黃聰，李建輝，王艷君

(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起回流障礙[1]，是產(chǎn)褥期并發(fā)癥之一，以下肢多見，會(huì)引起患者下肢疼痛、腫脹，且血栓易脫落。當(dāng)靜脈血栓破裂時(shí)血栓隨血液進(jìn)入肺，引起肺栓塞，是導(dǎo)致產(chǎn)褥期死亡的主要原因[2]。據(jù)報(bào)道[3]顯示，產(chǎn)褥期DVT發(fā)生率為0.61%～1.50%，死亡率達(dá)9%～50%。由于孕產(chǎn)婦妊娠期生理特點(diǎn)，加之分娩過程中凝血活性物質(zhì)激活，血液粘稠度增加，導(dǎo)致抗凝-凝血-纖溶機(jī)制失衡，增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。而產(chǎn)褥期婦女下肢浮腫、酸脹明顯，且產(chǎn)后長時(shí)間臥床休息，導(dǎo)致產(chǎn)褥期DVT癥狀易被忽視，因此漏診率高。同時(shí)患者既往不良生活方式和分娩并發(fā)癥，可能改變凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。因此，分析產(chǎn)褥期DVT危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。同時(shí)，相關(guān)研究[4]認(rèn)為，DVT發(fā)生發(fā)展與內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)及炎癥因子等密切相關(guān)。而部分報(bào)道[5-6]顯示，CD40配體(CD40L)參與凝血系統(tǒng)、血小板功能和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，但對(duì)產(chǎn)褥期DVT血清CD40L與凝血、血小板功能及炎癥程度相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究旨在探討產(chǎn)褥期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素及血清CD40L水平與凝血、血小板功能及炎癥反應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院298名產(chǎn)褥期產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)是否并發(fā)DVT分為觀察組(n=178)和對(duì)照組(n=120)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合產(chǎn)褥期DVT診斷，并經(jīng)超聲和臨床診斷確診[7]；(2)年齡21～38歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾??；(2)血液系統(tǒng)疾病者；(3)由于外傷或感染等引起的DVT者；(4)臨床資料不完整。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、孕周、發(fā)病部位、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、口服避孕藥史、流產(chǎn)史、合并癥等。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)剖宮產(chǎn)率、凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平：分娩24 h后取晨起靜脈血5 mL，3 000rpm 離心10 min，采用全自動(dòng)凝血分析儀(達(dá)承醫(yī)療設(shè)備有限公司，CS-5100CS-5100，試劑配套)測定部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平； ELISA測定P-選擇素(P-selectin)、血管性血友病因子(vWF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10 (IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、CD40L水平(試劑盒購于上海西唐)；(2)產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素；(3)CD40L水平與凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象剖宮產(chǎn)率、CD40L、凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平比較

觀察組剖宮產(chǎn)率及血清CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，APTT、PT水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對(duì)象剖宮產(chǎn)率、凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平比較

2.2 產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素

將表1中的影響DVT發(fā)生的因素設(shè)為變量進(jìn)行賦值，多因素回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)率、CD40L、APTT、PT、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP為產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素

2.3 CD40L水平與凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示，CD40L水平與DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，與APTT、PT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 CD40L水平與凝血指標(biāo)、血小板功能指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平的相關(guān)性

3 討論

近年來，產(chǎn)褥期DVT呈上升趨勢(shì)，產(chǎn)褥期婦女因血容量增加，靜脈血管張力降低，導(dǎo)致血流緩慢；同時(shí)體內(nèi)FIB增加，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，從而增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外，分娩時(shí)胎盤早剝、羊水栓塞等均會(huì)增加血栓，導(dǎo)致產(chǎn)婦靜脈曲張及瘀血等，甚至肺栓塞，因此預(yù)防產(chǎn)褥期DVT至關(guān)重要[9]。

