陽紅娟，區(qū)瑞蓮，潘寶瑩，黃 霞，李黎葉

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東510150

腸造口術是治療結(jié)直腸癌的有效手術方式，通過在腹壁設人工肛門，改變病人糞便通路。雖然行腸造口術挽救了病人生命，但因腸造口特殊形態(tài)和排氣、排便不受控制，甚至被看作一種生理畸形。有研究顯示，腸造口術后病人病恥感處于較高水平,尤其是術后早期，給病人造成巨大的身心負面影響，嚴重影響病人術后康復和生活質(zhì)量[1-2]。音樂作為一種臨床輔助治療手段，通過音樂和音樂活動幫助病人達到有效釋放壓力、解除焦慮和抑郁、消除身心障礙，可用于恢復、維持和改善心理和軀體健康。芳香療法(aromatherapy)，又稱香薰療法[3]。其主要起效物質(zhì)是一種揮發(fā)度高的芳香物質(zhì)：植物精油，可改善病人的健康狀況，保持平靜的內(nèi)心狀態(tài)[4]，芳香療法被證明有利于緩解病人焦慮和抑郁癥狀，可加強自我接納和應對自身改變，促進身心舒適，提高生活質(zhì)量[5-7]。芳香療法的應用研究在我國仍處于早期階段，目前逐漸被學者作為輔助性療法應用于臨床，主要以個人經(jīng)驗為基礎[8-10]。音樂治療和芳香療法均花費低、易實行、低風險，并且能提高病人身心體驗，可作為腫瘤病人的輔助療法，其應用日益廣泛，但針對腸造口病人的應用研究甚少。本研究將芳香療法結(jié)合音樂治療應用于腸造口病人，在提高腸造口病人術后早期的領悟社會支持水平和降低病恥感方面取得了一定成效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月在我院胃腸外科行腸造口術的80例病人作為研究對象。納入標準：①首次確診為結(jié)腸癌或直腸癌，并行腸造口術；②年齡25～75歲，可正常溝通及交流；③基本生活活動能力(BADL)量表得分>85分；④病人自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病史；②存在上肢活動障礙或視力障礙；③中途退出研究或死亡者；④失聰、鼻炎及對佛手柑精油過敏者。樣本量根據(jù)研究的意義和影響力的大小決定，本研究依照統(tǒng)計學標準，取雙側(cè)α值為0.05,(1-β)值為0.90，參考文獻效應值為0.95，再加上20%的失訪率，最終確定樣本量80例。依照手術的順序依次分為對照組和觀察組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審查和批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

成立腸造口健康教育工作坊小組，小組成員包括4名師資成員(1名胃腸外科主任醫(yī)師、1名胃腸外科護理組長、1名國際造口治療師、1名腫瘤?？谱o士)、6名胃腸外科醫(yī)生及護士。根據(jù)病人術后不同階段進行護理。①術后第1階段(T1)即手術當日，在病人術后6 h，指導病人查看腸造口情況，介紹術后各管路的注意要點，并指導疼痛、頭暈、惡心、失眠等情況的處理方法。②術后第2階段(T2)即術后第2天，以問題為導向進行床邊護理，主要形式為多媒體講授并指導，指導病人及主要照顧者感性認識、觸摸、評估腸造口，區(qū)分造口與傷口的不同，床邊多媒體講解腸造口術后康復要點、自我觀察要點和并發(fā)癥的緊急處理。③術后第3階段(T3)即術后第4天，以模擬技能為導向進行床邊護理，主要形式為護士講授并操作示范，病人及家屬在床邊通過微課學習腸造口的護理，護士以實際操作進行示范，同步講解ARC護理流程，即揭除-佩戴-檢查造口(apply-remove-check)。④術后第4階段(T4)即出院前1 d，以實際操作技能為導向進行床邊護理，主要包括造口自我護理、居家并發(fā)癥的預防和緊急處理。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上增加芳香療法聯(lián)合音樂治療，具體方法如下。

