李增亮

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安 223300）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，受飲食習(xí)慣、地域環(huán)境、細(xì)菌感染等影響，我國(guó)成為胃癌發(fā)病的“重災(zāi)區(qū)”，且發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著研究的不斷深入，胃癌治療方法日益增多，但手術(shù)治療仍是目前根治胃癌的主要手段。近年來，有研究認(rèn)為，采用不同的消化道重建方式對(duì)術(shù)后患者的預(yù)后影響較大，具有較高的研究?jī)r(jià)值，但目前對(duì)于消化道重建最佳術(shù)式的選擇尚無定論[2]。鑒于此，本文通過對(duì)比近端胃切除后雙通道吻合重建術(shù)（PG-DT）與全胃切除食管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)（TG-RY）對(duì)全胃切除術(shù)后胃癌患者的實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的近遠(yuǎn)期影響，旨在為胃癌患者尋求更好的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的90例胃癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為PG-DT組（49例）和TG-RY組（41例）進(jìn)行前瞻性研究。PG-DT組患者中男性27例，女性22例；年齡44～78歲，平均年齡（57.46±4.28）歲；血紅蛋白（Hb）32～65 g/L，平均Hb（48.86±7.49）g/L；總蛋白（TP）37～75 g/L，平均TP（56.73±8.42）g/L；白 蛋白（ALB）19～38 g/L，平均 ALB（28.67±4.39）g/L；腫瘤（TNM）分期：I期16例、II期18例、III期15例。TG-RY組患者中男性25例，女性16例；年齡45～76歲，平均年齡（58.17±4.33）歲；Hb 31～64 g/L，平均 Hb（49.12±7.35）g/L；TP39～72 g/L，平均 TP（57.28±8.39）g/L；ALB 20～36 g/L，平 均 ALB（29.05±4.42）g/L；TNM 分期：I期 14例、II期 14 例、III期13例?；颊叩囊话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理學(xué)確診[3]且符合手術(shù)指征；②經(jīng)影像學(xué)檢查確定癌變部位位于胃上部，胃癌TNM分期為 I～I(xiàn)II期[4]；③患者主觀整體評(píng)估表（PG-SGA）評(píng)分＜9分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性、代謝性疾病；③合并其他消化道疾病；④基礎(chǔ)狀態(tài)差、手術(shù)不耐受；⑤臨床資料、隨訪資料不完整。

1.2 手術(shù)方法 PG-DT組患者于腹腔鏡下行近端胃切除后接受雙通道吻合重建術(shù)，TG-RY組患者接受全胃切除及食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。具體如下，PG-DT組：常規(guī)清掃淋巴結(jié)，離斷胃左、右血管、胃短血管、胃后血管、胃網(wǎng)膜左血管，游離切除網(wǎng)膜，離斷食管、距腫瘤邊緣5 cm以上離斷胃，距屈氏韌帶20 cm離斷空腸，吻合遠(yuǎn)端空腸及食管，距食管空腸吻合口下方30 cm吻合殘胃空腸，吻合近端空腸與胃、空腸吻合口下15 cm處空腸。TG-RY組：閉合十二指腸殘端，于Treitz韌帶下20 cm切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸前提結(jié)腸使之與食道端側(cè)吻合，并封閉遠(yuǎn)端斷端，再于吻合口下40 cm空腸與空腸輸入端行端側(cè)吻合。術(shù)后均予以兩組患者常規(guī)消炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后1年清晨空腹采血，離心(3 000 r/min，10 min)后取上清測(cè)定患者血清Hb、TP、ALB含量；②采用胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ST022）[6]評(píng)估術(shù)后4周、1年患者的生活質(zhì)量，總分100分，分值越高表明癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)所有患者的并發(fā)癥發(fā)生率。包括吞咽困難、反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口狹窄、出血、感染，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)后4周，兩組患者Hb、TP含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PG-DT組患者的ALB含量高于TG-RY組（P＜0.05）；術(shù)后1年，PG-DT組患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例（%）]

表2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例（%）]

注：與術(shù)后4 w相比，*P＜0.05。QLQ-ST022：胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查表。

