申喜連 王 玲

2020年底，我國脫貧攻堅戰(zhàn)已取得全面勝利，9899萬農(nóng)村貧困人口徹底擺脫絕對貧困，生產(chǎn)、生活條件得到改善。尤其是在健康扶貧工程各項政策下，我國已基本實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度貧困人口全覆蓋，貧困人口“因病致貧、因病返貧”的問題得到有效緩解。2021年，是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接工作的起步之年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》(1)中共中央、國務(wù)院：《中共中央國務(wù)院關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》，2018年1月2日，http://www.gov.cn/zhengce/2018-02/04/content_5263807.htm，2020年12月1日。和《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018—2022年)》(2)中共中央、國務(wù)院：《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018—2022年)》，2018年9月26日，http://www.gov.cn/zhengce/2018-09/26/content_5325534.htm，2020年12月1日。均提出要加快推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，筑牢貧困地區(qū)鄉(xiāng)村振興健康基石，努力讓貧困人口走向共同富裕之路。但是，貧困人口健康狀況的改善是一個長期、延續(xù)的過程，總體消除貧困后，“因病致貧、返貧”問題仍將長期存在。其中，民族地區(qū)老年人因醫(yī)養(yǎng)資源欠缺、養(yǎng)老保障不健全等，處在絕對弱勢地位，是健康扶貧常態(tài)化的重點保障對象。事實上，老年人的健康狀況與其享受到的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)分不開，其貧困狀態(tài)在通常情況下與健康狀況互為因果、相互強化。因此，健康貧困治理的核心在于解決醫(yī)養(yǎng)資源供給不平衡不充分的矛盾?；谡险樟系尼t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)資源、改善老年人健康狀況、預(yù)警老年人因病致貧風(fēng)險的有效途徑。黨的十九屆四中、五中全會等多次強調(diào)，加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系。(3)《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》，2019年10月31日，http://www.gov.cn/zhengce/2019-11/05/content_5449023.htm，2020年12月1日。國家衛(wèi)健委等12部門印發(fā)的《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》明確提出“重點為失能的特困老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，農(nóng)村地區(qū)可嘗試探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院、村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院統(tǒng)籌規(guī)劃，毗鄰建設(shè)?！?4)國家衛(wèi)生健康委員會：《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，2019年10月26日，http://www.gov.cn/xinwen/2019-10/26/content_5445271.htm，2020年12月1日。民族地區(qū)各級政府正不斷加大對區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策和服務(wù)的支持力度，探索開展多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，以實現(xiàn)欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源配置的整合和優(yōu)化，滿足老年人養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求。

進入到相對貧困治理階段后，為做好健康扶貧工作成果的鞏固和與鄉(xiāng)村振興的有效銜接工作，各級政府將精準明確保障對象，更加注重醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的優(yōu)質(zhì)性和全社會享受健康資源的公正性(5)鄭繼承：《中國健康扶貧的邏輯演進與新時代戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型研究》，《云南社會科學(xué)》2020年第5期。，持續(xù)關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障能力的建設(shè)。因此，探索如何因地制宜地利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策優(yōu)勢滿足貧困老人醫(yī)養(yǎng)護需求，怎樣推動醫(yī)養(yǎng)資源在欠發(fā)達地區(qū)的合理均衡配置，以全面提升老年人健康能力和基層健康服務(wù)能力，是值得深入探討研究的重要課題。本文在分析民族地區(qū)老年人健康貧困的發(fā)生機理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對老年人健康貧困作用邏輯的基礎(chǔ)上，以青海省H州G縣為例，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在民族地區(qū)這一獨特場域下的實踐模式，繼而探尋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在健康扶貧語境下的理論解讀與實踐面向，對設(shè)計2020年消除絕對貧困后的健康扶貧政策和與鄉(xiāng)村振興的有效銜接機制具有啟發(fā)意義。

