肖 輝，魏 琳，溫麗萍

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院眼科，廣東韶關(guān) 512000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）是糖尿病患者常見眼部并發(fā)癥及致盲性眼病，國際糖尿病聯(lián)合會預(yù)計2035年糖尿病人數(shù)將高達(dá)5.92億,我國是糖尿病患者人口最多的國家[1]。臨床主要癥狀表現(xiàn)為：飛蚊癥、眼球壓痛、視力模糊，嚴(yán)重可導(dǎo)致失明[2]。因此，正確篩查出無明顯視覺損害的糖尿病患者是否為NPDR，為早期診斷、治療提供的治療檢查措施，同時也節(jié)約了大量的社會醫(yī)療資源[3]。免散瞳眼底照相具有簡便、快捷、有效的優(yōu)勢[4-5]?；诖耍疚脑敿?xì)分析了不同階段NPDR患者中應(yīng)用免散瞳眼底照相儀進行隨診檢查的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇韶關(guān)市第一人民醫(yī)院眼科2019年1月至2021年月1月126例（252只眼）NPDR患者作為研究對象，根據(jù)患者臨床病例分為NPDRI期組70例，其中患有視網(wǎng)膜病變124只眼，其中左眼68只，右眼56只；NPDRⅡ期組36例，其中患有視網(wǎng)膜病變64只眼，其中左眼3只，右眼31只；NPDRⅢ期15例，其中患有視網(wǎng)膜病變25只眼，其中左眼10只，右眼15只；以及PDRⅣ期5例，其中患有視網(wǎng)膜病變8只眼，其中左眼5只，右眼3只。126例患者中，男性67例，女性59例；年齡34～66歲，平均年齡（48.42±3.37）歲；病程3～11年，平均病程（6.42±1.47）年。4組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法處理，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)韶關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診糖尿病者（空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗餐后2 h≥11.1 mmol/L）；②糖尿病病史大于7年者；③確診視網(wǎng)膜病變，眼底毛細(xì)血管無灌注。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼病史的散瞳禁忌癥、瞳孔黏連無法散瞳者；②對此次研究存有疑問或拒絕參與此次研究患者；③嚴(yán)重屈光間質(zhì)渾濁無法進行診斷者（如：角膜白斑、白內(nèi)障等）；④眼底視神經(jīng)萎縮、老年性黃斑病變病史。

1.2 研究方法 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者常規(guī)記錄患者的臨床基本資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、糖尿病診斷及患病時間；檢測入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白水平、血壓；記錄眼科檢查資料：視力、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查。所有患者均接受至少1次健康宣教，告知要隨診檢查及檢查方法：每3個月到眼科門診隨訪檢查1次，共完成8次隨診（2年），每次均必須完成視力、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查及免散瞳眼底照相（每只眼均分別以視乳頭為中心及黃斑為中心取兩張眼底照片）。隨診檢查中發(fā)現(xiàn)免散瞳眼底照相（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：Smartscope Pro）整體質(zhì)量不能達(dá)到“可信度尚可”以上時，進行散瞳眼底照相檢查，可進一步行眼底熒光造影及OCT檢查。第4次及8次隨診時（隨診滿1年及滿2年），不論免散瞳眼底照相結(jié)果如何，須再行一次散瞳眼底照相。散瞳使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103127，規(guī)格：5 mL/支）一次一滴，間隔5 min 滴第2次。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結(jié)果。②計算每種方法對不同程度NPDR的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、Kappa值。Kappa:＜0.40表明一致性較差；＞0.80為高度一致性。敏感度=[真陽性眼/（真陽性眼數(shù)+假陰性眼數(shù)）]×100%；特異度=[真陰性眼數(shù)/（真陰性眼數(shù)+假陽性眼數(shù)）]×100%。③整體質(zhì)量的最終可信度評估分為∶對每只眼的眼底圖像分別進行整體質(zhì)量評估。對同一只眼分別以視乳頭為中心及黃斑為中心拍攝的2張眼底照片獨立進行拍攝位置、清晰度、可讀范圍的評估。分為良好（指標(biāo)均達(dá)到“達(dá)標(biāo)”評定為“整體可信度良好”）、尚可（介入兩者之間的評定為“整體可信度尚可”）、差（有任何一項“未達(dá)標(biāo)”則評定為“整體可信度差”）3個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件分別行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料由（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料由[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較4組患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結(jié)果 免散瞳眼底照相組隨診滿1年無明顯NPDR病 變 或 無 病變患者82名（32.54%）、NPDRI期54名（21.43%）、NPDRⅡ 期103名（40.87%）、NPDRⅢ 期8名（3.17%）、NPDRⅣ期5名（1.98%）；隨診滿2年無明顯NPDR病變或無病變患者80名（31.75%）、NPDRI期55名（21.83%）、NPDRⅡ期105名（41.67%）、NPDRⅢ期6名（2.38%）、NPDRⅣ期6名（2.38%）；散瞳眼底照相組隨診滿1年無明顯NPDR病變或無病變患者86名（34.13%）、NPDRI期 52名（20.63%）、NPDRⅡ 期 104名（41.27%）、NPDRⅢ期7名（2.78%）、NPDRⅣ期3名（1.19%）；隨診滿1年無明顯NPDR病變或無病變患者84名（33.33%）、NPDRI期 56名（22.22%）、NPDRⅡ 期101名（40.08%）、NPDRⅢ期6名（2.38%）、NPDRⅣ期5名（1.98%）；免散瞳眼底照相與散瞳后眼底照相結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 4組患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結(jié)果分析[例（%）]