1.2.2.1 人員培訓

①音樂治療培訓。邀請音樂治療師對小組成員進行培訓，培訓內(nèi)容包括音樂治療的概念、意義、具體方法和步驟，培訓時長1周，每天4學時。培訓結(jié)束后對小組成員進行理論和實際操作的考核，經(jīng)考核合格后獲得準入資質(zhì)。并由音樂治療師對臨床效果進行1個月質(zhì)量控制。②芳香療法培訓。由小組師資成員通過文獻檢索、相關書籍資料查閱以及與中醫(yī)科和康復科人員探討，制訂芳香療法實施方案和流程。對小組成員進行培訓和考核合格后準入，并進行1個月質(zhì)量控制。③研究組培訓。研究組師資成員對小組成員進行研究方法、資料收集等培訓。

1.2.2.2 干預方案

①建立個體化音樂治療庫。術前1 d，研究員對病人進行訪談，了解病人對音樂的喜好，通過研究員分析，并與病人商議選擇其中3首或4首病人喜歡的音樂作為治療音樂，以病人檔案號命名音樂治療庫。②自制一次性精油包，每24 h更換1次。以透氣無紡布為外層材質(zhì)，大小為4 cm×4 cm，在無紡布包內(nèi)放置2片2 cm×2 cm的醫(yī)用棉墊[11]，選用可減輕壓力和焦慮的佛手柑精油[12]，根據(jù)美國整體芳香療法協(xié)會(The National Association for Holistic Aromatherapy，NAHA)的建議，將佛手柑精油混合1%～5%的稀釋液，即每5 mL載體油中滴入1～5滴精油。將3～5滴混合精油(0.3～0.5 mL)滴于棉墊上，并將無紡布包封口。③自制腸造口音樂治療操，共4節(jié)，以治療音樂為背景。第1節(jié)為腹式呼吸30次；第2節(jié)為腸造口觸摸，每2 s觸摸1次，每次在腸造口停留5 s，時間為3 min；第3節(jié)為腸造口觸壓按摩法，采用食指、中指和無名指，以順時針方向進行腸造口觸壓按摩，每2 s觸壓1次，力度輕柔，以感覺舒適、不疼痛為宜，時間為3 min；第4節(jié)為腹式呼吸30次。④芳香療法聯(lián)合音樂治療方案。分T1～T44個階段進行，每一階段均實施芳香療法+音樂治療2次，干預方式為芳香療法30 min+音樂治療1 h+芳香療法30 min。除T1階段首次干預時間為手術完返回病房時，第2次干預間隔8 h外，T2～T4階段均于上午和睡前各干預1次。芳香療法采用自制的一次性精油包精油嗅吸，音樂治療于芳香療法開始后30 min進行，音樂選自音樂治療庫，音量以病人感覺舒適為宜，控制在20～40 dB，不超過60 dB。音樂治療分4個步驟進行干預，第1步為肌肉漸進式音樂放松，病人術后臥床期間則閉目聆聽音樂，以分散注意力、減輕術后疼痛為重點，術后康復期則半坐臥位聆聽音樂，以緩解焦慮情緒為重點。第2步為音樂引導想象，研究員在音樂播放中朗讀腸造口病人的積極故事、病人家人及朋友的鼓勵等，達到幫助病人植入愉悅體驗和增強社會支持的目的。第3步為音樂同步健康教育，先指導病人進行腸造口音樂治療操，隨后讓病人在音樂中接受健康教育知識技能宣教，并進行模擬訓練或?qū)嶋H操作練習，達到激勵學習的目的。第4步為音樂呼吸訓練，病人在研究員的指導下進行腹式呼吸，達到增強機體供氧，放松身心的目的。

1.3 研究工具

1.3.1 領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

該量表由Zimet等[13]于1988年構(gòu)建,由姜乾金[14]漢化，量表共有12個條目、3個維度(來自家庭、朋友和其他人的支持),每個條目1～7分，代表“極不同意”到“極同意”。該量表是評估個體感受到的家庭、朋友和其他人的支持的總程度。總分12～84分，12～36分為低支持狀態(tài)，37～60分為中間支持狀態(tài)，61～84分為高支持狀態(tài)。經(jīng)張帆等[14]研究檢驗,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.840，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.818，0.820，0.830。

1.3.2 社會影響量表(Social Impact Scale,SIS)