一、健康貧困與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

關(guān)于健康貧困，有兩種不同的理解：一是指長期處于疾病狀態(tài)，包括身體健康貧困和精神健康貧困，其獲取經(jīng)濟收益的能力被剝奪；二是指貧困人口無法平等地接受到公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，其擺脫疾病的機會和權(quán)力被剝奪。健康貧困內(nèi)涵不同，使得健康扶貧的目標具有雙重性：一是提升健康水平，減輕醫(yī)療負擔(dān)；二是消除健康不平等，實現(xiàn)健康的公平可及。既有研究表明農(nóng)村老年貧困人口的健康貧困問題比一般健康貧困問題更嚴重。(6)楊菊華：《人口轉(zhuǎn)變與老年貧困》，北京：中國人民大學(xué)出版社，2011年，第310頁。關(guān)于老年人致貧機理的研究，有學(xué)者從宏觀因素進行分析，認為生育率下降和人口流動增加導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，家庭養(yǎng)老功能弱化，導(dǎo)致農(nóng)村老年人口的生活照料問題逐漸突出，陷入健康貧困概率增加。(7)王琳：《中國未來老年貧困的風(fēng)險研究》，《人口與經(jīng)濟》2006年第4期。還有部分學(xué)者從微觀因素進行分析，侯斌認為由于老年人口的身體機能不斷衰退，身體患病的概率明顯提升，且貧困人口就醫(yī)花費較多，因此其健康貧困問題也很突出。(8)侯斌：《精準扶貧背景下家庭支持、社會支持對城鄉(xiāng)貧困老年人口脫貧的影響》，《四川理工學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版)》2019年第2期。楊立雄、郝玉玲認為低的經(jīng)濟能力和高的醫(yī)療需求是導(dǎo)致農(nóng)村老年人因病致貧根本原因，而過度參與勞動、營養(yǎng)不良和就醫(yī)觀念落后則是使其因貧致病的重要誘因，多種因素的疊加最終使得農(nóng)村老年人貧病交加。(9)楊立雄、郝玉玲：《農(nóng)村老年人貧病交加問題研究》，《中國醫(yī)療保險》2016年第11期。所有支持貧困群體健康事業(yè)發(fā)展的政策舉措均可視為健康扶貧。如何通過開展健康扶貧工作從而有效緩解健康貧困？侯斌發(fā)現(xiàn)社區(qū)提供服務(wù)對于貧困老年人健康貧困狀況的改善存在正向影響，并提出應(yīng)整合社會資源，重視社會資本的作用。(10)侯斌：《精準扶貧背景下家庭支持、社會支持對城鄉(xiāng)貧困老年人口脫貧的影響》，《四川理工學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版)》2019年第2期。社會保險被認為是緩解健康貧困的關(guān)鍵措施，對此學(xué)者們也形成了不同的觀點。周欽(11)周欽、劉國恩：《健康沖擊：現(xiàn)行醫(yī)療保險制度究竟發(fā)揮了什么作用？》，《經(jīng)濟評論》2014年第6期。、王金營(12)王金營、楊茜：《中國貧困地區(qū)農(nóng)村老年人家庭貧困—富裕度研究》，《人口學(xué)刊》2014年第2期。等人發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險有助于降低老年人因病致貧的發(fā)生率；但程令國(13)程令國、張曄：《“新農(nóng)合”：經(jīng)濟績效還是健康績效？》，《經(jīng)濟研究》2012年第1期。、王瑜(14)王瑜、汪三貴：《人口老齡化與農(nóng)村老年貧困問題——兼論人口流動的影響》，《中國農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2014年第1期。等人卻認為參加新農(nóng)合并未顯著降低農(nóng)村老年人及其家庭的實際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率，甚至可能因參加新農(nóng)合提高了老年人的非住院醫(yī)療服務(wù)的支出，從而增加了患者在報銷前的醫(yī)療負擔(dān)。可見，健康扶貧不僅僅只是通過新農(nóng)合和新農(nóng)保，更應(yīng)構(gòu)建農(nóng)村健康保障鏈以實現(xiàn)醫(yī)療保障在時間和空間的銜接(15)左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困—疾病”惡性循環(huán)與精準扶貧中鏈式健康保障體系建設(shè)》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(人文社科版)》2017年第1期。。李春亭等人認為要切實把提升健康水平融入所有公共政策中。(16)李春亭、顏明：《云南健康扶貧的現(xiàn)狀分析、實施困境與路徑完善》，《云南民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第3期。黃國武等人認為分級診療是健康扶貧的有效路徑，有利于提高欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，緩解醫(yī)療服務(wù)供給的不足。(17)黃國武、仇雨臨、肖喻心：《深度貧困地區(qū)健康扶貧研究：以四川涼山州分級診療為例》，《中央民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第5期。此外，還有學(xué)者注意到細分健康扶貧對象對貧困老年人口精準施策的重要性。(18)翟紹果、嚴錦航：《健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化》，《西北大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第3期。總體而言，關(guān)于健康扶貧的研究多為以整個社會群體為研究對象的一般性研究，而針對某一具體群體，如老年人的健康扶貧研究較少，并且現(xiàn)有研究中結(jié)合健康扶貧實施中政策創(chuàng)新與政策聯(lián)動進行分析的研究也十分有限，尤其是關(guān)于具體政策在減貧之后如何持續(xù)性推進的研判更顯不足。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，自2005年郭東等引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”的理念后，學(xué)界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究已取得了一定成果，主要集中在理論探索、實踐模式和發(fā)展路徑等方面。目前學(xué)者們對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式劃分尚無統(tǒng)一認識。部分學(xué)者基于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)載體融合方式不同，提出機構(gòu)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同模式類型，并將其劃分為醫(yī)療機構(gòu)拓展醫(yī)療功能、養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)療功能和醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)進行合作三種模式(19)胡雯：《健康中國背景下機構(gòu)改革助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方案構(gòu)想》，《行政管理改革》2019年第2期。(20)顧國愛：《從醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展路徑》，《商業(yè)經(jīng)濟研究》2016年第6期。(21)劉清發(fā)、孫瑞玲：《嵌入型視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式初探》，《西北人口》2014年第6期。。這種模式劃分單純對醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)間的結(jié)合方式進行探討，對于解決民辦養(yǎng)老機構(gòu)床位閑置問題和緩解三甲醫(yī)院床位緊缺有著現(xiàn)實意義，是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最簡單、易行的實踐探索。而在此基礎(chǔ)之上，封鐵英等人根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的嵌入方式的不同形式進行了補充，加入醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)家庭合作的模式。(22)封鐵英、南妍：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實踐邏輯與路徑再選擇——基于全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)典型案例的分析》，《公共管理學(xué)報》2020年第3期。鄭研輝等人基于“就地養(yǎng)老”的理念，總結(jié)出社區(qū)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式類型，包括醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運行、醫(yī)養(yǎng)護一體化、居家上門照料等三種模式。(23)鄭研輝、郝曉寧：《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較研究》，《蘭州學(xué)刊》2021年第1期。社區(qū)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能夠滿足老年人養(yǎng)老不離家的愿望，利于實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源的有效利用，但對于社區(qū)內(nèi)及周邊基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施建設(shè)要求較高。還有學(xué)者按照養(yǎng)老和醫(yī)療資源配置的不同比例將城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老分為五大類型：醫(yī)養(yǎng)一體型、養(yǎng)醫(yī)一體型、護養(yǎng)一體型、聯(lián)合運行型、支撐輻射型(24)陳俊峰、王碩：《城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老存在的問題及其解決途徑——以合肥市為例》，《城市問題》2016年第6期。，老年人可根據(jù)對醫(yī)養(yǎng)的需求程度不同進行選擇?；诖?，部分學(xué)者們運用案例研究法對部分城市具體實踐進行分析，如羅瓊(25)羅瓊、臧學(xué)英：《天津醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸和對策》，《天津行政學(xué)院學(xué)報》2017年第3期。、馬彥(26)馬彥、徐鳳亮：《醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系探析——以蘇州市為例》，《老齡科學(xué)研究》2016年第4期。、劉惠音(27)劉惠音：《積極助推“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式健康發(fā)展的政策性探討——以哈爾濱市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀為例》，《老齡科學(xué)研究》2016年第4期。、邵德興(28)邵德興：《醫(yī)養(yǎng)護一體化健康養(yǎng)老模式探析：以上海市佘山鎮(zhèn)為例》，《浙江社會科學(xué)》2014年第6期。等人分別以天津市、蘇州市、哈爾濱市、上海市為個案，對東中部發(fā)達地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”開展現(xiàn)狀及模式進行了分析；田銳(29)田銳、楊林、林全藝：《新疆維吾爾自治區(qū)四市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合調(diào)研分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2018年第12期。和張艷榮(30)張艷榮、馬冬梅：《健康中國背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運行效果評價研究——基于銀川市的調(diào)查》，《老齡科學(xué)研究》2018年第3期。等人則分別對新疆維吾爾自治區(qū)和寧夏回族自治區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)的主要運營模式及實施效果進行了評價研究。研究發(fā)現(xiàn)，無論是發(fā)達地區(qū)還是欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在推行過程中均存在關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失、醫(yī)養(yǎng)功能不清、服務(wù)體制機制不健全、運行不順暢、醫(yī)療與養(yǎng)護缺乏協(xié)同聯(lián)動、服務(wù)執(zhí)行力差等失序、失效現(xiàn)象。這些現(xiàn)象反映出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展路徑模糊，有益經(jīng)驗尚未形成推廣效應(yīng)。綜上所述，既有研究未能充分探索我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐經(jīng)驗，無論是針對機構(gòu)間還是社區(qū)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式實踐，其服務(wù)對象大多側(cè)重于在城市區(qū)域內(nèi)普通老年人的研究；而關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在民族地區(qū)的實踐模式及其具體成效研究較為缺乏，對于如何為貧困老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)更是鮮少提及。

