彭 嬌，付紅英，岳慧娟，王維榕

1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州550002；2.貴州省人民醫(yī)院

醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)即在移除膠粘劑后，紅斑和或其他皮膚異常表現(如水皰、糜爛或撕裂)持續(xù)30 min或更長時間的情況[1]，包括過敏性皮炎、刺激性皮炎、毛囊炎、浸潤性損傷和機械性損傷5種類型。其中機械性損傷又分為皮膚撕裂、表皮剝離和張力性損傷[2]。MARSI影響著各個年齡段的病人，發(fā)生在各個醫(yī)療機構[3]；在經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)病人中，MARSI發(fā)生率高達19.7%[4]。MARSI的發(fā)生對皮膚完整性有負面影響，可能會推遲傷口愈合，延長住院時間，并增加護理成本，而預防MARSI是護理質量的一個重要指標[5]。目前，關于對PICC置管病人發(fā)生MARSI影響因素的相關研究較多，但受樣本量、研究設計等因素的影響，PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素尚未統一。因此，本研究擬對PICC置管病人MARSI影響因素的研究進行定量整合分析，以期通過循證醫(yī)學評價獲得更全面、更高級的臨床證據；為PICC置管病人MARSI的臨床預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型為隊列研究或病例對照研究；②研究對象為各醫(yī)療機構中PICC置管病人；③研究內容為PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素；④中文或英文文獻；⑤研究結果至少包含一項PICC置管病人發(fā)生MARSI的危險因素，包括內源性因素，如年齡、皮膚狀況、基礎疾病等；外源性因素，如某些藥物、放射治療、維護操作情況、粘膠性質等；⑥MARSI診斷符合2019版《預防醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷的最佳實踐國際共識》中對MARSI的定義[6]，MARSI即為與醫(yī)用粘膠產品或設備(例如膠帶、傷口敷料、造口產品、電極片、藥物貼片和傷口縫合條等)相關的皮膚損傷。

1.1.2 排除標準

①無法獲得全文的文獻及會議摘要；②重復發(fā)表文獻；③研究結果無法提供比值比(odds ration,OR)、95%置信區(qū)間(CI)及標準誤(SE)或其提供的數據無法換算成OR值、95%CI及SE的文獻；④非中文、英文文獻；⑤研究內容不符合。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Datebase)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數據庫。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為：“醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷”“膠布致皮膚水皰”“敷料過敏”“皮膚撕裂傷”“接觸性皮炎”“張力性損傷”“張力性水皰”“MARSI”“PICC”“中心靜脈置管”，英文檢索詞為：“medical adhesive-related skin injury”“MARSI” “medical adhesive”“dressing”“tape”“skin injury”“skin stripping”“contact dermatitis”“PICC”“peripherally inserted central catheter”。檢索時間為各數據庫建庫至2021年5月。同時手工查詢納入文獻的參考文獻以補充可能相關的研究。

1.3 文獻篩選及資料提取

將所有文獻導入EndNote X9軟件，由2名研究者依據納入和排除標準嚴格篩選文獻，并提取文獻數據，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、病人類型、相關因素等。當2名研究者意見不一致時，由第3名研究者獨立核對并協商確定是否納入。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華質量評價量表(Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale,NOS)進行文獻質量評價，共3個類別、8個條目，總分為9分，高質量文獻要求NOS評分≥7分，<7分為較低質量文獻[7]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行分析，二分類變量數據選用OR作為效應指標進行合并，采用Q檢驗和I2檢驗進行異質性分析，當P≥0.1且I2≤50%，提示異質性較小，選擇固定效應模型合并效應量；當P<0.1且I2>50%，則提示異質性較大，選擇隨機效應模型合并效應量，并進行敏感性分析，明確異質性來源，通過漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得1 953篇文獻，剔除重復文獻765篇，通過閱讀題目和摘要剔除文獻1064篇，進一步閱讀全文復篩剔除111篇，其中不符合納入標準84篇，未給出結局統計量16篇，無法獲得全文11篇，最終納入文獻13篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及質量評價

本研究共納入文獻13篇[8-20]，12篇[8-15,17-20]為病例對照研究，1篇[16]為隊列研究；共計4 160例病人，其中研究組768例病人，對照組3 392例病人，13篇文獻共計調查了20個危險因素，其中，年齡、過敏史、粘膠性質、性別、皮膚狀況、維護方法6個因素研究基礎數據完整且在3篇及以上文獻中提及，其余危險因素因原始數據不足或提及文獻數量較少，容易產生偏倚，故不予分析。納入文獻均為高質量文獻，NOS評分≥7分。納入文獻基本特征及質量評價結果見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡

4篇文獻[10-12,14]報道了年齡對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較小(P=0.55，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，年齡≥50歲是其發(fā)生MARSI的影響因素[OR=2.89，95%CI(1.95，4.26)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 年齡對PICC置管病人MARSI發(fā)生影響的森林圖

