜脈左支的腹側(cè)（圖13a）。在足側(cè)沿著Arantius管起始部朝向至V4與V5的交界處離斷肝實質(zhì)，使用CUSA將V5充分向肝內(nèi)分離后予以切斷。V5常有各個方向的多個分支，應小心地逐支切斷。此時沿著由肝中靜脈后壁與Arantius管形成的平面切肝，仔細地逐一結扎切斷匯入肝中靜脈后壁、引流尾狀葉的細小靜脈分支，這樣可一并切除右半肝及尾狀葉。剩余肝臟的斷面呈一折面，即從預切線至肝中靜脈再至Arantius管（圖13b）。

圖12 通過解剖V4、V5可辨認出肝中靜脈的主干

值得注意的是，盡管此術式為一定型手術，但是筆者的臨床實踐中也偶爾會遇到離斷平面把握不理想的情況（圖13c、13d），重要的是使用超聲判斷肝中靜脈的分支和走行以不斷校正離斷的方向，否則不易保證斷面的平滑和操作的流暢。

圖13 a沿著Arantius管腹側(cè)及肝胃韌帶背側(cè)置入吊帶；圖13b斷面從預切線至肝中靜脈再至Arantius管呈一折面；圖13c圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除，誤將肝中靜脈置于切除側(cè)，斷面可見擴張的S4段膽管；圖13d同一病例術后復查CT，斷面未見肝中靜脈

2.6 切斷膽管及膽腸吻合

最后在矢狀部的右側(cè)切斷膽管。術者左手抓住連在一起的右半肝和Spiegel葉，向右側(cè)牽引（圖14），或提起吊帶在一定的張力下切斷左肝管即可（圖15a）。切斷前要確認肝中動脈的位置避免損傷。經(jīng)過以上操作，就整塊（en bloc）切除右半肝、部分S4b、全尾狀葉和整個肝外膽管（圖15b）。膽管在斷面由淺入深順序為B4，B3，B2（圖16）。空腸袢的準備同前文［7］。如膽管斷面位置較深，可間斷縫合懸吊膽管前壁以利于膽腸吻合。可以將臨近的膽管壁予以成型，如開口距離較遠，則不必強求成型，順次縫合膽管壁及其間的Glisson組織即可（圖17）。如膽管開口較細，也可考慮在膽道內(nèi)置入外引流管并從空腸袢引出（圖18a~c），此時前述的犧牲一段空腸的空腸袢準備方法有利于此操作。

圖14 在矢狀部的右側(cè)切斷膽管

圖15 a提起吊帶在一定的張力下切斷左肝管；圖15b切除右半肝、部分S4b、全尾狀葉和整個肝外膽管后的斷面

圖16 膽管在斷面由淺入深順序為B4，B3，B2

圖17 膽管成型如膽管開口距離較遠，則不必強求成型，順次縫合膽管壁及其間的Glisson組織即可

圖18 a伴有硬化性膽管炎的肝門部膽管癌患者術前膽道造影提示左肝膽管纖細；圖18b術中置入膽管支撐管；圖18c膽管支撐管從空腸盲端穿出

2.7 關腹前注意事項

關腹前需要縫合固定鐮狀韌帶，將左肝固定于合適的位置。這一操作對于施行了門靜脈切除重建的患者尤其重要，甚至有術者［9］提倡將門靜脈固定于下腔靜脈以避免左支的扭曲和其后的門靜脈血栓的形成，因為后者是肝門部膽管癌術后致死性的并發(fā)癥。相應地，關腹前、關腹后以及術后定期使用超聲觀察矢狀部血流情況也甚為重要。

3 小結

本文介紹了作者團隊針對肝門部膽管癌的圍肝門切除聯(lián)合右半肝切除的操作流程。盡管這是一定型的術式，但是在手術范圍判斷、肝臟的游離、肝實質(zhì)離斷和血管重建等諸多方面還具有一定的挑戰(zhàn)性，外科醫(yī)生還是要慎重判斷和仔細操作，在完成根治手術的同時確保病患的安全。