二、發(fā)生機理與作用邏輯

(一)民族地區(qū)老年人健康貧困的發(fā)生機理

老年人健康貧困，是指老年人因病致貧返貧的脆弱性狀態(tài)。羅格納·納克斯在系統(tǒng)考察了發(fā)展中國家的貧困問題后提出“貧困惡性循環(huán)”理論。(31)羅格納·納克斯：《不發(fā)達國家的資本形成》，北京：商務(wù)印書館，1966年，第6頁。在此基礎(chǔ)上，我國學(xué)者基于農(nóng)村地區(qū)貧困特點提出“貧困—疾病”惡性循環(huán)理論。(32)左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困—疾病”惡性循環(huán)與精準扶貧中鏈式健康保障體系建設(shè)》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(人文社科版)》2017年第1期。而事實上，相較于一般的健康貧困，民族地區(qū)老年人健康致貧的發(fā)生機理具有其自身特點，因此，本文提出民族地區(qū)老年人健康貧困惡性循環(huán)理論框架(見圖1)。

從經(jīng)濟學(xué)的角度看，健康表現(xiàn)為一種耐用消費品，每個人都繼承了一個初始的健康存量，隨著年齡的增長，健康存量會存在折舊或損耗，但每個人的損耗程度受到其所處的自然社會環(huán)境、健康投入和健康觀念所影響。自然環(huán)境惡劣、老年人收入水平低下、健康觀念落后等多重因素致使民族地區(qū)老年人的健康存量相較于其他地區(qū)老年人較低且損耗程度大。健康存量低則意味著民族地區(qū)老年人面臨著較高的健康風(fēng)險，患病概率更高。當(dāng)老年人患病，家庭稟賦將在很大程度上決定老年人是否有足夠的資源去維護、改善健康水平，即是否治療。此時，小部分老年人會因家庭貧困或自身及其子女觀念等原因直接選擇放棄治療；還會有部分老人因就醫(yī)觀念或家庭收入，選擇延遲治療，造成病情加重；絕大部分老人會選擇治療。選擇治療，老年人將會面臨醫(yī)療和護理支出的增加，其中包括醫(yī)藥費、診療費、住院費、因看病產(chǎn)生的交通費用和出院后的護理費用等。龐雜的醫(yī)療和護理費用使得老年人及其家庭經(jīng)濟壓力劇增。老年人雖不是家中主要勞動力，但原先勞動的老年人因病喪失勞動能力而停止勞作，其外出打工的子女也不得不暫停工作回家照顧患病的父母，導(dǎo)致老年人的收入來源中斷或減少。一些家庭甚至還會舉債看病。收入的中斷和外債的增加使得老年人及其家庭陷入貧困，造成嚴重的后果。一是進一步減少老年人健康支出，包括營養(yǎng)品的購買和基本醫(yī)藥費用的支出；二是在二次患病后，老年人可能會直接選擇放棄治療，甚至可能會選擇自殺等極端方式，形成“越貧越病、越病越貧”的惡性循環(huán)。

圖1 民族地區(qū)老年人健康貧困惡性循環(huán)理論框架

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對健康貧困作用機制

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對老年人健康貧困的作用邏輯

健康扶貧的目標實際上包含兩個層面：一是提高貧困群體健康水平，包括改善欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件、有效控制重大傳染病和地方病等；二是降低貧困群體就醫(yī)困難和因病返貧可能性，包括進一步完善基本醫(yī)療保障制度、對貧困人口建檔立卡，保證其大病和慢性病得到及時有效救治等。因此，針對民族地區(qū)老年人的健康扶貧，關(guān)鍵在于斬斷老年人“健康貧困惡性循環(huán)”傳遞鏈條，化解老年人“因病致貧”的現(xiàn)實困境，促進其健康能力的提升，獲得可持續(xù)效果。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已被證明在提高老年人養(yǎng)老質(zhì)量上與增加衛(wèi)生保健資源使用上是有效的，是增進貧困老年人健康的有效途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，即各服務(wù)主體(包括家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu))在為老年人提供最基本的日常生活照料的基礎(chǔ)上，輔以專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的連續(xù)性，主要模式包括養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部嵌入醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議合作、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)嵌入社區(qū)等，其服務(wù)群體不僅包括失能、半失能老年人，也包括自理的老年人。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合疊加，意在為所有老年人提供完整鏈條的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，以改善老年人健康狀況，提升其健康能力(見圖2)。其全周期、全人群和資源整合的特點，利于實現(xiàn)民族地區(qū)老年人對健康資源的可及性、健康機會的公平性和健康能力的有效性。需要強調(diào)的是，對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理解，不能無限擴大其內(nèi)涵，而是要基于現(xiàn)有發(fā)展模式和未來完善方向予以界定。有學(xué)者將“養(yǎng)”的內(nèi)涵拓展為對老年人精神和心理方面的關(guān)愛，鑒于民族地區(qū)現(xiàn)階段的養(yǎng)老與醫(yī)療狀況以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對于貧困老人所發(fā)揮的作用，暫不將其考慮在內(nèi)。

