田雨同，張艷，程青云，許冰，李曉華，鹿藝馨，高夢珂，高月

(鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450001)

概念映射(concept mapping,CM)是一種多元主體參與的混合性研究方法，結合了頭腦風暴、排序、解釋等定性及多維尺度、層級聚類等定量設計，實現了群體活動與多元統(tǒng)計相結合，用于幫助多元參與主體針對某一感興趣主題或問題清晰地陳述其想法，并以概念圖形式直觀地表達所行成的共識結果[1]。概念映射交織了定性和定量的方法，能增強研究的整體強度，與德爾菲法相比，概念映射只包含一輪數據的結構化，參與者彼此獨立且匿名工作，限制了群體思維或同伴壓力的影響，并可融合不同專業(yè)領域參與者的意見，且相較于個別和焦點小組訪談，概念映射不依賴預先設定的分類模式，參與者在分組排序時對文本進行編碼，基于多元統(tǒng)計分析匯總和產生編碼共識[2-3]。目前，國外已廣泛應用概念映射探討醫(yī)療保健中的各種復雜問題，其突出特點是形成一個可視化、直觀化的概念框架，用以指導研究規(guī)劃、設計、實施和評價[4-5]。而國內現有報道多聚焦于概念圖在護理教育領域的應用，將其視為教學工具用于促進知識掌握、評價學習效果[6]，但未對其形成過程進行詳細描繪。因此，本文詳細闡述了概念映射的發(fā)展、內涵及結構化過程，并從理論框架構建、研究項目規(guī)劃、測評工具開發(fā)等三個研究領域綜述其應用現狀，為理解和實踐概念映射提供參考。

1 概念映射的發(fā)展及內涵

1984年，Novak和Gowin專門開發(fā)了概念映射，以挖掘學習者的認知結構，并將學習者已知的內容外化。1986年，Trochim和Linton提出將概念映射作為一種概念化方法，幫助團體開發(fā)概念框架以指導研究評估、規(guī)劃，并簡要介紹了生成概念域、構建概念域和表示結構化域三個階段[7]。1989年，Trochim進一步擴展了概念映射的結構化過程，形成了包含準備、生成語句、結構化語句、表示語句、解釋概念圖和應用概念圖六個階段在內的概念化框架[8]。概念化是指以某種客觀形式進行思想、想法或預感的表達，如在研究計劃過程中，旨在概念化主要目標、需求、資源及其它構成要素，評估階段則期待概念化研究指標、樣本量、干預措施和結果[9]。概念映射本質上是多元主體組成、參與和開展研究的一種方法，旨在整合來自不同專業(yè)領域的知識、想法，基于復雜和嚴格的多元數據分析以構建概念圖，直觀的描繪群體的綜合思維，以指導研究規(guī)劃、方案擬定及評價，故又稱之為群體概念映射(group concept mapping,GCM)[1]。概念映射具有以下特點：(1)不預先設定研究假設或采用結構化的工具界定研究問題，由參與者自身決定研究邊界；(2)將創(chuàng)造性、開放性、發(fā)散性的頭腦風暴法與分類過程相結合，既擴展又收縮了概念內容，以產生一個定義明確、定量的結果集；(3)從廣泛和多樣化的利益相關者群體和/或其他數據源中收集想法，以達成針對某一研究問題的共識，形成概念框架以指導研究規(guī)劃、選擇評價指標；(4)適用于不同規(guī)模的利益相關者群體，以開展小型地點會議或多中心線上研討；(5)由利益相關者直接參與想法生成和結果解釋，并形成概念圖示，以直觀地表達主要思想及其相互關系[10]。

