管 戈，潘天明，王開舫，李洪法，姜林忠

（丹陽市中醫(yī)院骨傷科，江蘇鎮(zhèn)江 212300）

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，多因車禍等高度損傷導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛，腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛等，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。跟骨骨折是難治性骨折，骨折復(fù)位要求較高，臨床常以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，用手術(shù)方法顯露骨折部位，可在直視下利用器械及手法進行復(fù)位，使骨折端達到解剖復(fù)位，但同時也使閉合性骨折人為地變?yōu)殚_放性骨折，引起軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，增加感染機會，影響關(guān)節(jié)恢復(fù)[2]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)使用微創(chuàng)技術(shù)，借助術(shù)中C臂透視可達到縮小切口的效果，可利用X線與CT掃描保證關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、骨折復(fù)位良好，減少對軟組織及血運的破壞，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，且可避免切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進術(shù)后恢復(fù)。本研究旨在探究經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的應(yīng)用，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2021年3月丹陽市中醫(yī)院收治的40例跟骨骨折患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，平均每組20例。對照組患者中男性8例，女性12例；年齡20～65歲，平均年齡（42.84±4.73）歲；Sanders跟骨骨折分型[3]：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。觀察組患者中男性9例，女性11例；年齡18～68歲，平均年齡（42.13±4.68）歲；Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)丹陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用骨折臨床分型》[4]中有關(guān)跟骨骨折的診斷標準且經(jīng)X片檢查確診者；②年齡≥18歲；③初治患者。排除標準：①病理性骨折者；②長期服用皮質(zhì)激素或嚴重骨質(zhì)疏松者；③神經(jīng)功能障礙者；④患有糖尿病、肝腎病及惡性腫瘤者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥凝血功能及免疫系統(tǒng)缺陷者；⑦局部急性炎癥者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，給予消腫、止痛治療，待軟組織腫脹減輕后進行手術(shù)治療。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位，均給予止血帶。對照組患者選取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，于跟骨外側(cè)踝上3～5 cm處為中心，消毒范圍包括周圍15 cm的區(qū)域，由內(nèi)向外進行消毒，重復(fù)3遍后在跟骨外側(cè)踝上3～5 cm處行“L”形切口，起自腓骨與跟腱后緣間，下延至足背與足底皮膚交界部位，止于第五跖骨底部近側(cè)1 cm，切開皮膚各層暴露跟骨外側(cè)壁，將跟骨外側(cè)皮瓣以翻頁狀整層掀開，充分暴露骨折端，直視下復(fù)位跟骨骨折端并固定，放置引流，縫合切口，無菌包扎。觀察組患者采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位，使用空心螺釘內(nèi)固定，在透視下經(jīng)皮打入克氏針，以牽引、撬撥的方法對跟骨骨折處和關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，通過C型臂X線機透視進行復(fù)位的調(diào)整，見復(fù)位良好時打入導(dǎo)針稍作固定后再次透視，待骨折和關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，再打入空心螺釘加以固定后進行，無菌包扎。術(shù)后兩組患者均進行3個月隨訪。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)相關(guān)指標。記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間及住院時間進行。術(shù)中出血量為手術(shù)結(jié)束后負壓引流器內(nèi)的總出血量；手術(shù)時間為患者入室開始至縫皮結(jié)束患者出室的時間；骨折愈合時間為患者骨折開始至經(jīng)X線檢查后可發(fā)現(xiàn)有連續(xù)性的骨痂通過骨折斷端，且骨折線已明顯模糊或消失的時間；住院時間為患者入院至骨折處腫痛明顯緩解、X線片復(fù)查顯示骨折對位對線滿意且無相關(guān)并發(fā)癥后準予出院的時間。②跟骨骨折恢復(fù)情況：比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度等，通過X線片測量數(shù)據(jù)。③并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后3個月切口感染、皮緣壞死、切口裂開等發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗（組間比較行成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 對照組患者的術(shù)中出血量多于觀察組，且手術(shù)、住院及骨折愈合的時間均長于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d) 骨折愈合時間(d)對照組 20 66.54±5.77 82.11±15.08 15.62±3.23 4.24±0.32觀察組 20 37.23±5.44 21.15±3.65 6.12±2.41 3.87±0.25 t值 16.529 17.571 10.542 4.075 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月跟骨骨折恢復(fù)情況比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組患者術(shù)后Bohler角均擴大，跟骨高度、跟骨寬度均減少（P＜0.05），但兩組患者間術(shù)前術(shù)后上述指標對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月跟骨骨折恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月跟骨骨折恢復(fù)情況比較(±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Bohler角(°) 跟骨高度(mm) 跟骨寬度(mm)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 20 11.15±7.66 29.14±4.36* 49.15±4.52 45.63±4.17* 46.85±6.74 42.52±5.26*觀察組 20 10.36±8.12 28.87±4.21* 48.88±4.97 44.86±3.68* 46.34±6.33 42.35±5.12*t值 0.316 0.199 0.180 0.619 0.247 0.918 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率大于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 病案示例 男，43歲，右側(cè)跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，見骨片游離改變，右足骰狀骨欠規(guī)整，右足第5跖骨基底部似見透亮線影，右側(cè)外踝部軟組織腫脹（見圖1、圖2）；行固定術(shù)后復(fù)查，現(xiàn)折部對位對線尚可，內(nèi)固定在位（見圖3、圖4）。