組別 例數(shù) QLQ-ST022評(píng)分（分） 并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后4 w 術(shù)后1年P(guān)G-DT 組 49 64.71±8.26 47.19±8.37* 18（36.73）TG-RY 組 41 62.24±8.06 53.72±8.84* 25（60.98）t值 1.428 -3.593 5.257 P值 0.157 0.001 0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后4周，兩組患者QLQ-ST022評(píng)分比較差異無意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，PG-DT組患者的QLQ-ST022評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于TG-RY組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，胃癌患者的術(shù)后5年生存率在不斷上升，但胃切除術(shù)后引起的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙造成的患者預(yù)后生活質(zhì)量受損仍是一個(gè)亟待解決的難題，因此，關(guān)于術(shù)中消化道重建術(shù)式的選擇成為一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]。有學(xué)者認(rèn)為，較為理想的重建術(shù)式不僅能夠部分代替原胃的食物存儲(chǔ)功能，還需保障食物排入小腸的速度與暢通性，才能減少因消化道結(jié)構(gòu)變化引起的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量[7]。

近端胃切除后雙通道吻合重建術(shù)與既往術(shù)式的差異在于保留遠(yuǎn)端殘胃和多通道的建立。通過保留殘胃十二指腸通道、建立食管空腸通道實(shí)現(xiàn)進(jìn)食后分流，發(fā)揮殘胃、十二指腸的分泌、吸收功能，有效預(yù)防胃酸返流及營(yíng)養(yǎng)障礙[8]。而食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的吻合腸段保留完整的血管供應(yīng)，既有利于作遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，又可使空腸袢能替代胃迅速排空食物，可以有效減少返流現(xiàn)象。二者在維持胃腸生理功能方便各有優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周，兩組患者Hb、TP含量、QLQST022評(píng)分比較差異無意義，說明兩種術(shù)式對(duì)于患者術(shù)后近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響差異不大，推測(cè)其原因可能是由于術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間尚短，PG-DT組患者的ALB含量高于TG-RY組，不排除樣本數(shù)量有限造成偏差的可能。而術(shù)后1年，PG-DT組患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY組，術(shù)后1年，PG-DT組患者的QLQ-ST022評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于TG-RY組，說明雙通道吻合重建術(shù)在幫助患者恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于Roux-en-Y吻合組。究其原因，可能是由于Roux-en-Y吻合術(shù)的僅以空腸袢無法代胃的存儲(chǔ)功能，進(jìn)食后迅速排空極易引起傾倒綜合征，影響患者的進(jìn)食積極性，導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)不佳。而雙通道吻合重建則保留胃、十二指腸路徑完全避免食物儲(chǔ)袋問題，不僅可以防止因食物驟然進(jìn)入消化道引起吻合口張力過大造成的吻合口預(yù)后不良、傾倒綜合征等并發(fā)癥，還能保留消化液的分泌功能，能夠維持胃腸道各自然功能的連續(xù)性，更有利于包括維生素B12、鐵等造血相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，因此在幫助患者恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少并發(fā)癥方面效果更佳。雖仍有少數(shù)人認(rèn)為保留殘胃對(duì)淋巴結(jié)清掃程度及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定影響，但近年來已有研究表明，胃上部癌患者近端切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不足1%，此術(shù)式安全可行[10]。

綜上所述，近端胃切除后雙通道吻合重建術(shù)與全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)對(duì)胃切除術(shù)的胃癌患者的近期影響無差異，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，采用雙通道吻合重建術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥，更有利于患者恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)代謝，提高生活質(zhì)量。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s,g/L）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s,g/L）

注：與術(shù)后4 w相比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白； TP：總蛋白；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) Hb TP ALB術(shù)后4 w 術(shù)后1年 術(shù)后4 w 術(shù)后1年 術(shù)后4 w 術(shù)后1年P(guān)G-DT 組 49 55.37±8.48 99.39±13.34* 60.37±7.46 68.72±8.33* 33.21±5.37 40.94±6.56*TG-RY 組 41 57.42±8.51 92.43±12.62* 58.23±7.55 64.75±8.46* 30.93±5.18 36.88±6.64*t值 -1.140 2.526 1.348 2.236 2.038 2.908 P值 0.257 0.013 0.181 0.028 0.045 0.005