王雅娟，張晉，李輝，白楓

(遼寧省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)表現(xiàn)為咳嗽、運動、大笑等增高腹壓動作時尿液不自主從尿道口漏出，嚴(yán)重影響患者進行正常社會活動[1]。SUI多因盆底肌肉松弛所致，妊娠、分娩是其發(fā)生的高危因素[2]。女性產(chǎn)褥期結(jié)束后至產(chǎn)后3個月是盆底康復(fù)的關(guān)鍵時期，在此階段做好盆底康復(fù)可較好的將產(chǎn)婦身體恢復(fù)至近理想狀態(tài)，降低產(chǎn)婦中老年時期發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險。盆底肌訓(xùn)練是SUI的保守治療，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、無副作用等優(yōu)點。有研究[3]顯示，經(jīng)3個月訓(xùn)練后有30%～70%的患者癥狀有明顯改善。但盆底肌訓(xùn)練效果極度依賴于患者的依從性，且有部分患者不敏感，總體效果仍不理想[4]。電刺激、生物反饋是近年來泌尿功能障礙的新型治療手段，其中電刺激可興奮局部神經(jīng)組織、促進血液循環(huán)、增強肌肉收縮力[5]；生物反饋治療則是將監(jiān)測患者盆底肌肉活動情況借助專業(yè)儀器處理，并以圖像、聲音等形式反饋，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下依據(jù)反饋信號后有意識的進行盆底肌訓(xùn)練，使患者自主掌握盆底肌舒縮，可發(fā)揮患者主觀能動性[6]?；诖?，本研究旨在探討電刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后SUI的療效及對盆底肌力、盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月遼寧省人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后SUI患者為研究對象，按照治療方式不同分為對照組和觀察組，每組各40例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合女性SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)足月、單胎、經(jīng)陰道分娩；(3)年齡≤40歲，產(chǎn)次≤2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大兒產(chǎn)婦、有引產(chǎn)史者；(2)合并≥Ⅱ級盆底臟器脫垂、神經(jīng)源性膀胱、混合性尿失禁者；(3)合并其他嚴(yán)重婦科疾病者；(4)對電刺激聯(lián)合生物反饋治療存在禁忌癥者。

表1 兩組患一般資料比較

1.2 方法

對照組進行盆底肌肉訓(xùn)練(陰道啞鈴配合Kegel運動)治療：將型號合適的陰道啞鈴圓頭端放入陰道內(nèi)，末端位于陰道口外1～2 cm處，開始Kegel訓(xùn)練：(1)收縮肛門、會陰至最大力度后維持3～10 s，隨后放松3～10 s；(2)用最大力快速收縮肛門、會陰后立即放松，收放3～5次后完全放松6～10 s，依次循環(huán)，15 min/次，3次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加電刺激聯(lián)合生物反饋治療[盆底康復(fù)生物刺激反饋治療儀(PHENIX-U4，法國杉山)]：患者排空大小便后半臥于治療床上，呈大腿外展外旋位，松弛臀部、大腿肌肉，先將A1通道連接盆底肌肉治療頭，在治療頭上涂潤滑導(dǎo)電膏后放進陰道內(nèi)，再將A2通道連接電極貼在下腹部，骨頭電極片貼在骨頭上，然后選擇方案。根據(jù)治療儀顯示的圖形進行盆底肌肉收縮訓(xùn)練，避免臀部肌肉、腹肌用力，先予以患者不同頻率、脈寬的電刺激以明確可引起患者陰道收縮及耐受的電刺激強度，后依據(jù)患者個體特征調(diào)節(jié)儀器頻率為10～30 Hz、脈寬為100～200 s，刺激2 s～休息2 s，15～20 min/次，2次/周。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：參考國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)評分[8]評價。治愈：ICI-Q-SF減分率≥90%，臨床癥狀基本或完全消失；顯效：ICI-Q-SF減分率為70%～89%，臨床癥狀有明顯改善；有效：ICI-Q-SF減分率為30%～69%，臨床癥狀有一定改善；無效：膀胱過度活動癥評分(OABSS)減分率<30%，臨床癥狀無明顯改善或加重。ICI-Q-SF減分率=(治療前ICI-Q-SF評分-治療后ICI-Q-SF評分)/治療前ICI-Q-SF評分×100%；有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)盆底肌力：手測肌力以患者根據(jù)口令收縮陰道的持續(xù)時間和完成次數(shù)進行分級，0級為手指為感覺到肌肉收縮，Ⅰ級為手指能感到輕微收縮，但無法持續(xù)，Ⅱ級為手指明顯感到肌肉收縮，可持續(xù)2 s、完成2次，Ⅲ級為手指在肌肉收縮下可向上向前移動，可持續(xù)3 s，完成3次，Ⅳ級為肌肉收縮有力且可抵抗指壓，可持續(xù)4 s，完成4次，Ⅴ級為肌肉收縮有力且可抵抗指壓，可持續(xù)5 s，完成5次；Ⅰ類肌纖維最大值、Ⅱ類肌纖維平均值采用生物刺激反饋儀測定。(3)盆底功能：采用ICI-Q-SF評分評估尿失禁程度；用女性性功能指數(shù)評價(FSFI)[9]評估性功能。ICI-Q-SF總分0～21分，評分越高提示患者尿失禁越嚴(yán)重；FSFI共19條目，總分2～36分，評分越高提示患者性功能越好。(4)尿流動力學(xué)：采用尿動力學(xué)分析儀(GBS002，萊博瑞)測定腹壓漏尿點壓(ALPP)、最大尿道閉合壓力(MUCP)、最大尿流率(Qmax)。(5)盆底肌肉電活動值：采用生物刺激反饋儀測定盆底最大肌電壓(Dmax)、盆底肌持續(xù)收縮60 s平均肌電壓(H60s)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者盆底肌力比較