圖1 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)前

圖2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)前

圖3 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后

圖4 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后

3 討論

跟骨骨折是臨床常見疾病，由于跟骨特殊的解剖特征，復(fù)位與固定存在一定難度。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于內(nèi)關(guān)節(jié)骨折，通過手術(shù)恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的平整、糾正Bohler角，處理跟骨高度、跟骨寬度，并恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，是手術(shù)的關(guān)鍵，目前臨床對其治療方法尚未統(tǒng)一，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法仍是臨床治療跟骨骨折的有效方法，于跟骨外側(cè)行“L”形切口，采用鋼板螺釘有效固定骨折端，療效滿意，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生切口感染、切口裂開等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[5]。

近年來，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床跟骨骨折的治療，手術(shù)僅由幾個小切口來進行內(nèi)固定操作，避免了傳統(tǒng)手術(shù)切口破壞局部供血而導(dǎo)致的傷口感染和皮膚壞死，減少軟組織損傷；且因大多數(shù)SandersⅡ、Ⅲ型的跟骨骨折患者跟骨結(jié)節(jié)較完整且骨密度較高，利于螺釘固定，故此類患者適宜經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后傷口封閉、切口小，無逆行感染途徑，手術(shù)時間相對較短，進一步縮短了麻醉時間及患者住院時間；同時空心螺釘?shù)募訅河休^強的把持作用，可更好地維持復(fù)位效果[6]。通過以上研究結(jié)果可知，對照組患者的術(shù)中出血量多于觀察組，且手術(shù)、住院及骨折愈合的時間均長于觀察組，術(shù)后3個月觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，表明經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折可有效縮短患者手術(shù)時間、骨折愈合時間和住院時間并減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度是評估跟骨骨折恢復(fù)情況的重要指標，而經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中可通過透視進行多次復(fù)位，確認復(fù)位良好后使用空心螺釘固定，可減輕損傷，并加速復(fù)位，進而促進Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度恢復(fù)，實現(xiàn)骨折的滿意復(fù)位和堅強的內(nèi)固定[7-8]。通過以上研究結(jié)果可知，術(shù)后3個月兩組患者Bohler角、跟骨高度及跟骨寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折療效可觀，對患者跟骨復(fù)位效果相當(dāng)。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床療效可觀，手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、術(shù)中出血量較少，進一步提升了患者復(fù)位效果，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。