張美花，張文婷

無(wú)法自理的患者在任何方面出現(xiàn)護(hù)理的遺漏、延遲或忽略都可能影響患者的恢復(fù)、危及患者的安全［1］，護(hù)理的疏漏或疏忽顯然還會(huì)降低患者對(duì)相關(guān)護(hù)理人員的滿意度和信任度［2，3］。由于存在著護(hù)理服務(wù)受限（Rationing of nursing care）如護(hù)理資源不足［4］，患者不得不接受不同方式的護(hù)理照顧如家庭自助護(hù)理及借助社區(qū)服務(wù)的護(hù)理方式。雖然醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的護(hù)理是一個(gè)比較理想的模式［5］，但實(shí)施難度較大，普及程度不夠。另外，提高護(hù)理的專(zhuān)業(yè)水平和更可靠的知識(shí)也是護(hù)理領(lǐng)域的重要內(nèi)容。本研究的目的是了解這三種護(hù)理模式中護(hù)理遺漏的特征和頻率。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選擇腦卒中康復(fù)期住院患者、經(jīng)治療后穩(wěn)定的出院的老年患者。研究開(kāi)始日期為2019年12月1日，資料與數(shù)據(jù)收集截止時(shí)間為2020年5月31日。入組條件：①無(wú)法自理的神經(jīng)內(nèi)外科恢復(fù)期患者；②初次發(fā)病；③發(fā)病時(shí)間小于30天；④均有專(zhuān)人護(hù)理者；⑤排除昏迷、神志不清以及不合作者。共22例患者納入標(biāo)準(zhǔn)，包括專(zhuān)業(yè)護(hù)理（住院患者，n=8），社區(qū)護(hù)理（出院患者接受的社區(qū)護(hù)理，n=7）以及自助護(hù)理（家庭護(hù)理，n=7）。3組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查表制作出院后的護(hù)理基本是根據(jù)針對(duì)患者和家屬的授課、閱讀材料和示范指導(dǎo)來(lái)完成；社區(qū)服務(wù)由門(mén)診及社區(qū)護(hù)理人員幫助或獨(dú)立完成部分關(guān)鍵護(hù)理操作。為了盡可能觀察到和記錄到護(hù)理中的疏漏，作者參照文獻(xiàn)［6］、患者常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定一份護(hù)理清單，重點(diǎn)是根據(jù)①患者自己無(wú)法完成的護(hù)理項(xiàng)目；②對(duì)護(hù)理活動(dòng)的重要性進(jìn)行排序，包括一般護(hù)理項(xiàng)目和重要護(hù)理項(xiàng)目；③護(hù)理項(xiàng)目包括與所有患者相關(guān)（如測(cè)量血壓、體溫）、患者自身相關(guān)特別護(hù)理、醫(yī)囑要求。

制定護(hù)理項(xiàng)目的疏漏標(biāo)準(zhǔn)：包括部分疏漏和完全疏漏，如壓力性損傷護(hù)理包括會(huì)陰部、腋下等皮膚的浸濕、紅腫，尿布干凈和干燥，2小時(shí)翻身等分項(xiàng)目，沒(méi)有進(jìn)行壓力性護(hù)理將定為疏漏，護(hù)理不合格定義為部分疏漏；將本該按時(shí)執(zhí)行的護(hù)理推遲執(zhí)行（如服藥）。重要護(hù)理項(xiàng)目疏漏定義為：生命體征檢查未執(zhí)行，護(hù)理過(guò)程可能造成意外及傷害。

1.2.2 調(diào)查方法根據(jù)患者需要的護(hù)理方案制定護(hù)理調(diào)查表，定義護(hù)理過(guò)程中的操作失誤、護(hù)理疏漏、延誤護(hù)理以及重要護(hù)理和一般護(hù)理，參照表2和表3內(nèi)容填報(bào)，當(dāng)日提取相關(guān)數(shù)據(jù)，10天后匯總。

表2 護(hù)理疏漏匯總表（次）

專(zhuān)業(yè)護(hù)理組：選擇的病例為入院患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，在恢復(fù)期進(jìn)入10天專(zhuān)業(yè)護(hù)理，非穩(wěn)定患者、少于10天護(hù)理以及期間發(fā)生進(jìn)行急救的醫(yī)療事件的患者被剔除。護(hù)理疏漏或差錯(cuò)的數(shù)據(jù)收集來(lái)源于護(hù)理記錄、護(hù)理檢查、患者或家屬表述。社區(qū)組：均為本院出院后病情穩(wěn)定及進(jìn)入恢復(fù)期的患者，由門(mén)診及社區(qū)護(hù)理人員每日實(shí)施護(hù)理和護(hù)理指導(dǎo)。數(shù)據(jù)收集由患者或家屬及護(hù)理人員的調(diào)查表格填報(bào)。家庭組：每日在參與課題研究者指導(dǎo)下由患者及家屬填報(bào)調(diào)查表。