該量表用于評價腸造口病人的病恥感水平。由Fife等[16]根據(jù)修正的標記理論于2000年編制，主要用于測量癌癥和艾滋病病人疾病相關的社會反應或個人恥辱感。2007年，Pan等[17]對原量表進行漢化。沈青竹等[18]將中文版SIS量表用于調(diào)查我國腸癌永久性腸造口病人病恥感現(xiàn)狀并進行信度和驗證性因素分析，得到信效度良好的修正版社會影響量表。該量表由社會排斥(7個條目)、經(jīng)濟歧視(3個條目)、內(nèi)在羞恥感(3個條目)、社會隔離(7個條目)4個維度組成，包含20個條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.799，0.755，0.708，0.835，量表采用Likert 4級計分法，1～4分分別為極不同意、不同意、同意、極為同意。總分為4個維度分數(shù)之和，得分越高，病恥感越強?？偡?0～39分為低度病恥感；40～59分為中度病恥感；60～80分為重度病恥感。

1.4 資料收集方法

分別在干預前、出院前1 d(T4階段干預后)、出院后3個月采用領悟社會支持量表和社會影響量表對病人進行調(diào)查，由研究員采用統(tǒng)一指導語在病人住院期間講解量表的條目內(nèi)容和評選方法，對于住院病人，采用面對面的形式收集資料，其余病人采用問卷星形式收集資料，所有量表填寫時間控制在30 min內(nèi)。病人的一般資料由研究員通過電子病歷獲取。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組領悟社會支持量表得分比較(見表2)

表2 兩組領悟社會支持量表得分比較 單位：分

2.2 兩組病恥感得分比較(見表3)

表3 兩組病恥感得分比較 單位：分

2.3 兩組不同時間點領悟社會支持水平、病恥感水平比較(見表4、表5)

表4 兩組不同時間點領悟社會支持水平比較 單位：分

表5 兩組不同時間點病恥感水平比較 單位：分

3 討論

3.1 腸造口病人術后早期的領悟社會支持與病恥感水平

領悟社會支持是個體在社會中被尊重、理解和支持的情緒體驗和(或)滿意程度，是一種主觀感受,存在個體差異，與病人自身的情緒和心理有關，同時對病人的心理和自身行為產(chǎn)生影響[19]。腸造口病人的病恥感主要來自正常排便途徑改變導致自身完整性的改變、腸造口排氣排便不受控制產(chǎn)生的尷尬及糞便的異味產(chǎn)生厭惡和惡心，致使病人產(chǎn)生一系列負性情緒和負面認知，并將其內(nèi)化而形成的疾病恥辱感。對病人的生理、心理和社會適應能力等方面造成負擔，導致病人自尊低下和社交困難，影響病人的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預前，兩組病恥感均處于重度水平，與原靜民等[20]的調(diào)查結(jié)果相似，略高于田媛等[1]的研究結(jié)果；兩組領悟社會支持略低于葉子文等[21]調(diào)查結(jié)果(62.43±12.08)分，可能與本研究對象均處于術后早期有關，病人尚處于對造口的適應和接納期，且受手術應激的影響，心理和情緒不穩(wěn)定，從而影響病人的領悟社會支持水平和病恥感水平。相關研究顯示，腸造口病人術后早期的病恥感相對更強[2]，提示臨床醫(yī)護人員應加強對腸造口術后早期病人的關注，加強該階段的醫(yī)患、護患溝通，促進病人在術后早期的知識信息和技能掌握，使病人從主觀和客觀方面獲得更多的社會支持，幫助病人提高腸造口自我管理能力和適應能力，從而降低病恥感。既往研究顯示，提高病人領悟社會支持水平，可有效改善負面情緒和不良心理，有助于病人采取正確的醫(yī)學應對方式[22-23]。葉子文等[21]研究表明，社會支持是個體成功應對應激事件的重要影響因素，影響腸造口病人的病恥感，有利于改善病人的負面情緒，減少社會隔離和被歧視感，并有助于病人學習腸造口護理知識技能，從而更好地實現(xiàn)腸造口的自我管理，降低病恥感。