2 概念映射的結構化過程

2.1 準備階段 該階段旨在選擇參與者，并開發(fā)一個概念化焦點，以指導其在生成階段進行頭腦風暴陳述。(1)選擇參與者：研究者需明晰概念化主題所包含的利益相關方，建議采用分層隨機抽樣或目的抽樣法從中選擇參與者，以擴大納入人員的異質性。參與人數沒有嚴格限制，從8～15人到數百人不等，其中網絡調查參與人數大于面對面方式。參與者不必參加概念映射的全部過程，研究者在每個階段均可組織、招募和協調參與人員[11]。(2)開發(fā)概念化焦點：焦點陳述通常需轉為問句格式，以指示、引導參與者展開頭腦風暴，應盡量避免給出雙重焦點[8]，如：“互聯網+護理服務的用戶需求是什么，為促進其成功實踐醫(yī)院需要做什么”，這種雙重焦點極易導致參與者在分類和構造概念圖時形成兩個集群，并易忽略部分概念間的內在關系，但若焦點之間存在相互聯系，也可進行雙重陳述，以生成一個可解釋、相對同質的陳述列表，如Gausman等[3]廣泛納入約旦和敘利亞青年人，按性別和國籍分組，讓其圍繞“性健康和生殖健康的問題、挑戰(zhàn)、需求或恐懼”這一焦點進行陳述，以全面描述其發(fā)展性健康和生殖健康的需求。

2.2 生成語句 該階段旨在基于頭腦風暴、文本資料編制一份陳述列表，以代表和定義研究主題相關的所有想法。(1)頭腦風暴：最典型的語句生成方法，分為網絡調查和焦點小組兩種形式，網絡調查能實現廣泛的參與者抽樣，焦點小組則為參與者提供了互動、建立彼此想法的機會，現有研究常將兩種方法聯合應用[12]。頭腦風暴全程采用錄音實時記錄，結束后由2名研究人員采用“語境關鍵詞”法對文本資料進行主題分析，以刪除與概念化焦點無關的語句、拆分復合語句、找出代表相同觀點的陳述、選擇最能抓住思想精髓的陳述、編輯語句以反映共識觀點[13]。(2)文本資料：采用“文獻編碼法”從論文、年度報告、采訪或田野調查等資料中提取陳述，通過標題、副標題的隱含結構直接構建概念域，無需參與者對語句進行排序。Hargett等[14]基于對領導力模型的系統(tǒng)回顧，用于指導開發(fā)焦點小組訪談提綱、構建醫(yī)療領導力框架。Caarls等[15]采用文獻檢索和專家咨詢的方法生成陳述列表，并以信息飽和為標準確定文獻數量。此外，生成語句的數量沒有嚴格限制，但考慮到數據收集需求、整理、排序等實際工作，建議將語句控制在80～100個[1]。最后可從所有陳述列表中簡單隨機抽取一例，讓參與者檢查以確保沒有遺漏任何關鍵信息。

2.3 結構化語句 該階段旨在讓每位參與者對生成的語句進行分組和評級，并收集其人口學資料以進行比較分析。(1)語句分組：參與者根據語句之間的概念相似性進行分組，基于持續(xù)比較組內和組間數據以分析、識別共同的主題，并根據分組內容為每個主題命名，每個語句只能分到1組[16]。而后由研究者將每個人的分組結果依次放入二元對稱相似矩陣，每行、列均代表一個語句，賦值為“1”表示該行和列的語句被分為一組，“0”則表示否，將單個排序矩陣相加得到組合相似度矩陣，矩陣中任何一對語句的值表示將其歸為同組的人數。(2)語句評級：需開發(fā)執(zhí)行評價的焦點問題、定義評分標準，讓領導者、研究者、參與者分別從行政、研究和實施等角度對其重要性、可行性進行評價[17]，例如詢問參與護士“您認為該項干預措施在臨床上被采用的可能性有多大”，采用Likert 5或7級評分法進行描述性統(tǒng)計分析[18]。分組和評級過程可手動或基于Concept System Global Max(https://conceptsystemsglobal.com/index.php)軟件完成，并依據語句重要性、可行性評級繪制模式匹配圖和Go-Zone圖。

