楊佳鑫，粟義佳，劉玉璞，關 建，胡三蓮*

1.蘇州大學護理學院，江蘇215006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是以睡眠中反復發(fā)生上氣道部分或完全塌陷、引起低通氣及呼吸暫停為特征的睡眠呼吸障礙疾病[1-2]，可引發(fā)全身炎癥及氧化應激反應造成多臟器損傷。OSA已被證實是高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中等多種重要疾病的獨立危險因素[3-5]。肥胖是OSA重要且可逆的危險因素[6-10]，控制體重可有效降低OSA嚴重程度、改善睡眠質量、緩解抑郁疲勞狀態(tài)、改善代謝紊亂、降低心血管風險[11-15]。目前，臨床常規(guī)護理診療僅提出減重建議，往往忽略對病人減重行為改變的激勵，且缺乏具體計劃及隨訪監(jiān)督，對OSA病人體重管理的探索也多聚焦于單一的飲食或運動干預，少有包括飲食控制、運動及行為改變在內的多方聯合的綜合減重干預[16]應用。因此，本研究旨在通過Meta分析綜合減重干預對OSA病人體重管理的應用效果，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；②語種：中文、英文；③研究對象：年齡>18歲、體質指數(BMI)≥23 kg/m2、已確診且未接受過相關治療的OSA病人；④干預措施：對照組應用臨床常規(guī)診療，試驗組應用綜合減重管理，即由研究團隊制訂個性化飲食及運動方案(明確熱量限制、運動時間和強度等規(guī)則)，并結合電話、短信、微信等形式提供生活方式咨詢的干預方式；⑤結局指標：主要結局指標為肥胖改善程度[BMI、體重、腰圍]、次要結局指標為OSA相關指標[睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)、愛潑沃斯嗜睡量表評分(Epworth Sleepiness Scale，ESS)]、糖脂代謝指標(空腹血糖、三酰甘油及高密度脂蛋白)等。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表或無法獲取全文；②干預措施敘述不完整；③非中文、英文文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。檢索時限為各數據庫建庫至2020年12月31日。英文檢索詞為(“OSAHS”O(jiān)R“OSA”O(jiān)R“snoring”O(jiān)R“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome”O(jiān)R“sleep apnea syndrome”O(jiān)R“sleep disordered breathing”)AND(“overweight”O(jiān)R“obesity”O(jiān)R“weight loss program”O(jiān)R“weight management”O(jiān)R“comprehensive lifestyle intervention”O(jiān)R“multi-component lifestyle intervention”O(jiān)R“l(fā)ifestyle modification”)。中文檢索詞為(“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”O(jiān)R“睡眠呼吸暫停綜合征”O(jiān)R“鼾癥”O(jiān)R“打鼾”)AND(“超重”O(jiān)R“肥胖”O(jiān)R“減重”O(jiān)R“體重管理”O(jiān)R“綜合減重干預”O(jiān)R“生活方式干預”)。

1.2.2 文獻篩選及資料提取

采用EndNote軟件對初步文獻檢索結果進行查重。由2名研究人員獨立閱讀文獻題目、關鍵詞和摘要去除明顯不相關的文獻，對可能相關的文獻進行全文檢索及閱讀，按照納入、排除標準對文獻進行篩選，若意見不一致由第3名研究者評價。最后采用滾雪球策略，追溯可能相關的文獻。由2名研究人員提取文獻的作者、發(fā)表年份、樣本量、干預時間、干預方法、結局指標等。

1.2.3 納入研究的偏倚風險評價

運用RCT偏倚風險評估工具[17]，從隨機順序的產生、隨機方案的分配隱藏、研究對象及干預措施者采取盲法、結果測評者采取盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他方面偏倚的來源7個方面對納入文獻進行方法學質量評價。若研究完全符合標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質量可評為A級；若研究部分符合標準，則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質量可評為B級；若研究完全不符合標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質量可評為C級。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件對資料進行分析。通過I2檢驗判斷各研究間是否存在臨床異質性，若P>0.1且I2<50%，則認為各研究間異質性小，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1且I2≥50%，則認為各研究間異質性高，采用隨機效應模型進行分析。如果P≤0.1且無法判斷異質性來源則不進行Meta分析，僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻3 937篇，去除重復文獻1 593篇，通過閱讀題目和摘要排除2 230篇，通過閱讀全文，排除文獻105篇，最終納入9篇。通過“滾雪球”方式，新增0篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入9項[14,18-25]研究，樣本量共計701例，試驗組361例，對照組340例，均為英文文獻。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究質量評價

納入的9項研究中，5項研究[18,21，23-25]采取了隨機數字表分組，4項研究[14,19，20,22]提及隨機，但未說明采用何種隨機方法。文獻未提及分配隱藏、盲法情況。文獻質量評價均為B級。見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 綜合減重干預對肥胖相關指標的影響

2.4.1.1 綜合減重模式對OSA病人BMI的影響

8項研究[14,18-23,25]以BMI作為結局指標，各研究間異質性小(P=0.12，I2=39%)，采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組降低BMI水平的效果優(yōu)于對照組[MD=-2.26,95%CI(-2.85,-1.68)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 綜合減重干預對OSA病人BMI的影響

2.4.1.2 綜合減重干預對OSA病人體重的影響

7項研究[18-20,22-25]以體重作為結局指標，各研究間異質性小(P=0.02，I2=60%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組降低體重的效果優(yōu)于對照組[MD=-7.09,95%CI(-9.79,-4.39)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 綜合減重干預對OSA病人體重的影響

