田杰

(阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院兒二科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種以全身性血管炎為主要病變的急性黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，以<5歲嬰幼兒為高發(fā)人群，極易累及患兒心血管系統(tǒng)，是兒童獲得性心臟病的主要病因之一[1]。KD病因未明，臨床常以靜脈輸注丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin G，IVIG)進(jìn)行急性期治療，可快速糾正患兒的發(fā)熱、炎癥反應(yīng)等表現(xiàn)[2]。但KD主要依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，臨床表現(xiàn)不典型的患兒則易被誤診或漏診，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，增高冠狀動(dòng)脈損傷(coronary artery lesions，CAL)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，尋找檢測(cè)簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高的生物學(xué)指標(biāo)用于輔助KD早期診斷以提高患兒預(yù)后極具臨床意義。既往研究[4]多關(guān)注于炎癥因子對(duì)KD的診斷價(jià)值，但炎癥因子水平較難區(qū)分KD患兒與感染性發(fā)熱患兒。心血管是KD主要累及的器官，N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)是臨床常用的心功能評(píng)估指標(biāo)，其水平在KD急性期出現(xiàn)明顯增高[5]；紅細(xì)胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)是直接反映血紅細(xì)胞體積的客觀參數(shù)，既往常用于貧血的鑒別和診斷，高RDW水平人群冠心病、心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，RDW水平與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)病情程度、預(yù)后的評(píng)估具有重要價(jià)值[6-7]?；诖?，本研究旨在探究NT-proBNP和RDW對(duì)KD的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月1日至2021年7月25日阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院收治的85例疑似KD患兒為研究對(duì)象，以患兒是否確診為KD分為KD組(n=48)和非KD組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)熱、結(jié)膜炎、黏膜炎、皮疹、淋巴結(jié)腫大、心血管表現(xiàn)等疑似KD的臨床表現(xiàn)；(2)年齡≤12歲；(3)既往無(wú)KD病史；(4)發(fā)病至入院時(shí)間≤10 d；(5)各項(xiàng)臨床資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已進(jìn)行激素或IVIG等相關(guān)治療；(2)合并先天性心臟病、肺腎等臟器慢性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病患兒。KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：發(fā)熱≥5 d，同時(shí)存在下述表現(xiàn)中的4項(xiàng)，即可確診為KD。(1)急性期手足紅腫，非急性期甲周膜狀脫皮；(2)多形猩紅樣或紅斑樣皮疹；(3)雙側(cè)眼結(jié)膜充血，無(wú)滲出物；(4)口唇皸裂、紅腫，口腔和咽部充血，楊梅舌；(5)頸部淋巴結(jié)腫大，直徑≥1.5 cm。本研究已獲得研究對(duì)象家屬知情同意和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

所有患兒均在入院當(dāng)天采集外周靜脈血2 mL(EDTA抗凝管，用于血常規(guī)檢測(cè))+3 mL(惰性分離膠促凝管，用于血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè))+2 mL(枸櫞酸鈉血沉試驗(yàn)管，用于檢測(cè)ESR)。使用全自動(dòng)血液分析儀(DxH800，BeckmanCoulter)檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)；使用魏氏法檢測(cè)ESR；使用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)。血常規(guī)檢測(cè)：血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、RDW、血紅蛋白(Hb)、ESR。血清學(xué)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、血清白蛋白(ALB)、NT-proBNP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

KD組和非KD組患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

KD組ESR、PLT、WBC、RDW、CRP、IL-6、ALT、LDH、NT-proBNP水平均高于非KD組(P<0.05)。兩組Hb、ALB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)水平比較

2.3 NT-proBNP與RDW的相關(guān)性

KD組患兒的血清NT-proBNP水平與RDW正相關(guān)(r=0.428，P=0.021)。

2.4 Logistic多因素回歸分析

以患兒是否確診為KD為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生化指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ESR、PLT、RDW、NT-proBNP均與KD的發(fā)生關(guān)系密切(P<0.05)。見表3。

表3 影響KD發(fā)生的臨床指標(biāo)的Logistic多回歸分析

2.5 NT-proBNP、RDW及二者聯(lián)合早期診斷KD的ROC曲線

NT-proBNP、RDW診斷KD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.837、0.711，且以二者聯(lián)合的診斷價(jià)值最大，AUC=0.966，敏感度=91.67%、特異度=97.30%。見表4及圖1。