2.3.2 過敏史

10篇文獻[8-10,12,14-15,17-20]報道了過敏史對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=93%)，逐一剔除文獻后發(fā)現，異質性仍較大，10篇文獻依據過敏史不同分為皮膚過敏史組[8，10，14]、藥物過敏史組[18-19]、過敏史不詳組[9,12,15,17,20]。異質性結果顯示：皮膚過敏史組，P=0.002，I2=84%；藥物過敏史組，P=0.99；I2=0%;過敏史不詳組，P=0.51，I2=0%。Meta結果顯示:皮膚過敏史組，OR=3.07，95%CI(1.11，8.47)，P=0.03；藥物過敏史組，OR=9.51，95%CI(7.25，12.47)，P<0.000 01，過敏史不詳組，OR=11.01，95%CI(7.61，15.94)，P<0.000 01。提示過敏史是PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素，詳見圖3。

圖3 過敏史對PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.3 性別

4篇文獻[9,12,17-18]報道了性別對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較大(P=0.02，I2=71%)，逐一剔除文獻進行敏感性分析，朱霞等[18]的研究是異質性的主要來源，排除該項研究后，異質性可接受(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，男性的MARSI發(fā)生率高于女性[OR=2.86，95%CI(2.20，3.72)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 性別對PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.4 維護方法

5篇文獻[11,13-16]報道了維護方法對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較大(P<0.000 1，I2=84%)，逐一剔除文獻進行敏感性分析，林素蘭等[13]的研究是異質性的主要來源，排除該項研究后，異質性可接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，維護方法正確與否是發(fā)生MARSI的影響因素[OR=3.13，95%CI(1.71，5.72)，P=0.000 2]。見圖5。

圖5 維護方法對PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.5 皮膚狀況

3篇文獻[11,13,20]報道了皮膚狀況對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較大(P=0.003，I2=83%)，逐一剔除文獻進行敏感性分析，鄧蕓[20]的研究是異質性的主要來源，排除該項研究后，異質性可接受(P=0.28，I2=14%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，皮膚潮濕是發(fā)生MARSI的影響因素[OR=1.52，95%CI(1.19，1.94)，P=0.000 9]。見圖6。

圖6 皮膚狀況對PICC置管病人MARSI影響的森林圖

2.3.6 粘膠性質

6篇文獻[8-10,17-18,20]報道了粘膠性質對PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=91%)，逐一剔除文獻后發(fā)現，異質性仍較大，6項研究依據病例來源分為腫瘤病人組(4篇文獻[9-10,17-18])和來源不詳組(2篇文獻[8,20])進行亞組分析。異質性結果顯示，腫瘤病人組(P=0.29，I2=20%)，來源不詳組(P=0.01，I2=84%)；分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行分析。腫瘤病人組Meta分析結果顯示，3M 9546 HP敷料與IV3000(施樂輝)敷料對PICC置管腫瘤病人MARSI的影響有明顯差異[OR=4.14，95%CI(2.58，6.63)，P<0.000 01]，見圖7。病人來源不詳組Meta分析結果顯示，3M 9546 HP敷料與IV3000敷料對來源不詳的PICC置管病人MARSI的影響無明顯差異[OR=0.52，95%CI(0.20，1.34)，P=0.17]。

圖7 粘膠性質對PICC置管的腫瘤病人MARSI影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

Cochrane Handbook指出文獻數目>10項時需采用漏斗圖進行分析，過敏史對PICC置管病人MARSI影響的研究發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 過敏史對PICC置管病人MARSI影響的研究發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 與MARSI有關的內源性因素

本研究對年齡、性別、過敏史、皮膚狀況等內源性因素進行分析，結果顯示，年齡、過敏史、性別、皮膚狀況是PICC置管病人發(fā)生MARSI的影響因素。王錚等[21]研究發(fā)現，年齡、過敏史是肺癌病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素。同時，有研究報道，老年病人中MARSI的發(fā)生率為15.5%[22]。隨年齡增長，皮膚上皮層變薄，膠原蛋白丟失、皮膚萎縮變薄，經皮水分丟失增加，屏障功能減弱，更易發(fā)生MARSI[23]。覃玉群等[24]研究發(fā)現，男性MARSI發(fā)病率比女性高1.7倍?？赡苁怯捎谀行缘暮瓜俑l(fā)達，使男性皮膚對各種刺激反應比女性更加敏感[25]。Kasemsarn等[26]研究報道了金屬、海鮮或護膚品過敏史是引起接觸性皮炎發(fā)生的因素。在過敏體質的人群中，其自身免疫反應的靈敏度會超出正常的水平和范圍，一方面會中和或吞噬消滅有害的外源性物質，另一方面會導致機體正常的細胞、組織和器官損傷。因此，在有過敏史的人群里，當相應的刺激出現時更易引發(fā)一系列的皮膚反應[27]。李媛等[28]通過對8篇文獻進行系統評價發(fā)現，皮膚干燥或潮濕可能增加MARSI的發(fā)生風險。李海英等[29]研究發(fā)現，與干濕度正常的病人相比，皮膚干燥病人發(fā)生MARSI的風險增加了1.691倍，皮膚潮濕的病人發(fā)生MARSI的風險增加了4.957倍，同時，皮膚水腫是也會增加MARSI發(fā)生的風險[30]。皮膚干燥或潮濕、皮膚水腫都會導致皮膚抵抗力下降，更易導致MARSI的發(fā)生。因此，在臨床工作中，護士應高度警惕高齡、有過敏史、男性及皮膚狀態(tài)不佳病人PICC置入部位MARSI的發(fā)生，做到防治并舉，應加強具有高危因素病人的宣教，加強病人對自身PICC置入部位皮膚的管理，提高其自我護理的依從性。