1.可及性：醫(yī)養(yǎng)資源整合疊加，提升健康資源利用率。高血壓、糖尿病等慢性病具有病程長、病情遷延不愈的特點，大部分老年人因病情反復(fù)變化需要長期往返醫(yī)院，還有部分老年人或因身體功能喪失而長年臥床需要接受醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。但由于現(xiàn)有大型醫(yī)院醫(yī)療資源有限，無法為這類老年人提供長期住院和護理服務(wù)，使其不得不在家庭——醫(yī)療機構(gòu)——養(yǎng)老機構(gòu)之間來回轉(zhuǎn)換。這樣的現(xiàn)象造成兩個后果：一是患病老年人長期往返醫(yī)院，交通花費較高且家屬因照料產(chǎn)生額外費用，長此以往把家庭拖入貧困；二是醫(yī)院“押床”問題的發(fā)生，造成醫(yī)療資源的浪費，降低醫(yī)院整體服務(wù)能力。對于家庭來說，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化而缺乏醫(yī)護能力，且由于家庭成員不得不外出工作以維持生計，照料失能老人所帶來的支出或者所付出的時間成本勢必會給家庭帶來巨大壓力，導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張以及代際沖突。(33)劉二鵬、張奇林：《失能老人子女照料的變動趨勢與照料效果分析》，《經(jīng)濟學(xué)動態(tài)》2018年第6期。根據(jù)“衛(wèi)生公平說”，醫(yī)療衛(wèi)生等公共設(shè)施的供給不足是健康貧困的一個主要原因。在此情況下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過將醫(yī)療和養(yǎng)老資源互嵌在機構(gòu)或社區(qū)中，兼顧“養(yǎng)”與“醫(yī)”兩個層面，整合來源分散的“養(yǎng)”和“醫(yī)”，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)照料中心之間的互相轉(zhuǎn)診，簡化就醫(yī)程序。這不僅解決了老年人空間上的不適應(yīng)問題，更是可以打破醫(yī)療保險對于護理周期、住院次數(shù)的限制，避免不必要的醫(yī)保開支，降低老年人獲得醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)的“相對價格”，減少老年人及其家庭的額外支出，降低老年人獲取健康資源的成本。這對于貧困老年人而言將會是健康進步的開始。(34)陳昊、陳建偉、馬超：《助力健康中國：精準扶貧是否提高了醫(yī)療服務(wù)利用水平》，《世界經(jīng)濟》2020年第12期。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以整合和盤活現(xiàn)有閑置的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的資源，減輕大醫(yī)院“押床”現(xiàn)象，提升床位周轉(zhuǎn)量，從源頭上減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出，推動醫(yī)療資源得到更充分地利用，在一定程度上緩解了醫(yī)療資源不足的困境。

2.有效性：全生命周期醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，增加老年人的健康能力。老年人的健康狀況是整個生命歷程階段累積的結(jié)果，從其健康貧困的發(fā)生過程來看，體現(xiàn)在疾病發(fā)生前、患病期間以及病愈后的各個階段。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基于整合照料，將預(yù)防、治療、照料等串成一個完整鏈條(見圖3)，針對不同時期老年人身體健康狀況發(fā)揮作用的側(cè)重點不同，通過為老年人提供全流程基礎(chǔ)醫(yī)療、護理服務(wù)，實現(xiàn)各項功能的有效動態(tài)銜接。已有研究表明：每年因病死亡的老年人中，通過預(yù)防性干預(yù)和治療手段可以避免的死因比例高達40%，其中，體檢是發(fā)現(xiàn)疾病線索的重要手段，而生病得到及時治療可以顯著降低老年人認知能力障礙的發(fā)生概率(35)吳宏洛：《論醫(yī)療保險制度設(shè)計對失能老人的救助功能——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式的考察》，《福建師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2014年第2期。。以老年人第一次患病住院為時間節(jié)點，在疾病發(fā)生前通過為老年人提供健康檢查、指導(dǎo)，并提升其健康意識，通過提前介入和預(yù)防切斷老年人患病的源頭，讓老年人盡量不生病、少生病，從而增加老年人健康存量，維護老年人健康資本。同時，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理人員通過對老年人身體狀況的觀察和了解，對其疾病及時進行干預(yù)，從而降低老年人慢性病發(fā)病率。一旦老年人患病或出現(xiàn)緊急狀況，社區(qū)及機構(gòu)可以提供基礎(chǔ)醫(yī)療救助并幫助老年人轉(zhuǎn)診附近醫(yī)療機構(gòu)，保證醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的連續(xù)性，避免因病情延誤而陷入失能或半失能。相較于患病期間的治療，老年人病愈后所接受的照料對于身體恢復(fù)同樣重要，尤其是帶有管道、傷口和生活部分或完全不能自理者，照料的效果將會決定老年人是否會“二次入院”或因照料不當(dāng)而陷入失能半失能。吳園秀等通過探索86例老年慢性病患者實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的做法與效果認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對于提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率效果明顯。(36)吳園秀、羅鐵嬌、羅文華：《老年慢性病患者實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐與效果》，《現(xiàn)代醫(yī)院》2014年第3期。在康復(fù)這一階段，重在“養(yǎng)”。老年人在享受機構(gòu)和社區(qū)提供的安寧療護、康復(fù)護理服務(wù)時，一定程度上減輕了家庭成員的照料壓力，解放家庭勞動力，保證其他家庭成員正常工作，避免老年人因病致貧和返貧情況的發(fā)生，不僅在短期內(nèi)提高老年人養(yǎng)護質(zhì)量，從長遠看更是有助于提升老年人晚年生命質(zhì)量。

圖3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在老年人患病不同階段作用機制

3.公平性：精準對接全群體需求，獲得更多健康機會。經(jīng)濟水平的差異在一定程度上造成健康機會的不公平，影響到民族地區(qū)老年人獲得醫(yī)療和衛(wèi)生資源的可及性。已有研究表明，相較于城市老年人，民族地區(qū)農(nóng)村老年人由于經(jīng)濟條件較差，患病后往往不能及時就診、住院,沒有足夠支付能力以獲得所需的衛(wèi)生保健服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)提供方式，不同于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老，以全體老年人為服務(wù)對象，其責(zé)任主體涉及家庭、社區(qū)、各類養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)等，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)方式植入現(xiàn)有主流養(yǎng)老模式中，形成居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等醫(yī)養(yǎng)模式，確保無論是患輕病癥、慢性病還是半失能、失能的老年人，都可以選擇與之匹配的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，獲得專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。由于老年人的健康多樣性與健康不平等有著密切聯(lián)系，因此，不同群體對“養(yǎng)”和“醫(yī)”服務(wù)的需求重點有所差異。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過細化分層，采取不同的結(jié)合方式，實現(xiàn)與老年人差異性需求的有效對接，確保不同經(jīng)濟地位老年人平等享有健康機會，避免出現(xiàn)貧困家庭因沒有多余的資金請陪護，使得老人陷入照料不當(dāng)或無人照料的境地，失去獲得健康的機會。同時，政府對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項扶持配套政策，將直接推動長期護理保險和醫(yī)療保險的建立與完善，發(fā)揮對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源向民族地區(qū)、偏遠地區(qū)流動，以有效化解當(dāng)前我國老齡健康機會不公平問題。