徐佳[10]研究顯示，剖宮產(chǎn)可增加產(chǎn)褥期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)比例高于對(duì)照組(P<0.05)，APTT、PT水平低于對(duì)照組(P<0.05)?；貧w分析顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)比例是產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的因素(P<0.05)，考慮與剖宮產(chǎn)增加羊水栓塞、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染有關(guān)，進(jìn)而增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。研究[11]證實(shí)，血小板活化和炎癥細(xì)胞浸潤與DVT和心腦血管疾病發(fā)生相關(guān)。CD40L是局部浸潤趨化因子，能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤及血小板活化，參與血栓發(fā)生[12]。目前多數(shù)研究[13-14]顯示，腦梗死、心肌梗死患者外周血CD40L、CD40呈高表達(dá)。而本研究結(jié)果顯示，觀察組CD40L高于對(duì)照組(P<0.05)，表明CD40L的升高與產(chǎn)褥期DVT發(fā)生有關(guān)；多因素研究發(fā)現(xiàn)，CD40L升高為產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，原因可能是CD40-CD40L結(jié)合可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)，刺激趨化因子的釋放，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。重組CD40L的T細(xì)胞可激活動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)細(xì)胞，導(dǎo)致血栓形成；同時(shí)病灶內(nèi)巨噬細(xì)胞可激活CD40釋放CD40L，促進(jìn)血栓形成[15]。

血液高凝狀態(tài)是產(chǎn)褥期DVT誘因，而APTT、PT、DD、FIB為凝血功能指標(biāo)。血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，APTT、PT縮短，而FIB可激活纖溶系統(tǒng)代償性，水解血栓內(nèi)纖維蛋白后得到DD，因此DD水平呈高表達(dá)。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，觀察組APTT、PT低于對(duì)照組(P<0.05)，DD、FIB高于對(duì)照組(P<0.05)，與趙春榮等[16]研究結(jié)果相符，說明產(chǎn)褥期并發(fā)DVT可能存在高凝狀態(tài)、凝血功能和纖溶系統(tǒng)代償性亢進(jìn)，且多因素回歸分析顯示，APTT、PT降低和DD、FIB升高為產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，原可能是血液呈高凝狀態(tài)，凝血功能亢進(jìn)，血小板粘聚性增強(qiáng)，易導(dǎo)致DVT。同時(shí)CD40L能夠活化血小板，激活炎癥反應(yīng)。PAF、P-selectin、vWF是調(diào)節(jié)血小板功能分子，其中PAF可促進(jìn)血小板的聚集；P-selectin在血小板活化中起粘附作用；vWF能促進(jìn)血小板活化、聚集[17]。而TNF-α、IL-10、CRP是可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子[18]。觀察組PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP高于對(duì)照組(P<0.05)，表明產(chǎn)褥期并發(fā)DVT存在血小板活化及炎癥因子的激活，且多因素回歸分析顯示，PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高為產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，進(jìn)一步說明血小板活化及炎癥反應(yīng)激活參與DVT的發(fā)生。血小板活化及炎癥因子激活可刺激組織因子產(chǎn)生，進(jìn)而啟動(dòng)機(jī)體血栓因子，損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成。相關(guān)分析顯示，CD40L水平與DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相關(guān)性(P<0.05)，與APTT、PT呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，提示隨著CD40L水平的升高，血液的高凝性和纖溶亢進(jìn)更加嚴(yán)重，而升高的CD40L可通過血小板活化和炎癥反應(yīng)引起高凝性和纖溶性亢進(jìn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)比例、CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高及APTT、PT降低是產(chǎn)褥期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，且血清CD40L水平與凝血、血小板功能及炎癥反應(yīng)有一定相關(guān)性，臨床應(yīng)對(duì)其水平進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以降低產(chǎn)褥期并發(fā)DVT。但本研究納入例數(shù)較少，可對(duì)結(jié)果造成偏倚，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證CD40L與凝血和血小板功能指標(biāo)及炎癥細(xì)胞因子水平的相關(guān)性，以期為臨床提供充足論證。