3.2 與MARSI有關外部因素

3.2.1 維護方法

護理人員在粘膠劑的選擇、粘貼的力度及手法、揭除的技術等方面都可以影響MARSI的發(fā)生[31]。研究表明，醫(yī)務人員在醫(yī)用粘膠安全使用中有著重要的作用[30]。PICC維護人員的操作規(guī)范與否與MARSI的發(fā)生顯著相關[22]。葉濤[32]研究發(fā)現，置管后維護不當是導致PICC置入部位發(fā)生MARSI的重要因素。王麗英等[33]研究發(fā)現，貼膜種類及專業(yè)維護護士年資對張力性損傷的發(fā)生有顯著影響。這與Mcnichol等[30]研究結果一致。同時，何嬌波等[34]研究發(fā)現，臨床護士在MARSI預防的知識、行為及態(tài)度上情況不容樂觀，其研究表明，護士MARSI預防知信行水平處于中等。因此，護理管理者應建立和完善護士預防MARSI培訓體系，加強培訓，提升護士PICC維護的專業(yè)性及規(guī)范性，強化臨床護士的預防知識和預防行為，提升其知信行水平，進一步提升和促進其規(guī)范維護PICC能力。

3.2.2 粘膠性質

本研究結果顯示，粘膠性質是腫瘤病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素，由于納入研究較少，對其他來源不詳病人的影響，還需進一步研究證實。敷料對皮膚的損傷程度主要取決于粘膠的粘性、形狀改變的特性、與皮膚的貼合性及其柔軟性[35]，敷料透氣性能越好、柔軟度越高，MARSI發(fā)生概率越低[33]。劉甜等[36]通過對PICC置管病人中應用不同敷料導致局部皮膚過敏情況進行Meta分析，結果發(fā)現，IV3000透明敷料與3M透明貼膜相比，局部皮膚過敏發(fā)生率更低，這一結果與本研究納入的Zhao等[4，9-10，17-18]研究結果一致；IV3000透明敷料因其具有高度延伸性和順應性，且其潮氣通透性是其他透明貼膜的8～10倍[36]。故其對皮膚的損傷程度較小。同時，方潔等[37]研究發(fā)現，腫瘤病人長期化療、放療是PICC置管后引起MARSI的重要因素。原因在于腫瘤病人由于需要接受多療程化療和或靶向藥物治療，造成其皮膚屏障功能較弱，更容易發(fā)生MARSI，其皮膚毒性等不良反應的發(fā)生率也更高[38]，由此可見，膠帶的選擇是PICC護理中至關重要的部分。因此，在腫瘤病人中，對粘膠性質的要求更高，其粘膠的選擇應更加慎重，應根據PICC導管種類、病人經濟狀況及粘膠性質選擇適合病人的敷料，以降低粘膠對其皮膚的損傷。

3.3 局限性

本研究只檢索了公開發(fā)表的中文、英文文獻，可能存在文獻收錄不全，同時，部分納入研究的危險因素因數據缺乏暫未納入，對研究結果的全面性有一定的影響。此外，由于納入的研究為病例對照研究和隊列研究，缺乏高質量的前瞻性研究，對論證強度產生了一定的影響。因此，有必要開展更多、更高質量的研究，為臨床實踐提供依據。

4 小結

本研究通過檢索國內外醫(yī)學數據庫，共納入13篇與PICC置管病人MARSI發(fā)生影響因素相關的研究進行分析。結果顯示，年齡、性別、過敏史、維護方法、皮膚狀態(tài)是PICC置入部位發(fā)生MARSI的影響因素，同時，在腫瘤病人中，粘膠性質也是其發(fā)生MARSI的影響因素，提示臨床工作中，護士應充分了解個體情況及其相關影響因素，識別高危人群，采取科學的方法進行干預，提高PICC置管病人MARSI預防的有效性。