表4 NT-proBNP、RDW及二者聯(lián)合對(duì)KD的診斷價(jià)值

3 討論

KD是兒童期常見的一種急性自限性血管炎，是兒童獲得性心臟病的重要病因之一。臨床常在KD早期通過(guò)IVIG并聯(lián)合阿司匹林來(lái)發(fā)揮抗體抑制作用，解除內(nèi)皮細(xì)胞抑制狀態(tài)，從而降低CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但由于KD主要依賴于臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷，而KD的發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹等臨床表現(xiàn)與猩紅熱、病毒性心肌炎、出疹性病毒感染等疾病表現(xiàn)相似，因而臨床診斷時(shí)常需先對(duì)其他疾病進(jìn)行排除，診斷特異性不足，易貽誤IVIG治療的最佳時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[10]。因此，迅速識(shí)別KD并予以正確診斷和治療對(duì)改善KD患兒預(yù)后尤為重要。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American college of cardiology，ACC)修訂的KD診療指南[11]指出，CRP、PLT、Hb、WBC等指標(biāo)可用于輔助診斷KD。本研究顯示，KD組ESR、PLT、WBC、CRP、IL-6、ALT、LDH水平均高于非KD組，與Reddy等[12]研究基本一致；但本研究中兩組Hb、ALB水平比較無(wú)明顯差異，與Huang等[13]研究報(bào)道不符，可能與本研究樣本量較少且入組患兒病情程度不同存在一定關(guān)系。本研究Logistic多因素回歸分析顯示，ESR、PLT均與KD的發(fā)生關(guān)系密切，但有研究指出ESR、PLT與KD的發(fā)生無(wú)關(guān)[14]，這可能是因?yàn)槌檠蠓胖脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)、飲食等因素均可影響血沉結(jié)果，因而不能簡(jiǎn)單的以ESR、PLT等數(shù)據(jù)來(lái)診斷KD或反映病情。

免疫系統(tǒng)過(guò)度活化、內(nèi)皮功能紊亂可能是導(dǎo)致患兒心血管受損的中間環(huán)節(jié)。NT-proBNP是臨床常用的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。因KD發(fā)病常累及患兒心血管，故有學(xué)者[15]將KD和其他感染性疾病患兒的血漿NT-proBNP水平進(jìn)行比較，結(jié)果提示KD患兒的血漿NT-proBNP水平顯著更高，且具有半衰期長(zhǎng)、生物穩(wěn)定型高等特點(diǎn)，故有成為KD診斷標(biāo)志物的潛能。但也有專家[16]認(rèn)為，NT-proBNP升高僅提示患兒心臟受累，并不能僅依靠NT-proBNP予以KD診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP是KD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，但其具體機(jī)制尚不清楚，結(jié)合既往研究[17-18]分析，可能與KD急性期患兒機(jī)體較高的炎性反應(yīng)、血管炎性損傷、血液高凝狀態(tài)表現(xiàn)等有關(guān)，高熱和炎性反應(yīng)會(huì)增加血管通透性，導(dǎo)致心肌腫脹[17]；炎性反應(yīng)和血管損傷均會(huì)升高CPR水平[18]。

RDW是外周血中紅細(xì)胞大小的離散程度，是反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性參數(shù)。炎癥因子可影響鐵代謝、促紅細(xì)胞生成素的生成、骨髓造血功能等，進(jìn)而在一定程度上抑制紅細(xì)胞成熟，因此會(huì)導(dǎo)致RDW值因過(guò)多不成熟紅細(xì)胞被釋放入血而升高[19]。近年來(lái)，研究[20]發(fā)現(xiàn)，RDW與冠心病具有一定相關(guān)性，對(duì)病情進(jìn)展、病情程度、預(yù)后具有一定評(píng)估和預(yù)測(cè)價(jià)值。Parizadeh等[21]研究也提示，RDW較高的患者高血壓、冠脈病變、房顫等疾病的發(fā)生率和死亡率均更高。蘆愛萍等[22]也指出，KD患兒外周血RDW增高、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)和血小板體積(mean plateletvolume，MPV)降低。本研究發(fā)現(xiàn)，RDW也是KD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，提示RDW可作為KD早期診斷的指標(biāo)之一。本研究進(jìn)一步將NT-proBNP、RDW用于KD的診斷分析，ROC曲線分析結(jié)果，NT-proBNP、RDW診斷KD的AUC均超過(guò)了0.7，具一定診斷效能，且以二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值最高，AUC達(dá)到了0.966，敏感度、特異度分別為91.67%、97.30%，明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用，表明NT-proBNP、RDW對(duì)KD的早期診斷具有較高的輔助診斷效能。

綜上所述，NT-proBNP、RDW與KD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是KD發(fā)生的獨(dú)立影響因素；將NT-proBNP聯(lián)合RDW用于KD的早期診斷中具有較高的診斷效能。