1.2.3 準(zhǔn)確性和完整性為保證護(hù)理過(guò)程調(diào)查的完整性和準(zhǔn)確性，不但強(qiáng)調(diào)調(diào)查未執(zhí)行護(hù)理，也強(qiáng)調(diào)推遲護(hù)理和該項(xiàng)護(hù)理可能造成的后果。因此設(shè)立護(hù)理調(diào)查表內(nèi)容分類(lèi)為完全疏漏（未執(zhí)行）、部分疏漏（如引流管更換未消毒）、護(hù)理延遲（未按時(shí)完成護(hù)理項(xiàng)目）、重要護(hù)理和一般護(hù)理。具體護(hù)理項(xiàng)目中，設(shè)定精神護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員實(shí)施的方式引發(fā)患者精神情緒改變或引發(fā)糾紛，影響患者較長(zhǎng)時(shí)間者為重要護(hù)理疏漏，短期影響為一般護(hù)理疏漏。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。組間用t檢驗(yàn)（計(jì)量資料符合正態(tài)分析）和方差分析（計(jì)數(shù)資料），以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理疏漏一般資料

專(zhuān)業(yè)組、社區(qū)組和家庭組共記錄到護(hù)理項(xiàng)目1926、1601和1346個(gè)，專(zhuān)業(yè)組共發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)86次（4.4%），包括遺漏和護(hù)理延遲43次（2.2%）和43（2.2%）次；社區(qū)組發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)183次（11.5%），分別遺漏102（6.4%）次和延遲81（5.1%）次；家庭組發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)251次（18.7%），遺漏130（9.7%）次和延遲121（9.0%）次，三組比較，P＜0.05。

2.2 不合格護(hù)理比較

根據(jù)表3結(jié)果顯示，5例患者深靜脈護(hù)理不合格主要為消毒不夠、污染、紗布脫落；康復(fù)活動(dòng)不合格的原因主要是康復(fù)部規(guī)范包括動(dòng)作不規(guī)范和時(shí)間不夠，尤其在家庭組，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿管護(hù)理主要是更換引流管的消毒問(wèn)題及沒(méi)有按時(shí)更換；3例霧化患者的問(wèn)題分別是霧化時(shí)間不夠及藥物配置錯(cuò)誤（家庭組）；家庭組取尿樣本為非中段尿；排便護(hù)理主要集中在大小便污染、大小便器放置錯(cuò)誤、患者自覺(jué)不適且抱怨；預(yù)防壓力性損傷護(hù)理的問(wèn)題是沒(méi)有檢查、更換敷料及定時(shí)翻身，在家庭護(hù)理表現(xiàn)明顯，與其余兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 部分護(hù)理疏漏匯總表（次）

2.3 重要護(hù)理遺漏

如表4顯示，專(zhuān)業(yè)組共發(fā)生重要護(hù)理疏漏15項(xiàng)，包括1例患者尿管執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤（誤拔出），1例氣管套管吸痰不當(dāng)，12例/次再協(xié)助患者排便不適當(dāng)和1例患者夜間未進(jìn)行每隔2小時(shí)的移動(dòng)體位護(hù)理。

表4 重要護(hù)理疏漏匯總表（次）

社區(qū)組有80項(xiàng)重要護(hù)理遺漏其中4例/次導(dǎo)尿管護(hù)理中尿道口未消毒及尿液逆流現(xiàn)象，1例霧化遺漏，40例/次協(xié)助排痰不利，17例/次協(xié)助排便不當(dāng)，4例/次壓力性損傷護(hù)理遺漏，以及遺漏生命體征測(cè)量。

家庭組中133項(xiàng)疏漏，其中1例誤拔出深靜脈管，導(dǎo)尿管為消毒4例以及過(guò)度牽拉尿管導(dǎo)致尿道輕度損傷（少量出血），2例未按規(guī)定取中段尿樣本，分別66例/次、22例/次及15例/次再協(xié)助患者排便、排痰和壓力性損傷護(hù)理不當(dāng)，分別6、6、7例/次未測(cè)量血壓、心率和體溫。

