楊佳鑫,粟義佳,劉玉璞,關 建,胡三蓮*
1.蘇州大學護理學院,江蘇215006;2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院
阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是以睡眠中反復發(fā)生上氣道部分或完全塌陷、引起低通氣及呼吸暫停為特征的睡眠呼吸障礙疾病[1-2],可引發(fā)全身炎癥及氧化應激反應造成多臟器損傷。OSA已被證實是高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中等多種重要疾病的獨立危險因素[3-5]。肥胖是OSA重要且可逆的危險因素[6-10],控制體重可有效降低OSA嚴重程度、改善睡眠質量、緩解抑郁疲勞狀態(tài)、改善代謝紊亂、降低心血管風險[11-15]。目前,臨床常規(guī)護理診療僅提出減重建議,往往忽略對病人減重行為改變的激勵,且缺乏具體計劃及隨訪監(jiān)督,對OSA病人體重管理的探索也多聚焦于單一的飲食或運動干預,少有包括飲食控制、運動及行為改變在內的多方聯合的綜合減重干預[16]應用。因此,本研究旨在通過Meta分析綜合減重干預對OSA病人體重管理的應用效果,為臨床實踐提供參考。
1.1.1 納入標準
①研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);②語種:中文、英文;③研究對象:年齡>18歲、體質指數(BMI)≥23 kg/m2、已確診且未接受過相關治療的OSA病人;④干預措施:對照組應用臨床常規(guī)診療,試驗組應用綜合減重管理,即由研究團隊制訂個性化飲食及運動方案(明確熱量限制、運動時間和強度等規(guī)則),并結合電話、短信、微信等形式提供生活方式咨詢的干預方式;⑤結局指標:主要結局指標為肥胖改善程度[BMI、體重、腰圍]、次要結局指標為OSA相關指標[睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)、愛潑沃斯嗜睡量表評分(Epworth Sleepiness Scale,ESS)]、糖脂代謝指標(空腹血糖、三酰甘油及高密度脂蛋白)等。
1.1.2 排除標準
①重復發(fā)表或無法獲取全文;②干預措施敘述不完整;③非中文、英文文獻。
1.2.1 檢索策略
計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。檢索時限為各數據庫建庫至2020年12月31日。英文檢索詞為(“OSAHS”O(jiān)R“OSA”O(jiān)R“snoring”O(jiān)R“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome”O(jiān)R“sleep apnea syndrome”O(jiān)R“sleep disordered breathing”)AND(“overweight”O(jiān)R“obesity”O(jiān)R“weight loss program”O(jiān)R“weight management”O(jiān)R“comprehensive lifestyle intervention”O(jiān)R“multi-component lifestyle intervention”O(jiān)R“l(fā)ifestyle modification”)。中文檢索詞為(“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”O(jiān)R“睡眠呼吸暫停綜合征”O(jiān)R“鼾癥”O(jiān)R“打鼾”)AND(“超重”O(jiān)R“肥胖”O(jiān)R“減重”O(jiān)R“體重管理”O(jiān)R“綜合減重干預”O(jiān)R“生活方式干預”)。
1.2.2 文獻篩選及資料提取
采用EndNote軟件對初步文獻檢索結果進行查重。由2名研究人員獨立閱讀文獻題目、關鍵詞和摘要去除明顯不相關的文獻,對可能相關的文獻進行全文檢索及閱讀,按照納入、排除標準對文獻進行篩選,若意見不一致由第3名研究者評價。最后采用滾雪球策略,追溯可能相關的文獻。由2名研究人員提取文獻的作者、發(fā)表年份、樣本量、干預時間、干預方法、結局指標等。
1.2.3 納入研究的偏倚風險評價