治療前，兩組患者盆底肌力各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者手測肌力、Ⅰ類肌纖維最大值、Ⅱ類肌纖維平均值均較治療前增大(P<0.05)，且觀察組大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者盆底肌力比較

2.3 兩組患者盆底功能比較

治療前，兩組患者ICI-Q-SF及FSFI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者ICI-Q-SF評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；FSFI評分升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者盆底功能比較分)

2.4 兩組患者尿流動力學(xué)比較

治療前，兩組患者尿流動力學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者ALPP、MUCP、Qmax均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者尿流動力學(xué)比較

2.5 兩組患者盆底肌肉電活動值比較

治療前，兩組患者盆底肌電值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組Dmax、H60s較治療前增大(P<0.05)，且大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者盆底肌電值比較

3 討論

女性在妊娠、分娩時由于胎兒、子宮等對盆底肌及神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫和牽拉可損傷盆底肌肉，導(dǎo)致盆底肌力下降，出現(xiàn)SUI等盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[10]。Kegel運動是盆底肌鍛煉的有效方法，患者可通過規(guī)律性的舒縮恥骨-尾骨肌肉群來改善盆底肌肉組織局部血循環(huán)，增強肌力[11]。但此法對受損的神經(jīng)功能無修復(fù)作用，且不可避免患者錯誤的使用臀大肌、腹肌力量，其療效與患者鍛煉是否正確、能否長期堅持有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后觀察組的盆底肌力、盆底功能均較對照組改善更明顯(P<0.05)，可能與電刺激聯(lián)合生物反饋治療可幫助患者準(zhǔn)確鍛煉盆底肌肉組織、刺激盆底神經(jīng)組織修復(fù)的作用有關(guān)。電刺激可通過置于陰道內(nèi)的電極棒傳出脈沖電流來喚醒機體被牽拉、壓迫而導(dǎo)致功能暫停的盆底神經(jīng)細胞，使盆底神經(jīng)興奮性得以提升，盆底肌肉被動進行收放訓(xùn)練，促進盆底功能的康復(fù)[13]；生物反饋治療可借助儀器將患者盆底肌肉產(chǎn)生的信息反饋至醫(yī)師和患者，明確特定肌群鍛煉的正確與否，對錯誤方式可予以及時糾正，還可幫助患者學(xué)會有意識的控制盆底肌活動，保障了盆底肌訓(xùn)練的有效性及依從性[14]。

尿流動力學(xué)指標(biāo)是臨床直觀、量化評估尿失禁病情程度的重要指標(biāo)，盆底肌肉電活動值可以客觀的反映盆底肌功能。本研究顯示，觀察組治療后ALPP、MUCP、Qmax及Dmax、H60s均高于對照組(P<0.05)，表明電刺激聯(lián)合生物反饋治療可有效改善SUI患者的尿流動力學(xué)和盆底肌電值指標(biāo)，對患者盆底肌力、盆底功能的恢復(fù)具積極意義。電刺激聯(lián)合生物反饋治療可對SUI患者的陰道和盆腔神經(jīng)可產(chǎn)生反射性刺激，使尿道周圍的橫紋肌發(fā)生被動收縮，從而使盆底神經(jīng)的功能閾值降低、盆底肌肉的彈性和強度提升；持續(xù)進行電刺激治療還可增加盆底橫紋肌肌纖維數(shù)量來增強盆底肌抗疲勞能力，提升盆底肌力和持續(xù)收縮能力；同時，電刺激還被證實有鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)的作用[15]；生物反饋治療則可準(zhǔn)確反映盆底肌活動狀況，針對性的予以指導(dǎo)來加強患者對括約肌、陰道、尿道等肌群的控制能力；二者聯(lián)合應(yīng)用對SUI患者盆底肌力、盆底功能的改善作用顯著。

綜上，在產(chǎn)后SUI盆底肌肉訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加電刺激聯(lián)合生物反饋治療，可明顯提高臨床療效，強化患者盆底肌力，優(yōu)化盆底功能，改善尿流動力學(xué)、盆底肌電值。