3 討論

本文調(diào)查了22例康復(fù)期老年患者10天的精細(xì)護(hù)理過(guò)程中的護(hù)理疏漏和護(hù)理延遲，在21項(xiàng)內(nèi)容中記錄到住院期間專(zhuān)業(yè)護(hù)理項(xiàng)目1926，非專(zhuān)業(yè)的社區(qū)護(hù)理1601項(xiàng)和家庭護(hù)理1346項(xiàng)。顯然專(zhuān)業(yè)護(hù)理的發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題要少于非專(zhuān)業(yè)護(hù)理，護(hù)理遺漏最多的依次是家庭、社區(qū)和專(zhuān)業(yè)。

最常被忽略的護(hù)理活動(dòng)是情感支持和患者基本生活協(xié)助。在護(hù)理使用的調(diào)查工具中，情感和心理支持最難標(biāo)準(zhǔn)化及常被忽略的護(hù)理項(xiàng)目，調(diào)查的數(shù)據(jù)偏差比較大。之前的許多調(diào)查反映提供情感支持也是最常被忽略的護(hù)理類(lèi)別，這是由于沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)判斷方式提供情感支持［7］。本研究設(shè)定按照住院患者心理護(hù)理的項(xiàng)目進(jìn)行每日統(tǒng)計(jì)，只能對(duì)可能提供的情感支持進(jìn)行簡(jiǎn)單而模糊的描述。同時(shí)在協(xié)助患者排便項(xiàng)目中也作為一種記錄內(nèi)容。另外對(duì)于患者比較關(guān)鍵的指標(biāo)的疏漏本研究設(shè)定為重要護(hù)理或延遲護(hù)理，如將處方藥的給藥延遲2小時(shí)，或根本沒(méi)有給藥視為重要疏忽；在生命體征在收縮壓＜100/＞180 mmHg，心率＜50/＞100 bpm，溫度＞37.5°C）未進(jìn)行記錄（遺漏）或延遲報(bào)告，這種遺漏可能造成患者無(wú)法挽救損傷［8］。

從本研究的病例中，專(zhuān)業(yè)護(hù)理總體優(yōu)于社區(qū)和家庭護(hù)理，但對(duì)于非急性期神經(jīng)科或腦科患者，國(guó)外的一些研究報(bào)告專(zhuān)科認(rèn)為專(zhuān)業(yè)護(hù)理提供的病例管理或護(hù)理并不總是比常規(guī)護(hù)理更有效［9］。早期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，與全科醫(yī)生的常規(guī)護(hù)理相比，專(zhuān)科護(hù)理對(duì)患者的臨床結(jié)果和醫(yī)療保健成本沒(méi)有影響，只是專(zhuān)科護(hù)理與改善患者的幸福感有關(guān)［10］。因此，對(duì)于國(guó)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間住院進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理的恢復(fù)期或康復(fù)期患者，接受初級(jí)保健從業(yè)者（如社區(qū)服務(wù)）的常規(guī)護(hù)理有益于減少成本，因?yàn)殡S著患者階段的進(jìn)展，旨在鼓勵(lì)自我護(hù)理的指導(dǎo)和幫助在增加，而直接的身體護(hù)理在減少。這也是進(jìn)來(lái)強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的屬性采取不同分期護(hù)理的重要所在［11］。

本研究只是一個(gè)初步探索，對(duì)護(hù)理學(xué)方面提供作者的看法和觀察點(diǎn)。迄今為止，關(guān)于護(hù)理的遺漏現(xiàn)象幾乎都是通過(guò)各種調(diào)查方法行［12-14］，調(diào)查僅限于一組預(yù)先定義和可識(shí)別的護(hù)理項(xiàng)目。這種自我報(bào)告工具的另一個(gè)弱點(diǎn)是回憶偏差，工作中的護(hù)理疏漏有時(shí)不會(huì)在調(diào)查中記錄，因?yàn)橄嚓P(guān)護(hù)理人員可能不記錄，甚至沒(méi)有想到被忽略，尤其是非專(zhuān)業(yè)人員，因?yàn)樗麄兪亲o(hù)理遺漏的相關(guān)人［15］。本文關(guān)鍵不足是缺乏大病歷數(shù)和觀察時(shí)間，方法方面無(wú)法設(shè)定所有的護(hù)理項(xiàng)目，由于護(hù)理有時(shí)是不可預(yù)測(cè)的，即便最精確的設(shè)定也無(wú)法涵蓋可能發(fā)生的所有護(hù)理活動(dòng)；一些調(diào)查的項(xiàng)目無(wú)法確定效果，即使在明確執(zhí)行某項(xiàng)活動(dòng)的情況下，也無(wú)法評(píng)估其執(zhí)行的認(rèn)真程度，如手部衛(wèi)生根本無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。將護(hù)理遺漏的研究進(jìn)行下去有利于改善護(hù)理現(xiàn)狀，寄希望有新的視角和新的方法揭示更具有價(jià)值的結(jié)果。