丘加帥，羅南裕

（1.大埔縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.大埔縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東梅州 514229）

腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。腦梗死發(fā)生時(shí)局部腦組織血液供應(yīng)障礙，發(fā)生腦細(xì)胞缺血性損傷、壞死[1]。病理研究顯示，腦梗死的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成栓塞及血栓有直接關(guān)聯(lián)[2]。而血小板的黏附和聚集是血栓形成的關(guān)鍵。因此，抗血小板聚集、抑制血栓形成是腦梗死治療的關(guān)鍵措施之一。目前，臨床常用的抗血小板藥物主要為阿司匹林和氯吡格雷，兩藥抗血小板機(jī)制不同，對(duì)血小板的抑制效果不一，如何準(zhǔn)確計(jì)算血小板數(shù)量、評(píng)估血小板功能、監(jiān)測抗血小板藥物療效，關(guān)系到抗血小板臨床效果及預(yù)后[3]。血栓彈力圖（TEG）能夠反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化，全面檢測凝血-纖溶過程及血小板功能，可用于評(píng)估機(jī)體凝血-纖溶功能，評(píng)估藥物對(duì)血小板的抑制效果，從而準(zhǔn)確評(píng)估療效[4]。本研究旨在分析TEG評(píng)價(jià)腦梗死患者使用阿司匹林、氯吡格雷及兩藥聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2021年5月在大埔縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的75例腦梗死患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組25例。A組患者男性14例，女性11例；年齡41～82歲，平均年齡（63.2±10.5）歲；B組患者男性13例，女性12例；年齡40～81歲，平均年齡（63.5±10.2）歲；C組患者男性14例，女性11例，年齡49～80歲，平均年齡（62.9±10.4）歲。3組患者的基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大埔縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》[5]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死；②發(fā)病在72 h以內(nèi)；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為16～30分；④纖維蛋白原（FIB）水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過阿司匹林、氯吡格雷或?qū)伤庍^敏；②伴凝血功能障礙，合并血液系統(tǒng)疾病或伴有活動(dòng)性出血；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙；④伴神志不清、精神或智能損害；⑤伴活動(dòng)性消化性潰瘍。

1.2 治療方法 3組患者均接受規(guī)范化藥物治療，針對(duì)性進(jìn)行降糖、降脂、降壓等常規(guī)治療。A組患者口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/片），100 mg/d。B 組患者口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20180029，規(guī)格：75 mg/片 ]，75 mg/d。C組患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片口服，用法同A組及B組。3組患者均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①抗血小板療效。顯效：血小板抑制率＞75%，維持現(xiàn)有藥量；有效：血小板抑制率為50%～75%，維持現(xiàn)有藥量；效果不佳：血小板抑制率為20%～49%，根據(jù)具體情況增加藥量；不敏感：血小板抑制率＜20%，根據(jù)具體情況增加藥量或更換藥物[6]?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②治療7 d后采集患者空腹靜脈血3 mL并采用YZ5000血栓彈力圖儀進(jìn)行相關(guān)參數(shù)檢測，參數(shù)包括MA值、Angle角、R值、K值；MA值為TEG最大振幅，反映血栓的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性；Angle角為纖維蛋白原功能，K值為纖維蛋白凝固時(shí)間，共同反映血栓形成速度；R值為凝血時(shí)間，反映凝血因子活性[7]。③血小板抑制率。治療前及治療7 d測定血小板抑制率。采集清晨空腹靜脈血5 mL，分為兩份，分別放置于38 g/L枸櫞酸鈉抗凝管和肝素鈉抗凝管中，采用YZ5000血栓彈力圖儀，以花生四烯酸（AA）0.5 mg/mL和二磷酸腺苷（ADP）10 μmol/L作為誘導(dǎo)劑，檢測AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率和ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率。阿司匹林對(duì)血小板抑制率為AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率 =（MAAA-MAA）/（MACK-MAAA）×100%； 氯吡格雷對(duì)血小板抑制率為ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率 =（MAADP-MAA）/（MACK-MAADP）×100%。MAA為巴曲酶杯（A杯）的MA值，可反映FIB功能；MAAA為花生四烯酸杯（AA杯）的MA值，反映FIB和未被阿司匹林途徑抑制的血小板功能；MACK為普通杯（CK杯）的MA值，反映FIB和血小板功能；MAADP為二磷酸腺苷杯（ADP杯）的MA值，反映FIB和未被氯吡格雷途徑抑制的血小板功能[8]。④超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和NIHSS評(píng)分。治療前、治療7 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，用自動(dòng)生化分析儀（賽默飛，型號(hào)：Indiko Plus）測定hs-CRP水平；通過NIHSS評(píng)分[9]評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷程度，總分0～45分，≤15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分為中度神經(jīng)功能缺損，31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多組獨(dú)立等級(jí)變量行Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，兩組比較采用SNK檢驗(yàn)；多組連續(xù)性資料比較行單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。用（±s）表示計(jì)量資料，[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者抗血小板療效比較 C組患者治療有效率（96.00%）高于A組（76.00%）和B組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者TEG相關(guān)參數(shù)比較 治療7 d后C組患者的MA值、Angle角小于A組和B組，R值、K值大于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者TEG相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) MA值（mm） Angle角（°） R值（min） K值（min）A 組 25 61.48±5.31a 65.37±6.30a 4.27±1.23a 1.78±0.67a B 組 25 61.30±5.45a 64.98±6.73a 4.31±1.26a 1.84±0.71a C 組 25 58.42±5.98 61.45±8.06 5.33±1.32 2.36±0.75 F值 3.731 4.016 3.092 3.053 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者血小板抑制率比較 3組患者治療7 d后AA途徑誘導(dǎo)和ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制率均高于治療前（P＜0.05）。AA途徑誘導(dǎo)中，治療7 d后C組患者血小板抑制率＞A組血小板抑制率＞B組血小板抑制率；ADP途徑誘導(dǎo)中，治療7 d后C組患者血小板抑制率＞B組血小板抑制率＞A組血小板抑制率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組血小板抑制率比較（±s，%）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與C組比較，aP＜0.05；與A組比較bP＜0.05。