2.4 表示語句 該階段主要采用多維尺度、層級聚類分析以創(chuàng)建可視化的概念圖，并測試和驗證語句分組情況。(1)多維尺度分析：將每個語句作為地圖上的單個點進行定位，基于排序產生的相似度矩陣創(chuàng)建語句集的點映射[19]?？紤]到點地圖繪制難度、可解釋性及可理解度等方面，現有研究常將語句集映射為二維地圖(X-Y)[20]。(2)層次聚類分析：將每個點的X-Y多維尺度坐標值作為輸入內容進行聚類分析，把單個語句劃分為能反映相似概念的語句簇[15]。研究者可結合生成語句的數量及分組的眾數劃分集群。Trochim等[8]指出生成語句數量少于100時，可嘗試將集群劃分為3～20個，每變化一個層級，均應檢查語句分組是否對概念化有意義。通過連接每個語句簇的外部點以構造集群形狀，集群越大表示其包含內容的含義就“越寬”。

2.5 解釋概念圖 該階段旨在引導參與者查看、討論和修訂概念圖。(1)集群命名：由研究者主持小組討論，向參與人員回顧和介紹研究項目的概念映射步驟和概念化焦點，并提供陳述列表、集群列表、點地圖、聚類地圖、模式匹配圖和Go-Zone圖，要求參與者通讀每個集群的語句并對集群命名，通過小組討論以初步達成共識[20]。(2)概念圖修訂：讓參與者評估集群中距離越近的語句是否概念越相似，并評判概念圖的視覺結構是否有意義，參與人員表述自身想法并提出改進意見。討論結束后，由2名研究者結合錄音資料評估、修改概念圖，若2名研究者未能達成共識，則請求第3名研究者審查數據并決定是否修改[21]。

2.6 應用概念圖 該階段研究者應結合概念化的初始目的，應用概念圖進行研究規(guī)劃和評估，并間接驗證概念映射結果的臨床適用性。概念映射項目的臨床可行性與研究決策者參與程度、納入利益相關者廣度等密切相關[3]。

3 概念映射在護理領域的應用現狀

3.1 理論框架構建 目前，概念映射應用于理論框架構建的研究逐漸增多，可幫助明確理論中的核心概念及其相互關系，初步形成理論框架以指導研究，應用流程詳見圖1。概念映射融合于理論構建過程的方法眾多，一種為以研究主題為出發(fā)點設置概念化焦點，遵循概念映射的步驟，從原始定性、定量研究中逐步提煉形成概念框架，如Hargett等[14]基于文獻回顧、焦點小組和專家共識生成了33項醫(yī)療服務領導力陳述，通過分類、評級及聚類分析，構建了以患者為中心、正直、團隊合作、批判性思維、情緒智力和無私服務為基礎的醫(yī)療服務領導模型。此外，可完全依據定性數據分析，從已有理論、文獻綜述等資料中映射概念，建立聯系并形成概念框架，如Steele等[22]通過比較和分析4種初級衛(wèi)生服務實施方法和理論框架，繪制概念圖以明晰每個理論框架中的概念，確定模型間的概念相似性，建立聯系及形成概念列表，并組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心領導開展小組討論和概念分組，最后由初級衛(wèi)生服務小組確定概念間的相互關系，形成社區(qū)初級衛(wèi)生跨學科服務模型。Camacho等[23]采用迭代過程從4個理論框架和10篇文獻綜述中映射結構，形成了包含22個領域的行為和接受框架，兩名研究者分別從一個理論框架或文獻綜述中提取內容映射至構建池，并持續(xù)與下次迭代內容進行對比、修改，隨后從構建池中提取框架結構及概念定義，與其它研究者進一步討論、改進概念框架。綜上，概念映射應用及分析方法靈活，可基于傳統(tǒng)概念映射流程或文本映射方法，以協助明確理論框架中的概念及概念間關系。