三、靶向發(fā)力：G縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐探索

為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，國家民政部在全國范圍內(nèi)選定的90個城市進行試點，其中涵蓋內(nèi)蒙古自治區(qū)等，且在確定的試點單位名單涵蓋了海南藏族自治州等(37)國家衛(wèi)生計生委辦公廳：《關(guān)于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，2016年9月23日，http://www.gov.cn/xinwen/2016-09/23/content_5110943.htm，2020年11月2日。，這使得在民族地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式向前邁進了一大步。隨著試點的確立和政策推進，民族地區(qū)各試點結(jié)合自身實際情況積極探索適合本地區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。我們以青海省H州G縣政府的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作為案例，來剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在民族地區(qū)具體實踐。

青海省H州G縣，平均海拔3100米，屬高原大陸性氣候。全縣轄6個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))75個行政村，居住著藏族、漢族、回族、蒙古族、土族等12個民族，是一個以牧為主、農(nóng)牧結(jié)合的多民族聚居縣。2019年5月，經(jīng)過縣級申請、市級核查初審、省級核查驗收等多項程序，G縣退出貧困縣序列。目前，G縣全縣共有特困老人151名，集中供養(yǎng)30名，剩余的老人分別被分散供養(yǎng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村里。為滿足全縣老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，G縣引進“以醫(yī)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念，已形成“機構(gòu)集中供養(yǎng)、社區(qū)居家養(yǎng)老、農(nóng)村困難代養(yǎng)”的養(yǎng)老服務(wù)格局，針對特困老人，開展“兩簽、六減、九免”及“三個一批”行動，對于推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，推動健康扶貧工作向縱深發(fā)展發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

(一)精準分類：滿足不同層次老年人需求

為促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的公平可及，G縣政府依據(jù)健康狀況和經(jīng)濟能力將全縣老年人進行精準分類并劃分為多種類型，依據(jù)其自身情況采取不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式并力圖做到對貧困老年人的應(yīng)保盡保，以減輕老年人及其家庭養(yǎng)老負擔(dān)。首先，對于農(nóng)牧區(qū)五保戶、無兒無女的特困孤寡老人，G縣政府采取兜底式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給方式，將老人接到敬老院的方式集中供養(yǎng)。目前敬老院已入住老人170人，其中五保戶、孤寡老人30人。敬老院對于不同健康狀況的老年人，采取了相應(yīng)的護理方式：對失能半失能老人實行24小時“一對六”的護理服務(wù)，對重點失能人員則實行“一對一”護理。這部分特困老年人的看病費用，小病診治費用由敬老院診所承擔(dān)，大病入院的費用全部政策補助。其次，對于因生活習(xí)慣等不同而不愿意到機構(gòu)集中養(yǎng)老的農(nóng)牧區(qū)特困老年人，G縣政府采取居家代養(yǎng)方式分散代養(yǎng)老人。全縣農(nóng)牧區(qū)代養(yǎng)困難老人78名，其中日托服務(wù)對象21人，全托服務(wù)對象57人。主要為代養(yǎng)老人提供入戶型日間照料服務(wù)(日托)和全日制養(yǎng)老服務(wù)(全托)，特困老人看病期間的醫(yī)療花費超出新農(nóng)保報銷部分由縣政府支付，不需要老年人及其代養(yǎng)家庭承擔(dān)。同時，根據(jù)日托和全托服務(wù)，分別補貼代養(yǎng)員每月500元、800元。最后，對于其他未列入集中供養(yǎng)和代養(yǎng)的本縣社區(qū)范圍內(nèi)的老年人，G縣政府主要以政府購買服務(wù)的方式提供社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。全縣以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的方式與居家養(yǎng)老老年人簽訂服務(wù)協(xié)議，為全縣老年人建立健康檔案，提供健康教育、定期體檢、上門巡診等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其中，65歲以上老年人可以享受免費健康體檢項目，最大限度滿足全縣老年人醫(yī)療服務(wù)需求。縣政府按困難老人每人每月200元，70歲以上非困難老年人每人每月80元補貼標準支付給提供服務(wù)的社會組織，多余的費用由老人自己承擔(dān)。將老年人精準分類提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的方式，不僅很大程度上滿足不同類型老年人養(yǎng)老服務(wù)需求，更能夠避免老人因貧致病狀況的發(fā)生，保證其晚年生活質(zhì)量。

(二)整合資源：促進優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉

考慮到全縣醫(yī)療和養(yǎng)老資源有限，G縣政府牽頭把縣內(nèi)全部醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合疊加，推動養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)以各種方式進行合作，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至養(yǎng)老機構(gòu)，一方面可以促進縣內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療能力提升，另一方面則可以實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源最大程度利用。具體來看，G縣政府與H福利醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，將縣內(nèi)兩家敬老院以“公建民營”的方式托管給H福利醫(yī)院，發(fā)展“養(yǎng)老+醫(yī)療+康復(fù)”三位一體的養(yǎng)老機構(gòu)。目前，敬老院共設(shè)有182張床位，配備27名專業(yè)醫(yī)護人員和6名護工。與H福利醫(yī)院建立合作關(guān)系之后，針對敬老院房屋年久失修，條件簡陋，人員、設(shè)備配置不齊等一系列問題，在硬件設(shè)施方面，H福利醫(yī)院自籌資金已建設(shè)包括養(yǎng)者公寓、營養(yǎng)餐廳、洗衣房、院內(nèi)轉(zhuǎn)經(jīng)筒、陽光采暖棚等一系列養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，并引進先進醫(yī)療設(shè)備，購置120急救車以滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求；在醫(yī)療服務(wù)方面，敬老院充分利用H福利醫(yī)院醫(yī)療資源，為每位入住老人建立健康檔案，并定期給老年人體檢和提供測量血壓、指導(dǎo)用藥等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，以幫助老人及時預(yù)防和治療慢性病，為院內(nèi)失能、半失能老人進行體能訓(xùn)練和康復(fù)，滿足了全縣貧困老人的基本醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，G縣采用政府購買養(yǎng)老服務(wù)方式為老年人提供服務(wù)。承接主體為具有法人資格的社會組織，即2015年成立的G縣養(yǎng)老服務(wù)業(yè)協(xié)會。購買內(nèi)容主要包括生活照料(助餐、助潔、代買等服務(wù))、康復(fù)護理、緊急救援、精神慰藉等基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)。