3.2 芳香療法聯(lián)合音樂治療對腸造口病人術后早期領悟社會支持及病恥感的積極影響

本研究結(jié)果顯示，兩組領悟社會支持和病恥感得分的組間效應和時間效應差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，且存在交互效應(均P<0.001)。不考慮時間的因素，兩組領悟社會支持水平和病恥感得分差異也有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。表明本研究使用的芳香療法聯(lián)合音樂治療應用于腸造口病人的護理，在促進病人領悟社會支持水平和降低病恥感方面具有明顯的優(yōu)勢。觀察組在出院后3個月內(nèi)，領悟社會支持得分呈持續(xù)增長狀態(tài)，表明本研究方法在術后早期對腸造口病人的領悟社會支持存在持續(xù)的積極影響。領悟社會支持和病恥感得分的時間因素與干預因素之間存在交互效應，即兩組在干預前后領悟社會支持和病恥感得分的變化幅度均不相同。對照組出院前1 d病恥感得分較干預前降低，出院后3個月較出院前1 d升高 ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而出院后3個月與干預前水平相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組出院前1 d病恥感得分較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而出院后3個月與出院前1 d比較，得分有所上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢?，術后早期對腸造口病人進行干預，能有效降低病人在住院期間的病恥感，相對于常規(guī)護理方法，芳香療法聯(lián)合音樂治療能對術后早期病人出院后產(chǎn)生持續(xù)的積極影響。但無論何種方法，相比于住院期間的干預效果而言，對病恥感的影響均有所下降，提示臨床醫(yī)護人員應在病人出院后應持續(xù)進行干預，維持護理干預對腸造口病人術后早期病恥感的積極影響。

既往研究結(jié)果顯示，芳香療法和音樂治療均具有改善病人不良情緒和心理、促進機體舒適的作用[8-11]。音樂可以影響人的意識、注意力和感覺，使迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的活動維持良好的平衡狀態(tài)，有利于改善不良情緒，提高個體應激能力，協(xié)調(diào)身心[24]。佛手柑是屬柑橘屬類的芳香植物，Hanson等[25-26]認為，芳香植物的香氣在常溫環(huán)境下擴散至周圍環(huán)境中，病人通過嗅吸刺激鼻黏膜上皮細胞，激動傳入神經(jīng)到達大腦嗅覺中樞，使得內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生放松、愉悅、鎮(zhèn)定的作用，亦可通過激活阿片能系統(tǒng)、5-羥色胺能系統(tǒng)、去甲腎上腺素能系統(tǒng)和多巴胺能系統(tǒng)來減輕行為疼痛。有利于幫助病人應對手術的應激反應，減輕術后疼痛和焦慮，促進身心舒適度，有助于病人在術后以更好的身心狀態(tài)接受護理健康教育，有利于促進護理健康教育效果，從而提高腸造口的自我護理技能，幫助病人盡快接受腸造口和提高術后適應能力。本研究首先通過芳香療法奠定病人身心舒緩的空氣氛圍，隨后開始音樂治療，在芳香療法的基礎上進一步引導病人的情緒、心理和大腦活動向積極的方向運動和轉(zhuǎn)變，激發(fā)病人的正性情緒和心理，使病人采取積極的醫(yī)學應對方式。通過整合芳香療法和音樂治療的功效，達到進一步提升病人的領悟社會支持水平、降低病恥感的目的。

4 小結(jié)

關于腸造口病人術后早期病恥感和社會支持的臨床研究并不多見，而音樂治療、芳香療法作為臨床輔助療法雖在應用中已獲得一定成績，但未能形成統(tǒng)一的規(guī)范，且針對腸造口病人的應用研究較少，而腸造口人群的身心干預需要臨床學者進一步探索更具效力的措施和方法。本研究通過整合芳香療法與音樂治療，將兩者聯(lián)合應用，在改善腸造口病人的心理健康方面取得一定成效，可為臨床學者進行腸造口病人的臨床輔助治療提供經(jīng)驗參考和科學借鑒。但本研究的樣本量較小，且具有一定的地域局限性，研究結(jié)論的推廣存在一定的限制，長期干預效果有待進一步探索。在以后的研究中將跨地域合作、進一步擴大樣本量，探索芳香療法與音樂治療對腸造口病人的長遠影響。