圖1 理論框架構建應用流程圖

3.2 研究項目規(guī)劃 概念映射作為一種整合科學、實踐和政策知識的方法，其在研究計劃、實施、評價等全流程中起著重大作用，應用流程詳見圖2。研究計劃階段，概念圖為理解研究問題、構建干預方案提供框架，聚類結果可指導研究模塊及干預內容分組，每個子組或任務組皆對應某一特定集群。Olaoye等[24]以干預映射框架為指導，應用概念映射方法整合15名神經和職業(yè)康復專家的第1輪德爾菲咨詢結果，構建腦卒中患者重返工作干預計劃初稿，并結合三輪專家咨詢結果繪制重返工作概念圖，指導形成為期12周的干預方案及實施策略。Nielsen等[25]則應用概念映射分析非正式訪談資料和文件，并結合研究利益相關者的訪談結果和建議，以驗證和補充遺漏信息，最終確定了10項實施策略及行動目標、時間、頻次等實施細則。此外，Kwok等[26]采用頭腦風暴法，對37位語言病理學家生成的90種學齡前兒童溝通障礙改善策略進行排序及評級，從中選取14項評分重要且高度可行的策略，制定干預方案及行動機制。研究實施階段，可使用集群中的單個語句作為提示，以確定每個干預模塊的詳細內容，并使用概念圖進行工作安排，以直觀顯示項目-結果-專責小組的情況。最終的評價環(huán)節(jié)，概念圖可以指導進行測評指標的選擇，每個集群均可被視為一項測評指標，且概念圖能幫助研究者預測指標間的相關性等級。

圖2 研究項目規(guī)劃應用流程圖

3.3 測評工具開發(fā) 概念映射是開發(fā)工具較常用的一種方法，通過嚴格的結構化咨詢和概念化過程，以獲取條目內容、測評標準及各測評指標間的潛在關系，并具有檢測內容效度、促進研究人員決策、洞察研究對象觀點、提出先驗假設等優(yōu)勢[27]，應用流程圖詳見圖3。Devellis等[28]指出工具開發(fā)包括理論發(fā)展、條目設計、條目篩選、問卷開發(fā)、有效性測試五個步驟，而概念映射的頭腦風暴、生成語句、分組及評級能有效實現工具開發(fā)的前三步[29]。設置焦點問題是開發(fā)工具的源材料，以幫助構建條目池、設置測評參數。條目篩選是重點環(huán)節(jié)，旨在將生成的語句與條目內容進行對應，可根據文獻回顧、咨詢和訪談、語句評級等結果指導條目增減。現有研究中相比語句列表數量，部分研究條目有所減少、少數研究與語句一一對應，部分研究根據專家共識增加了條目內容[30]。Berman等[31]在開發(fā)社區(qū)老年人用藥問題自助篩查問卷時，組織了57名利益相關者(老年人、藥劑師、護士和醫(yī)生)進行概念映射，形成了包含72個語句、6個集群的概念圖，選擇流行率和重要性評分較高且文獻中重點提出的用藥問題形成問卷條目，之后針對14名利益相關者的焦點小組反饋及3名老人的認知性訪談結果進一步修訂問卷。Thomas等[29]在患者復雜性評估工具開發(fā)的第1階段，優(yōu)先采用了群體概念映射明確了“患者復雜性”這一概念，并結合概念化內容及專家共識結果識別問卷條目。除此外，Spillane等[32]在編制青少年健康素養(yǎng)問卷時，還通過小組訪談及青少年咨詢等定性文本資料進行補充。Anne等[33]則采用概念映射和兩輪焦點小組訪談，基于數據互補編制健康公平測評工具。綜上，概念映射為測評工具開發(fā)提供了清晰的流程，通過開發(fā)、測試、修訂和重新測試的迭代過程，以獲取概念清晰、條目內容及標準明確、可理解性和可讀性較好的工具。

圖3 測評工具開發(fā)應用流程圖

4 小結

概念映射在國外發(fā)展及應用已趨于成熟，逐步從護理教育領域擴展至解決醫(yī)療保健的各個問題，為研究項目規(guī)劃、實施和評價提供了結構化流程，基于準備、生成語句、結構化語句、表示語句、解釋概念圖和應用概念圖等六個階段，以指導和促進研究開展。概念映射應用及分析方法靈活，可選取部分步驟與訪談、專家咨詢、文獻綜述等方法融合應用，為理論框架構建、研究項目規(guī)劃、測評工具開發(fā)創(chuàng)新了研究流程，且廣泛的納入、收集、分析和平衡利益相關者的想法，有助于確定某一研究主題的參與者共識，拓寬研究的可推廣性和臨床適用性。