顧云峰，蔣奇明，戴 萍

（泰州市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225300）

在骨科手術(shù)圍術(shù)期中，麻醉的恢復(fù)期狀況是其中非常重要的環(huán)節(jié)，在此階段，麻醉效力減輕、切口疼痛、機(jī)械刺激及拔管等應(yīng)激反應(yīng)都有可能對(duì)患者產(chǎn)生影響，導(dǎo)致蘇醒期發(fā)生各項(xiàng)并發(fā)癥，以此降低了患者的安全性。對(duì)于老年人群而言，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的各項(xiàng)器官功能和免疫力均會(huì)不同程度的降低，易在術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥，不利于預(yù)后。因此，在老年患者的骨科手術(shù)中選擇一種安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方法尤為重要。舒芬太尼是常見(jiàn)的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，起效較快，鎮(zhèn)痛作用極強(qiáng)，但是術(shù)后易引起患者各項(xiàng)不良反應(yīng)[1]。右美托咪定作用于患者的腦干藍(lán)斑核，該藥物是一種α2腎上腺素受體，通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮，縮短麻醉起效的時(shí)間，以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[2]。本研究通過(guò)考察機(jī)械痛閾值、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分、T淋巴細(xì)胞亞群水平，分析麻醉恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在進(jìn)一步探討右美托咪定對(duì)老年骨科手術(shù)中全身麻醉的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1至2021年5月于泰州市第三人民醫(yī)院就診的老年骨科手術(shù)患者，共62例，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩個(gè)組，并給予不同麻醉誘導(dǎo)藥物，分別為對(duì)照組（31例，接受生理鹽水輸注），觀察組（31例，接受右美托咪定輸注）。對(duì)照組患者中男性18例，女性13例；體質(zhì)量46～83 kg，平均體質(zhì)量（65.43±4.29）kg；年 齡 61～81 歲，平均年齡（75.45±3.67）歲。觀察組患者中男性16例，女性15例；體質(zhì)量 45～84 kg，平均體質(zhì)量（65.51±4.32）kg；年齡62～80歲，平均年齡（75.43±3.62）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②年齡＞60歲；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；②嚴(yán)重心腦血管疾病者；③嚴(yán)重精神障礙患者。

1.2 治療方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心率。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min，接受靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）0.5 μg/kg，持續(xù)輸注 10 min。對(duì)照組患者接受靜脈輸注同等劑量的0.9% 氯化鈉溶液。上述操作完成后給予所有患者全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL∶ 2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040）0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL∶ 50 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171）3.0 μg/kg、丙泊 酚乳狀注 射液（FreseniusKabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055，規(guī)格：20 mL∶ 0.2 g）1 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869）0.15 mg/kg，3 min 后氣管插管機(jī)械通氣，頻率10～12 次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液，間斷輸注0.04 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨。兩組患者均觀察至術(shù)后3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的麻醉恢復(fù)情況，詳細(xì)記錄患者自主呼吸恢復(fù)所用時(shí)長(zhǎng)、蘇醒所用時(shí)長(zhǎng)以及停麻醉藥至拔管所用時(shí)長(zhǎng)，求取平均值并進(jìn)行比較。②比較兩組患者的機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分。采用觸覺(jué)測(cè)量套件測(cè)定兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的機(jī)械痛閾值，計(jì)算公式為：EI50=Xf×kd獲得閾值（Xf為末次測(cè)定強(qiáng)度值，k為最大似然估計(jì)值，d為強(qiáng)度間距對(duì)數(shù)值）；采用MMSE[4]評(píng)分評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，總分30分，＜27分或較術(shù)前降低＞2分視為認(rèn)知功能障礙。③比較兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平。T淋巴細(xì)胞亞群包括：輔助性T細(xì)胞（CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+）、輔助性T淋巴細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞的比值（CD4+/CD8+）；檢測(cè)方法：于術(shù)前、術(shù)后3 d分別取患者的空腹靜脈血3 mL，靜置后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，使用流式細(xì)胞儀（常州必達(dá)科生物科技有限公司，型號(hào)：BeamCyte-1026）進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生情況包括：心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、躁動(dòng)、呼吸抑制；并發(fā)癥總發(fā)生率=[（心動(dòng)過(guò)緩率+高血壓率+躁動(dòng)率+呼吸抑制率）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較(±s，h)

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較(±s，h)