運用RCT偏倚風險評估工具[17],從隨機順序的產生、隨機方案的分配隱藏、研究對象及干預措施者采取盲法、結果測評者采取盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他方面偏倚的來源7個方面對納入文獻進行方法學質量評價。若研究完全符合標準,則發(fā)生各種偏倚的可能性極小,研究質量可評為A級;若研究部分符合標準,則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等,研究質量可評為B級;若研究完全不符合標準,則發(fā)生各種偏倚的可能性極大,研究質量可評為C級。
采用RevMan 5.4軟件對資料進行分析。通過I2檢驗判斷各研究間是否存在臨床異質性,若P>0.1且I2<50%,則認為各研究間異質性小,采用固定效應模型進行分析;若P≤0.1且I2≥50%,則認為各研究間異質性高,采用隨機效應模型進行分析。如果P≤0.1且無法判斷異質性來源則不進行Meta分析,僅進行描述性分析。
初檢出相關文獻3 937篇,去除重復文獻1 593篇,通過閱讀題目和摘要排除2 230篇,通過閱讀全文,排除文獻105篇,最終納入9篇。通過“滾雪球”方式,新增0篇。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1 文獻篩選流程及結果
最終納入9項[14,18-25]研究,樣本量共計701例,試驗組361例,對照組340例,均為英文文獻。納入文獻基本特征見表1。
表1 納入文獻基本特征
納入的9項研究中,5項研究[18,21,23-25]采取了隨機數字表分組,4項研究[14,19,20,22]提及隨機,但未說明采用何種隨機方法。文獻未提及分配隱藏、盲法情況。文獻質量評價均為B級。見表2。
表2 納入研究的質量評價
2.4.1 綜合減重干預對肥胖相關指標的影響
2.4.1.1 綜合減重模式對OSA病人BMI的影響
8項研究[14,18-23,25]以BMI作為結局指標,各研究間異質性小(P=0.12,I2=39%),采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,試驗組降低BMI水平的效果優(yōu)于對照組[MD=-2.26,95%CI(-2.85,-1.68),P<0.000 01],見圖2。
圖2 綜合減重干預對OSA病人BMI的影響
2.4.1.2 綜合減重干預對OSA病人體重的影響
7項研究[18-20,22-25]以體重作為結局指標,各研究間異質性小(P=0.02,I2=60%),采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,試驗組降低體重的效果優(yōu)于對照組[MD=-7.09,95%CI(-9.79,-4.39),P<0.000 01],見圖3。
圖3 綜合減重干預對OSA病人體重的影響
2.4.1.3 綜合減重干預OSA病人對腰圍的影響
6項研究[14,18,22-25]對腰圍進行了報道,其中1項[14]數據無法合并故排除,其余5項[18,22-25]異質性小(P=0.19,I2=35%),采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示,試驗組減小腰圍的效果優(yōu)于對照組[MD=-8.73,95%CI(-8.89,-8.57),P<0.000 01],見圖4。
圖4 綜合減重干預對OSA病人腰圍的影響
2.4.2 綜合減重干預對OSA相關指標的影響
2.4.2.1 綜合減重干預對AHI的影響
5項研究[14,20-22,24]以AHI作為結局指標,各研究間異質性較大(P=0.003,I2=76%),采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,試驗組降低AHI的效果優(yōu)于對照組[MD=-14.74,95%CI(-24.06,-5.42),P=0.002],見圖5。
2.4.2.2 綜合減重干預對ESS評分的影響
4項研究[14,18,21,25]對ESS評分進行了報道,各研究間異質性較小(P=0.22,I2=32%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組對降低ESS評分的效果優(yōu)于對照組[MD=-1.64,95%CI(-2.92,-0.36),P=0.01],見圖6。
圖6 綜合減重干預對OSA病人ESS評分的影響
2.4.3 綜合減重干預對代謝相關指標的影響
2.4.3.1 綜合減重干預對空腹血糖的影響
4項研究[14,22-23,25]對空腹血糖進行了報道,其中1項[14]數據無法合并故排除,其余3項研究[22-23,25]異質性較大(P=0.000 2,I2=88%),采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.10,95%CI(-2.70,0.49),P=0.18]。見圖7。