2.4.1.3 綜合減重干預OSA病人對腰圍的影響

6項研究[14,18,22-25]對腰圍進行了報道，其中1項[14]數據無法合并故排除，其余5項[18,22-25]異質性小(P=0.19，I2=35%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，試驗組減小腰圍的效果優(yōu)于對照組[MD=-8.73,95%CI(-8.89,-8.57)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 綜合減重干預對OSA病人腰圍的影響

2.4.2 綜合減重干預對OSA相關指標的影響

2.4.2.1 綜合減重干預對AHI的影響

5項研究[14,20-22,24]以AHI作為結局指標，各研究間異質性較大(P=0.003，I2=76%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組降低AHI的效果優(yōu)于對照組[MD=-14.74,95%CI(-24.06,-5.42)，P=0.002]，見圖5。

2.4.2.2 綜合減重干預對ESS評分的影響

4項研究[14,18,21,25]對ESS評分進行了報道，各研究間異質性較小(P=0.22，I2=32%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組對降低ESS評分的效果優(yōu)于對照組[MD=-1.64,95%CI(-2.92,-0.36)，P=0.01]，見圖6。

圖6 綜合減重干預對OSA病人ESS評分的影響

2.4.3 綜合減重干預對代謝相關指標的影響

2.4.3.1 綜合減重干預對空腹血糖的影響

4項研究[14,22-23,25]對空腹血糖進行了報道，其中1項[14]數據無法合并故排除，其余3項研究[22-23,25]異質性較大(P=0.000 2，I2=88%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.10,95%CI(-2.70,0.49)，P=0.18]。見圖7。

圖7 綜合減重干預對OSA病人空腹血糖的影響

2.4.3.2 綜合減重干預對三酰甘油的影響

3項研究[14,22,25]對三酰甘油進行了報道，各研究間異質性較高(P=0.001，I2=85%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，兩組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-23.95,95%CI(-57.42,9.53)，P=0.16]，見圖8。

圖8 綜合減重干預對OSA病人三酰甘油的影響

2.4.3.3 綜合減重干預對高密度脂蛋白的影響

4項研究[14,22-23,25]對高密度脂蛋白進行了報道，各研究間無異質性(P=0.43，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.09,95%CI(-0.01,0.19)，P=0.08]，見圖9。

圖9 綜合減重干預對OSA病人高密度脂蛋白的影響

3 討論

3.1 OSA病人減重必要性及特殊性

AHI是定義和量化OSA嚴重程度的重要指標。體重每增加10%，AHI增加約32%，進展為中重度OSA的風險提升6倍；體重每降低10%，則AHI隨之降低26%[26]。超重或肥胖還與OSA存在協(xié)同致病作用，共患病者的代謝功能障礙及心血管系統(tǒng)損傷風險顯著增加[27]。由此可見，減重對改善OSA嚴重程度及預防合并癥的進展有著至關重要的作用。然而OSA病人的減重有其特殊性，主要表現在：①OSA病人存在瘦素抵抗，使機體抑制食欲或增加能量消耗的能力下降，饑餓感增加，導致飲食難以控制；②OSA病人日間嗜睡，運動能力減退，導致運動意愿低下；③OSA病程進展緩慢，病人逐漸適應后缺乏減重動力。因此，常規(guī)減重方案難以在OSA人群收獲理想效果。為此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American Thoracic Society，ATS)于2018年制定了《體重管理在治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停中的作用臨床實踐指南》，提出針對超重及肥胖OSA病人的綜合減重方案，推薦包括飲食控制、運動及行為咨詢等多方式聯合的干預方式，并指出將其有效納入常規(guī)OSA護理是未來重要的研究方向[16]。

3.2 綜合減重干預的效果評價

本研究選取9項OSA病人綜合減重干預的RCT研究，結果顯示，試驗組采用綜合減重干預改善BMI、體重、腰圍、AHI和ESS評分的效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜合減重干預應在疾病早期階段盡早開展，可有效預防2型糖尿病等不良結局[28]，降低醫(yī)療保健的經濟成本。然而，本次Meta分析未見綜合減重干預在代謝指標上的明顯作用，可能由于納入樣本的代謝功能尚未明顯受到疾病影響有關。

3.3 遠程醫(yī)療在綜合減重干預中的應用

本研究納入的2項研究[19-20]在綜合減重干預基礎上，運用與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)相連的智能手機APP配合可穿戴設備的方式進行干預，結果顯示，該模式可在4周內實現BMI的明顯下降。這種基于互聯網的遠程醫(yī)療模式優(yōu)勢在于：①醫(yī)護人員可基于實時上傳的數據及時調整方案和咨詢內容，使減重計劃更具個性化和可行性；②更為完善的激勵機制，如通過設置排名、點亮成就勛章等虛擬獎勵調動病人積極性；③借助社會支持系統(tǒng)，在網絡社區(qū)中與病友交流心得，分享經驗，鞏固減重信念感。但研究中未見該干預方法對減重效果有進一步提升作用[19]。此結論可能受限于當前穿戴設備的技術水平，提示需進一步優(yōu)化穿戴設備與APP間的聯動機制以期在減重過程中起到更為重要的輔助作用。

4 小結

本研究存在一定局限性：①方法學質量，納入研究在隨機序列生成方法、盲法、分配隱藏等方面報告不足，降低了結論的證據強度；②異質性，研究間樣本量、減重實施的具體內容、干預時長等均存在差異，可能導致臨床異質性。綜上所述，綜合減重模式有利于提升OSA病人，尤其是腹型肥胖者的減重效果，改善AHI及日間嗜睡癥狀。但對糖脂代謝指標的影響有待進一步驗證。目前，臨床干預措施標準不一，文獻質量不高，期望開展結合遠程應用及設備的大樣本、多中心的標準化研究，形成統(tǒng)一的遠程綜合減重管理方案。