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間對(duì)照組 31 3.12±0.78 20.16±5.32 10.65±3.28觀察組 31 2.87±0.65 22.13±5.46 12.13±3.59 t值 1.371 -1.439 -1.695 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分均降低，但對(duì)照組低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分比較(±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) 機(jī)械痛閾值 MMSE評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 31 16.56±3.26 9.21±1.36* 28.59±0.23 26.21±0.68*觀察組 31 16.54±3.25 13.95±2.06* 28.69±0.31 28.35±0.26*t值 0.024 -10.691 -1.442 -16.367 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 術(shù)前，兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前；對(duì)照組患者的CD4+、CD4+/CD8+低于觀察組，對(duì)照組患者的CD8+高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s)

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。CD4+：輔助性T細(xì)胞；CD8+：細(xì)胞毒性T細(xì)胞；CD4+/CD8+：輔助性T淋巴細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞的比值。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 31 38.06±4.96 30.35±4.16* 27.81±3.09 32.68±3.08* 1.29±0.36 0.93±0.28*觀察組 31 38.03±4.98 34.07±4.98* 27.83±3.12 29.66±3.11* 1.30±0.34 1.11±0.31*t值 0.024 -3.192 -0.025 3.842 -0.112 -2.399 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為32.26%，顯著高于觀察組的9.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

對(duì)于老年人群而言，其身體機(jī)能、臟器功能等各項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減退，因此，需要接受骨科手術(shù)的老年患者常并存其他疾病。和年輕患者相比較，老年患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)性更大。在早期臨床麻醉工作中，鎮(zhèn)痛藥物的選擇更多的是采用阿片類藥物，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，這類藥物雖然能夠顯著降低患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，但是具有較高的有依賴性和成癮性。除此之外，還有可能會(huì)造成患者呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)事故，所以并未被臨床廣泛的推廣和應(yīng)用[5]。右美托咪定是臨床用于行骨科手術(shù)患者幫助鎮(zhèn)靜的藥物，能夠輔助全身麻醉有效控制患者蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生，且術(shù)中麻醉藥物用量較少，對(duì)免疫功能的抑制較小，有助于手術(shù)的順利實(shí)施[6]。

本研究中，兩組患者的自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)長(zhǎng)、蘇醒所需時(shí)長(zhǎng)及麻醉至拔管所需總時(shí)長(zhǎng)均無(wú)較為顯著的差異性，提示兩種方式均能促進(jìn)患者麻醉后的恢復(fù)，該結(jié)果與何加寧[7]研究結(jié)果一致。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)受體具有高度選擇性其進(jìn)入機(jī)體后可快速釋放至全身，對(duì)外周神經(jīng)直接發(fā)揮作用，并可抑制去甲腎上腺素的分泌，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。術(shù)中使用右美托咪定可以減輕對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的抑制作用，能夠減輕免疫功能的損傷[8]。術(shù)后1 d，兩組患者的機(jī)械痛閾值和MMSE評(píng)分均降低，但對(duì)照組低于觀察組，提示右美托咪定能夠緩解老年骨科手術(shù)全身麻醉患者的疼痛程度，且改善患者的認(rèn)知功能，這與潘星等[9]研究結(jié)果一致。CD4+細(xì)胞是機(jī)體具有免疫功能的細(xì)胞，屬淋巴細(xì)胞分類中的輔助性T細(xì)胞，其數(shù)值越大，則表明免疫力越好[10]。CD8+可抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，其水平升高可加速患者免疫功能損傷[11]。術(shù)后3 d，兩組患者的CD4+和CD4+/CD8+均低于術(shù)前、CD8+高于術(shù)前。對(duì)照組患者的CD4+、CD4+/CD8+低于觀察組，對(duì)照組患者的CD8+高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定對(duì)老年骨科手術(shù)全身麻醉患者的影響免疫功能的程度較小。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，此項(xiàng)研究證實(shí)，右美托咪定能夠減少老年骨科手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上提高了患者的麻醉安全性。

綜上所述，在老年骨科手術(shù)患者全身麻醉過(guò)程中，給予患者右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用效果顯著，對(duì)于改善認(rèn)知功能及促進(jìn)恢復(fù)均有積極作用，除此之外，還能夠減輕患者的疼痛感，且由于右美托咪定對(duì)患者的免疫功能影響較小，所以能夠減少術(shù)后不良事件的發(fā)生概率，值得臨床推廣使用。