(三)創(chuàng)新服務(wù)：充分挖掘本土人力資源

G縣政府推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐過程中，“代養(yǎng)”制度是一項重要的養(yǎng)老服務(wù)方式創(chuàng)新。在此之前，G縣各村中有很多35～55歲的未就業(yè)的女性，她們在就業(yè)市場沒有優(yōu)勢且需要照顧家庭，因此并未外出打工。對此，G縣政府發(fā)動和鼓勵未就業(yè)的中年女性擔(dān)任代養(yǎng)服務(wù)員，與本村老年人建立“一對一”結(jié)對幫助。當(dāng)代養(yǎng)老人和代養(yǎng)服務(wù)員自愿結(jié)對后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村級組織和代養(yǎng)服務(wù)員簽訂三方協(xié)議并對代養(yǎng)員進行崗位培訓(xùn)。代養(yǎng)員對代養(yǎng)老年人提供的服務(wù)內(nèi)容主要包括日間照料、助餐、助潔、代辦、精神慰藉和安全守護等居家養(yǎng)老服務(wù)和基礎(chǔ)助醫(yī)服務(wù)。老人平時有頭疼腦熱時，代養(yǎng)員會幫助尋醫(yī)問藥或直接聯(lián)絡(luò)村衛(wèi)生室，為老年人及時提供治療，避免出現(xiàn)老年人臥病在床而無人知曉、無人理睬的現(xiàn)象。一旦被“代養(yǎng)”老年人陷入半失能或失能狀態(tài)，代養(yǎng)員可上報村級組織和縣民政部門，并協(xié)助機構(gòu)做好接續(xù)和銜接工作，將老年人轉(zhuǎn)入機構(gòu)中供養(yǎng)，真正實踐了“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、健康進家庭”的分級診療功能。居家代養(yǎng)的模式，為老年人營造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”式的家庭養(yǎng)老環(huán)境，不僅實現(xiàn)了困難老人就地養(yǎng)老的愿望，滿足其基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，更是給予了孤寡、空巢老人需要的照料與陪伴，滿足其精神養(yǎng)老需求，解決了部分不得不外出打工子女的擔(dān)憂，避免了因老人一人生病，一個家庭陷入貧困的境況出現(xiàn)。同時，代養(yǎng)制度也為本村中未就業(yè)或因照料父母無法外出打工的中年女性提供就業(yè)機會，為其帶來一定收入，是一種用小財政解決民生大問題的現(xiàn)實應(yīng)用。

四、缺失與不足：G縣推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐反思

(一)資源欠缺：縣級財源配置不均，社會資本缺位

在民族地區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入包括醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的投資建設(shè)和貧困老人養(yǎng)老服務(wù)購買，很大程度上依賴于政府的資源輸入。即全縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金提供主要依靠縣級財政全額補貼，并列入當(dāng)年的縣級財政預(yù)算。單一主體依賴導(dǎo)致基層政府基本醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給的主體能力不足，政府面臨的公共財政約束和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)面臨的資源短缺條件要求持續(xù)激發(fā)社會資本活力，拓展醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的資金來源和資源渠道(38)王浦劬、雷雨若、呂普生：《超越多重博弈的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制建構(gòu)論析——我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的困境與出路》，《國家行政學(xué)院學(xué)報》2018年第2期。。事實上，由于民族地區(qū)各縣政府籌資能力有限，財政投入機制可持續(xù)性欠佳，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合巨大的資金需求遠超出縣級政府的財政承受能力，從而導(dǎo)致如下問題。第一，由縣政府承擔(dān)的資金補貼數(shù)量有限且難以及時到位，影響了機構(gòu)設(shè)施條件的改善和服務(wù)質(zhì)量的提高。例如，在調(diào)研中得知，目前G縣敬老院中水電暖等都由第三方承接主體H福利醫(yī)院負擔(dān)，除此之外，在保證特困人員正常生活費、服裝費等費用情況下，敬老院每年仍需支出約41萬元。其中包括取暖費9萬元，水電費2萬元，13名護理員及后勤人員工資報酬30余萬元。但是2018年縣政府支付的特困供養(yǎng)金、護理補貼、取暖費等三項補貼僅為43萬元，根本無法覆蓋敬老院支出，導(dǎo)致敬老院管理和服務(wù)成本較高，運營壓力大。第二，政府購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項目數(shù)量少，補助標準低且服務(wù)對象覆蓋范圍小。目前G縣政府購買醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)項目大多只能保障老年人基本生活，無法滿足失能半失能老人的多層次護理需求。補貼對象以農(nóng)牧區(qū)長期居住的五保和“三無”老人、納入農(nóng)村低保范圍的70周歲以上的空巢、獨居老年人等絕對貧困老人為主。其他不滿足條件的因病支出型相對貧困老年人僅能享受少量的政府補貼，使得這部分在貧困邊緣老人陷入健康貧困的風(fēng)險較高。

同時，民族地區(qū)相對落后的經(jīng)濟發(fā)展水平制約了民間資本和社會力量的發(fā)展，因而在養(yǎng)老服務(wù)供給中社會資本長期處于“缺位”的狀態(tài)，無法滿足老年人基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。從青海省民政廳了解到，青海省社會組織登記數(shù)量有6000個左右，以扶貧濟困、災(zāi)害救援等方面為主，涉及養(yǎng)老領(lǐng)域的社會組織數(shù)量有限，究其原因有三個方面。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)投資大、回報周期長，社會力量自身投入能力有限，承接政府大規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)委托較為困難。青海省《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》(39)青海省人民政府：《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》，2016年4月8日，http://www.qinghai.gov.cn/xxgk/xxgk/fd/zfwj/201712/t20171222_20641.html，2020年12月2日?！肚嗪Ｊ∞r(nóng)牧區(qū)困難老人代養(yǎng)服務(wù)試點工作方案》(40)青海省人民政府：《青海省農(nóng)牧區(qū)困難老人代養(yǎng)服務(wù)試點工作方案》，2015年7月7日，http://mzt.qinghai.gov.cn/html/show-5227.html，2020年12月2日。等多個文件中提出要發(fā)展村級組織、老年協(xié)會及有愛心的個人等社會力量為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。但效果有限，目前G縣政府購買養(yǎng)老服務(wù)的承接主體僅有養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會，有實力承接醫(yī)療服務(wù)僅有H福利醫(yī)院一家，社會力量參與較少。二是由于民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場消費潛能尚未完全釋放，主要是依靠政府購買，且收益甚微，甚至成本大于收益，致使社會力量態(tài)度消極，不愿生產(chǎn)和提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。在調(diào)研中得知，G縣已入住敬老院的貧困老人所享受的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主要為政府購買及補貼，但由于政府購買價格較低，使得機構(gòu)難以從中獲利?？h政府要求養(yǎng)老協(xié)會為居家的困難老年人免費提供養(yǎng)老服務(wù)。但事實上，全縣多為牧區(qū)，老年人居住分散，“點多、線長、面廣”，服務(wù)半徑大，暫不提人工費用，僅僅交通費就讓協(xié)會感到難以負擔(dān)，嚴重挫傷其積極性。三是由于目前全縣在資金保障、土地使用、稅收優(yōu)惠等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持性配套政策不完善，致使社會力量發(fā)展分散且有效性差，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與意愿不高。民間資本和社會力量的弱小，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)不足，制約了政府購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。