圖7 綜合減重干預對OSA病人空腹血糖的影響
2.4.3.2 綜合減重干預對三酰甘油的影響
3項研究[14,22,25]對三酰甘油進行了報道,各研究間異質性較高(P=0.001,I2=85%),采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,兩組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-23.95,95%CI(-57.42,9.53),P=0.16],見圖8。
圖8 綜合減重干預對OSA病人三酰甘油的影響
2.4.3.3 綜合減重干預對高密度脂蛋白的影響
4項研究[14,22-23,25]對高密度脂蛋白進行了報道,各研究間無異質性(P=0.43,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示,組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.09,95%CI(-0.01,0.19),P=0.08],見圖9。
圖9 綜合減重干預對OSA病人高密度脂蛋白的影響
AHI是定義和量化OSA嚴重程度的重要指標。體重每增加10%,AHI增加約32%,進展為中重度OSA的風險提升6倍;體重每降低10%,則AHI隨之降低26%[26]。超重或肥胖還與OSA存在協(xié)同致病作用,共患病者的代謝功能障礙及心血管系統(tǒng)損傷風險顯著增加[27]。由此可見,減重對改善OSA嚴重程度及預防合并癥的進展有著至關重要的作用。然而OSA病人的減重有其特殊性,主要表現在:①OSA病人存在瘦素抵抗,使機體抑制食欲或增加能量消耗的能力下降,饑餓感增加,導致飲食難以控制;②OSA病人日間嗜睡,運動能力減退,導致運動意愿低下;③OSA病程進展緩慢,病人逐漸適應后缺乏減重動力。因此,常規(guī)減重方案難以在OSA人群收獲理想效果。為此,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American Thoracic Society,ATS)于2018年制定了《體重管理在治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停中的作用臨床實踐指南》,提出針對超重及肥胖OSA病人的綜合減重方案,推薦包括飲食控制、運動及行為咨詢等多方式聯合的干預方式,并指出將其有效納入常規(guī)OSA護理是未來重要的研究方向[16]。
本研究選取9項OSA病人綜合減重干預的RCT研究,結果顯示,試驗組采用綜合減重干預改善BMI、體重、腰圍、AHI和ESS評分的效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜合減重干預應在疾病早期階段盡早開展,可有效預防2型糖尿病等不良結局[28],降低醫(yī)療保健的經濟成本。然而,本次Meta分析未見綜合減重干預在代謝指標上的明顯作用,可能由于納入樣本的代謝功能尚未明顯受到疾病影響有關。
本研究納入的2項研究[19-20]在綜合減重干預基礎上,運用與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)相連的智能手機APP配合可穿戴設備的方式進行干預,結果顯示,該模式可在4周內實現BMI的明顯下降。這種基于互聯網的遠程醫(yī)療模式優(yōu)勢在于:①醫(yī)護人員可基于實時上傳的數據及時調整方案和咨詢內容,使減重計劃更具個性化和可行性;②更為完善的激勵機制,如通過設置排名、點亮成就勛章等虛擬獎勵調動病人積極性;③借助社會支持系統(tǒng),在網絡社區(qū)中與病友交流心得,分享經驗,鞏固減重信念感。但研究中未見該干預方法對減重效果有進一步提升作用[19]。此結論可能受限于當前穿戴設備的技術水平,提示需進一步優(yōu)化穿戴設備與APP間的聯動機制以期在減重過程中起到更為重要的輔助作用。
本研究存在一定局限性:①方法學質量,納入研究在隨機序列生成方法、盲法、分配隱藏等方面報告不足,降低了結論的證據強度;②異質性,研究間樣本量、減重實施的具體內容、干預時長等均存在差異,可能導致臨床異質性。綜上所述,綜合減重模式有利于提升OSA病人,尤其是腹型肥胖者的減重效果,改善AHI及日間嗜睡癥狀。但對糖脂代謝指標的影響有待進一步驗證。目前,臨床干預措施標準不一,文獻質量不高,期望開展結合遠程應用及設備的大樣本、多中心的標準化研究,形成統(tǒng)一的遠程綜合減重管理方案。