2.2 比較不同程度患者的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、Kappa值 免散瞳眼底照相組敏感度為91.43%、特異度為89.61%、Youden指數(shù)81.04%、Kappa值為0.82；散瞳眼底照相組敏感度為94.23%、特異度為92.21%、Youden指數(shù)86.44%、Kappa值為0.78；免散瞳眼底照相與散瞳眼底照相，敏感度和特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同程度患者的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、Kappa值

2.3 比較4組患者免散瞳眼底照相可信度 免散瞳眼底照相NPDRI期70例患者拍攝位置良好，清晰度差，可讀范圍尚可，整體可信度差；NPDRⅡ期36例患者拍攝位置良好，清晰度尚可，可讀范圍尚可，整體可信度尚可；NPDRⅢ期15例患者拍攝位置尚可，清晰度尚可，可讀范圍差，整體可信度差；PDRⅣ期5例患者拍攝位置良好，清晰度差，可讀范圍差，整體可信度差。詳見表3。

表3 四組患者免散瞳眼底照相可信度

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是慢性進行性糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變[6]。早期的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床癥狀不顯然，多數(shù)患者在接受正規(guī)治療前往往已發(fā)展到中晚期，進而會延誤治療[7]。對糖尿病視力進行早期篩查視網(wǎng)膜病變和及時治療是降低其致盲率的關(guān)鍵[8]。中度或高度增殖期的糖尿病視網(wǎng)膜病變會對患者造成嚴(yán)重?fù)p害,此類人群是早期治療的目標(biāo)人群[7]。應(yīng)該定期觀察眼底病變情況，如果疾病進展迅速，則需要及時手術(shù)治療或視網(wǎng)膜激光光凝治療，減少糖尿病性失明的發(fā)生[9]。

免散瞳眼底照相對目標(biāo)人群具有較高的敏感性和特異性，因此可用于大規(guī)模篩查。與其他診斷方法相比，免散瞳眼底照相具有以下優(yōu)點：①無需散瞳檢查，可避免藥物性青光眼；②該技術(shù)高清、高效、快速、操作簡單，糖尿病患者容易接受；③無需使用造影劑，無藥物過敏風(fēng)險，且任何時間均無器官損傷；④查看電子圖像，客觀可靠，易于存儲和傳輸；⑤靈敏度和特異性高使性病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療成為可能。本研究數(shù)據(jù)顯示，NPDR患者在首次檢查后進行隨診視網(wǎng)膜病變病情惡化的人數(shù)在增加，免散瞳眼底照相各分期具有較高的敏感度和特異度分別為91.43%、89.61%，與散瞳后眼底照相結(jié)果無明顯差異，Kappa值高度一致。對于患者眼底圖像的質(zhì)量評估，總體來說可信度差，NPDR的Ⅱ期的患者均在清晰度和可讀范圍的評估上可信度尚可。

綜上所述，免散瞳眼底照相與散瞳后眼底照相敏感度和特異度無顯著差異，說明對不同階段糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療具有重要意義，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。