(二)機會不足：長期護理保險缺失，現(xiàn)有試點經(jīng)驗有限

民族地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，保險是癥結(jié)。我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成了以基本社會醫(yī)療保險為主體，大病保險與醫(yī)療救助政策為補充的醫(yī)療保障體系，為減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費用負擔(dān)、降低風(fēng)險起到一定作用。健康扶貧政策的“三個一批”行動更是為陷入慢性病、大病和重病的貧困老年人兜底，避免老年人因獲取醫(yī)療服務(wù)致貧。但以上一系列多屬于醫(yī)療保險制度支付，并不解決老年人因照護產(chǎn)生的費用，失能半失能老人以生活照護為主的非正式服務(wù)的長期護理保險仍然缺失。而沒有長護保險的資金支持，使得失能、半失能老人護理費用較高，家庭照護負擔(dān)重。2017年3月，國務(wù)院在其印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中積極鼓勵各地“探索建立長期護理保險制度”，要求開展長期護理保險試點的地區(qū)“做好長期護理保險與重度殘疾人護理補貼、經(jīng)濟困難失能老年人護理補貼等福利性護理補貼項目的整合銜接，提高資源配置效率效益”。(41)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》，2017年3月6日，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm，2020年11月2日。但根據(jù)2016年和2020年公布的兩批共29個試點城市類型，可以看出我國關(guān)于長期護理保險仍停留在部分發(fā)達地區(qū)試點階段，并未涉及欠發(fā)達地區(qū)，尤其是農(nóng)村，對于欠發(fā)達地區(qū)如何建立長期護理保險并沒有可借鑒經(jīng)驗。且覆蓋人群以職工醫(yī)保參保人為主，僅上海市的試點將所有60歲以上人群覆蓋在內(nèi)。(42)上海市人民政府：《上海市長期護理保險試點辦法》，2017年12月30日，https://www.shanghai.gov.cn/nw41430/20200823/0001-41430_54809.html，2020年10月3日。民族地區(qū)長期護理保險發(fā)展被政策邊緣化，政策實踐嚴重滯后于實際的社會需求，很大程度由于民族地區(qū)缺乏穩(wěn)定的資金來源和持續(xù)的籌資方式。因此，未來在民族地區(qū)建立長期護理保險需要將保障范圍、支付待遇和服務(wù)承擔(dān)機構(gòu)等一系列問題考慮在內(nèi)。

(三)能力有限：基層醫(yī)護人才匱乏，服務(wù)能力不足

民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員整體素質(zhì)相對偏低，致使基層衛(wèi)生資源利用效率不高，已成為民族地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最突出的“短板”。具體表現(xiàn)為以下幾個方面。第一，基層醫(yī)護人員短缺，配置比例不足。民族地區(qū)由于條件艱苦、待遇低下、編制短缺，導(dǎo)致基層醫(yī)護人才流失嚴重且梯隊斷層，難以滿足農(nóng)村老年人基礎(chǔ)護理需求。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，雖然健康扶貧工程推動了G縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)，但半數(shù)以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有1名護理人員，導(dǎo)致床位空置，降低有限醫(yī)療資源的利用率。第二，護理人員素質(zhì)相對較低，無法保障醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給質(zhì)量。G縣護理人員呈“一高兩低”特征：(1)年齡偏高，護理隊伍中年化，機構(gòu)護理人員多分布在40～55歲，年輕力量補充不足；(2)學(xué)歷偏低，以中專、大專層次教育為主，專業(yè)能力不扎實；(3)職稱低，以初級職稱為主。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層醫(yī)療的“守門人”，其知識儲備不足、應(yīng)急處理等相關(guān)能力較弱，造成老年人對其信任度較低，甚至出現(xiàn)矛盾和糾紛，嚴重影響基層農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量。第三，缺乏復(fù)合型醫(yī)護人才，面臨多重護理障礙。G縣處在多民族聚居，為保證醫(yī)、護、患交流順利，把握老年人的心理需求，需要“復(fù)合型醫(yī)護人才”，即不僅要具備專業(yè)醫(yī)護知識，對地方病熟悉，更要精通主要服務(wù)老人的日常用語、風(fēng)俗禁忌等。正如G縣養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人所言：“很多上了年紀的老年人只會用方言交流，但新來的一些外地年輕護士常常聽不懂老人說話，無法及時發(fā)現(xiàn)老年人需求?！?/p>

五、彌合與填補：民族地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行動策略

(一)資源拓展：拓寬籌資渠道，為社會組織“賦能”

增加縣級財政收入是提升基層政府財政能力的根本舉措?；鶎诱畱?yīng)當(dāng)將健康扶貧與產(chǎn)業(yè)扶貧相關(guān)聯(lián)，發(fā)揮地區(qū)優(yōu)勢建設(shè)特色產(chǎn)業(yè)，以加大縣級公共財政在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的投入比，確保建立穩(wěn)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合財政投入增長機制。同時，拓寬籌資渠道是確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)性的重要前提，積極爭取福彩、體彩等資金和探索社會捐贈用于彌補民族地區(qū)財力不足而出現(xiàn)的資金缺口，力求在一定程度上緩解公共財政的壓力。在資金投入過程中，需要調(diào)整資金投入結(jié)構(gòu)，平衡各類型機構(gòu)資金補貼，增加對公辦民營和民建公助養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金扶持力度，參照公立醫(yī)療機構(gòu)補助標準給予養(yǎng)老機構(gòu)相應(yīng)的床位運營補貼。在財政允許范圍內(nèi)，繼續(xù)通過政府購買服務(wù)的形式拓展農(nóng)牧區(qū)老人居家養(yǎng)老服務(wù)范圍，細化代養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，為老年人提供居家養(yǎng)老的支持性服務(wù)，例如健康護理、民族醫(yī)藥使用指導(dǎo)等。并通過對購買服務(wù)范圍、程序、績效管理做出相關(guān)規(guī)定，有效促進民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，提高貧困老年人健康資源的可及性。