例數(shù) AA途徑誘導(dǎo) ADP途徑誘導(dǎo)治療前 治療7 d 治療前 治療7 d A 組 25 11.36±4.54 83.27±20.21#a 31.68±12.94 36.78±15.49#a B 組 25 10.98±4.37 18.43±7.69#ab 32.01±13.12 50.23±17.82#ab C 組 25 11.72±4.65 96.84±18.27# 31.54±12.79 56.84±20.15#F值 0.448 5.672 0.395 4.364 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 3組患者h(yuǎn)s-CRP水平及NIHSS評(píng)分比較 3組患者治療后hs-CRP水平及NIHSS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。C組患者治療7 d后hs-CRP水平低于A組和B組，NIHSS評(píng)分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者h(yuǎn)s-CRP水平及NIHSS評(píng)分比較（±s）

表4 3組患者h(yuǎn)s-CRP水平及NIHSS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與C組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） NIHSS評(píng)分（分）治療前 治療7 d 治療前 治療7 d A 組 25 10.41±2.19 2.19±0.80#a 23.14±4.35 12.95±4.07#a B 組 25 10.67±2.21 2.31±0.75#a 23.39±4.17 13.02±4.13#a C 組 25 10.45±2.14 0.76±0.12# 23.57±4.28 8.34±3.05#F值 0.398 3.416 0.336 4.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，約占所有腦血管疾病的70%，起病急，病情進(jìn)展快，具有較高的致殘率及致死率。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物已成為目前臨床防治腦梗死的主要藥物，其療效已獲得循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[10]。兩藥均可發(fā)揮抗血小板聚集作用，但作用機(jī)制不同，臨床療效上存在一定個(gè)體差異，為了提升抗血小板治療的療效，臨床多選擇聯(lián)合用藥治療。然而，臨床對(duì)抗血小板藥物聯(lián)合使用治療腦梗死方面的療效仍存在爭議，也缺乏公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法[11]。

研究顯示，TEG能夠監(jiān)測凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，反映血小板聚集情況，且操作簡便、檢測時(shí)間短，可用于抗血小板治療的療效評(píng)估[12]。與傳統(tǒng)凝血檢測方法相比，TEG可檢測MA值、R值、K值、Angle角，綜合分析血漿成分和血細(xì)胞成分對(duì)凝血功能的影響，從而全面、真實(shí)地反映機(jī)體凝血狀況，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確了解血小板數(shù)量和功能，為臨床評(píng)估抗血小板治療的療效提供了有力保證。但值得注意的是，TEG也有一定局限性，只能輔助評(píng)價(jià)抗血小板治療的療效，且只能用于FIB正常者的用藥評(píng)價(jià)，無法用于FIB偏高者，可導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)誤差。

早期進(jìn)行抗血小板治療對(duì)改善腦梗死患者預(yù)后至關(guān)重要。無論是阿司匹林還是氯吡格雷均有明顯的抑制血小板聚集作用[13]。阿司匹林主要通過AA途徑誘導(dǎo)抑制血小板凝集，可與COX-1活性部位結(jié)合，導(dǎo)致COX失活，阻斷AA轉(zhuǎn)化為A2，從而抑制血小板聚集，但單用容易發(fā)生血小板抵抗[14]。氯吡格雷則主要通過ADP途徑誘導(dǎo)抑制血小板凝集，可選擇性地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，達(dá)到抑制血小板聚集的效果，同時(shí)對(duì)非ADP介導(dǎo)的血小板聚集也有抑制作用。比起單一用藥，兩藥聯(lián)合能從不同作用機(jī)制抑制血小板聚集，能夠從AA途徑和ADP途徑雙重抑制血小板聚集，從而增強(qiáng)抗血小板作用，還可降低藥物抵抗，提升整體療效[15]。本研究結(jié)果顯示，C組患者治療有效率高于A組、B組；治療7 d后C組患者的MA值、Angle角小于A組和B組，R值、K值大于A組和B組；AA途徑誘導(dǎo)中，治療7 d后C組患者血小板抑制率＞A組血小板抑制率＞B組血小板抑制率；ADP途徑誘導(dǎo)中，治療7 d后C組患者血小板抑制率＞B組血小板抑制率＞A組血小板抑制率。充分證明在抗血小板療效、血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)、血小板抑制率等指標(biāo)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷對(duì)血小板改善效果更好。

在健康人群中，血清hs-CRP的水平較低，若機(jī)體發(fā)生急性感染或炎癥反應(yīng)，hs-CRP可快速升高，肝臟可大量合成hs-CRP來抵抗炎癥反應(yīng)。因此，檢測hs-CRP水平可反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度。NIHSS評(píng)分是評(píng)估腦神經(jīng)功能損傷的常用指標(biāo)，NIHSS評(píng)分越高，則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后C組患者h(yuǎn)s-CRP水平、NIHSS評(píng)分低于A組和B組，表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用，減輕炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷的作用較好。

本研究證明，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷可發(fā)揮雙重抗血小板作用，而應(yīng)用TEG可準(zhǔn)確計(jì)算血小板抑制率及評(píng)估抗血小板療效，指導(dǎo)臨床治療，合理評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度。