為提升民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給能力，推進供給側(cè)改革，必須逐步引入社會力量參與，給社會組織“賦能”。一方面為推動社會資本參與民族地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施投資、建設(shè)和運營，各地政府應(yīng)充分考慮社會組織的服務(wù)專長和輻射能力、科學(xué)安排其服務(wù)半徑，解決提供服務(wù)過程中因地形、經(jīng)濟因素而導(dǎo)致的成本高問題；同時，輔以稅費優(yōu)惠等扶持性政策和運營補貼等財政補貼性政策，提高其可獲取收益，激發(fā)社會力量參與民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的活力。另一方面，建立完善社會組織培育機制，運用“孵化賦能策略”，鼓勵資質(zhì)強、信譽好、服務(wù)優(yōu)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展連鎖經(jīng)營，重點培育、扶持和壯大一批社會組織，以提高社會組織養(yǎng)老服務(wù)能力；將養(yǎng)老服務(wù)以外包的方式，鼓勵社會組織根據(jù)政府的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)重點和方向，以公建民營、民辦公助、政府和社會資本合作投融資等方式與縣級醫(yī)院開展合作，針對民族地區(qū)老年人養(yǎng)老需求設(shè)計服務(wù)項目，以滿足老年人多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求。

(二)機會保障：分步試行長期護理保險，合理確定支付待遇

已有政策實踐證明，長期照護保險制度是一項方向正確的制度，對于減輕患慢性疾病、失能和半失能老人等需要長期醫(yī)療照護的老年人的經(jīng)濟壓力，增加老年人獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的機會，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行成本有著重要意義。民族地區(qū)建立長期護理保險制度，需要做到以下幾個方面。首先，除已確定試點外，政府應(yīng)鼓勵有條件的民族地區(qū)根據(jù)自身情況自行設(shè)立試點，重點保障農(nóng)村失能、失智、空巢老人，以積累民族地區(qū)發(fā)展長期護理保險經(jīng)驗。其次，針對民族地區(qū)長護資金短缺問題，一方面，可整合各級民政部門現(xiàn)有零散地對基層醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生補貼和養(yǎng)老服務(wù)補貼建立長期護理保險基金，用于貧困老人購買照護服務(wù)；另一方面則是合理分擔(dān)籌資責(zé)任，對于支付能力較弱貧困老人，可由各級政府按比例從財政、醫(yī)?；鸷透＠势笔找嬷薪o付。最后，準確定位保障范圍，確定合理支付待遇。鑒于民族地區(qū)經(jīng)濟和財政狀況，可分階段逐步推進長期護理保障制度的實施，在發(fā)展初期可先將具有支付能力的職工醫(yī)保參保人群和護理需求最旺的貧困失能半失能老人納入保障范圍之內(nèi)，后期逐步擴大保障范圍。同時，相較于醫(yī)保可適當(dāng)降低報銷比例，以滿足老年人基本護理需求為標準，從而減輕政府籌資壓力。

(三)能力提升：完善人才政策，定向培養(yǎng)醫(yī)護人才

針對民族地區(qū)政府基層醫(yī)護人才缺乏問題，應(yīng)積極完善人才吸引制度，從“選、用、育、留”四個方面予以政策上的傾向性支持。一是“選”，各養(yǎng)老衛(wèi)生機構(gòu)在招聘人才時，應(yīng)盡量選擇本地區(qū)或通曉民族語言的護理衛(wèi)生人員，這樣不僅可以發(fā)揮其“地緣”優(yōu)勢還有利于增加人員穩(wěn)定性。二是“用”，各有關(guān)單位應(yīng)盡快進行醫(yī)護人員編制人事制度改革，建立科學(xué)和有活力的用人機制，促進護理人員合理流動，做到察其長、求其本、重其績，并以此為依據(jù)合理使用護理人員。三是“育”，一方面，鼓勵本地高校開設(shè)護理專業(yè)并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)建立定向培養(yǎng)關(guān)系，一旦畢業(yè)可直接到基層單位實習(xí)或工作；另一方面，不僅要鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)與市級、省級醫(yī)院，甚至省域外醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，也要鼓勵基層養(yǎng)老機構(gòu)與市、省級養(yǎng)老機構(gòu)建立“養(yǎng)聯(lián)體”關(guān)系，搭建“一對一”的幫扶機制，定點培養(yǎng)全方位的醫(yī)療和養(yǎng)老人才。鼓勵“代養(yǎng)員”參加培訓(xùn)，提升基層機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)能力。四是“留”，針對實際情況，地方政府可建立養(yǎng)護人員津貼補助制度，就業(yè)落實事業(yè)單位編制、加大績效工資等，為醫(yī)護人員提供物質(zhì)保障，免除其后顧之憂。總之，只有為民族地區(qū)留住和培養(yǎng)養(yǎng)護人才，才能保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在民族地區(qū)的推廣實施。

六、結(jié)論

貧困治理是國家的重點關(guān)注領(lǐng)域，近年來，關(guān)于貧困治理的研究成果豐碩，相關(guān)成果為我們深入理解中國的精準扶貧政策、治理效果等議題提供了豐富的洞見。本研究通過構(gòu)建民族地區(qū)老年人健康貧困惡性循環(huán)理論框架，基于資源、機會與能力匱乏的三大主要解釋理論分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一創(chuàng)新服務(wù)方式對消除老年人健康貧困的作用機制，認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全周期、全人群和資源整合的特點，對于實現(xiàn)民族地區(qū)老年人對健康資源的可及性、健康機會的公平性和健康能力的有效性具有重要意義。針對一些地區(qū)存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給過分依賴機構(gòu)的模式，出現(xiàn)“短缺”與“過?！辈⒋妫斐舍t(yī)養(yǎng)資源浪費的問題，G縣政府在居家——社區(qū)——機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的實踐，為貧困地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了范例，證明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是彌補民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源不足、實現(xiàn)資源充分利用的重要方式，也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在貧困地區(qū)如何持續(xù)性推進提供了借鑒和參考。

黨的十九大報告提出：“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾?！?43)習(xí)近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告》，2017年10月18日，http://www.gov.cn/zhuanti/2017-10/27/content_5234876.htm，2017年11月10日。進入相對貧困階段，面對老年人需求與醫(yī)養(yǎng)資源供給不平衡不充分的矛盾，貧困治理的政策設(shè)計將由上一階段的全體人群的普適政策轉(zhuǎn)向針對某一群體的瞄準性政策。針對老年人健康風(fēng)險的差別化、健康機會的公平性缺失、健康服務(wù)的不可及性等一系列問題，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融入健康扶貧及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的動態(tài)精準供給，不僅有利于推動老年人健康能力的提升和保障健康機會的公平性，更是促進農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老資源均衡與發(fā)展的關(guān)鍵舉措。