田雨同，張艷，程青云，許冰，李曉華，鹿藝馨，高夢珂，高月

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

概念映射(concept mapping,CM)是一種多元主體參與的混合性研究方法，結(jié)合了頭腦風(fēng)暴、排序、解釋等定性及多維尺度、層級聚類等定量設(shè)計，實(shí)現(xiàn)了群體活動與多元統(tǒng)計相結(jié)合，用于幫助多元參與主體針對某一感興趣主題或問題清晰地陳述其想法，并以概念圖形式直觀地表達(dá)所行成的共識結(jié)果[1]。概念映射交織了定性和定量的方法，能增強(qiáng)研究的整體強(qiáng)度，與德爾菲法相比，概念映射只包含一輪數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，參與者彼此獨(dú)立且匿名工作，限制了群體思維或同伴壓力的影響，并可融合不同專業(yè)領(lǐng)域參與者的意見，且相較于個別和焦點(diǎn)小組訪談，概念映射不依賴預(yù)先設(shè)定的分類模式，參與者在分組排序時對文本進(jìn)行編碼，基于多元統(tǒng)計分析匯總和產(chǎn)生編碼共識[2-3]。目前，國外已廣泛應(yīng)用概念映射探討醫(yī)療保健中的各種復(fù)雜問題，其突出特點(diǎn)是形成一個可視化、直觀化的概念框架，用以指導(dǎo)研究規(guī)劃、設(shè)計、實(shí)施和評價[4-5]。而國內(nèi)現(xiàn)有報道多聚焦于概念圖在護(hù)理教育領(lǐng)域的應(yīng)用，將其視為教學(xué)工具用于促進(jìn)知識掌握、評價學(xué)習(xí)效果[6]，但未對其形成過程進(jìn)行詳細(xì)描繪。因此，本文詳細(xì)闡述了概念映射的發(fā)展、內(nèi)涵及結(jié)構(gòu)化過程，并從理論框架構(gòu)建、研究項(xiàng)目規(guī)劃、測評工具開發(fā)等三個研究領(lǐng)域綜述其應(yīng)用現(xiàn)狀，為理解和實(shí)踐概念映射提供參考。

1 概念映射的發(fā)展及內(nèi)涵

1984年，Novak和Gowin專門開發(fā)了概念映射，以挖掘?qū)W習(xí)者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并將學(xué)習(xí)者已知的內(nèi)容外化。1986年，Trochim和Linton提出將概念映射作為一種概念化方法，幫助團(tuán)體開發(fā)概念框架以指導(dǎo)研究評估、規(guī)劃，并簡要介紹了生成概念域、構(gòu)建概念域和表示結(jié)構(gòu)化域三個階段[7]。1989年，Trochim進(jìn)一步擴(kuò)展了概念映射的結(jié)構(gòu)化過程，形成了包含準(zhǔn)備、生成語句、結(jié)構(gòu)化語句、表示語句、解釋概念圖和應(yīng)用概念圖六個階段在內(nèi)的概念化框架[8]。概念化是指以某種客觀形式進(jìn)行思想、想法或預(yù)感的表達(dá)，如在研究計劃過程中，旨在概念化主要目標(biāo)、需求、資源及其它構(gòu)成要素，評估階段則期待概念化研究指標(biāo)、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)果[9]。概念映射本質(zhì)上是多元主體組成、參與和開展研究的一種方法，旨在整合來自不同專業(yè)領(lǐng)域的知識、想法，基于復(fù)雜和嚴(yán)格的多元數(shù)據(jù)分析以構(gòu)建概念圖，直觀的描繪群體的綜合思維，以指導(dǎo)研究規(guī)劃、方案擬定及評價，故又稱之為群體概念映射(group concept mapping,GCM)[1]。概念映射具有以下特點(diǎn)：(1)不預(yù)先設(shè)定研究假設(shè)或采用結(jié)構(gòu)化的工具界定研究問題，由參與者自身決定研究邊界；(2)將創(chuàng)造性、開放性、發(fā)散性的頭腦風(fēng)暴法與分類過程相結(jié)合，既擴(kuò)展又收縮了概念內(nèi)容，以產(chǎn)生一個定義明確、定量的結(jié)果集；(3)從廣泛和多樣化的利益相關(guān)者群體和/或其他數(shù)據(jù)源中收集想法，以達(dá)成針對某一研究問題的共識，形成概念框架以指導(dǎo)研究規(guī)劃、選擇評價指標(biāo)；(4)適用于不同規(guī)模的利益相關(guān)者群體，以開展小型地點(diǎn)會議或多中心線上研討；(5)由利益相關(guān)者直接參與想法生成和結(jié)果解釋，并形成概念圖示，以直觀地表達(dá)主要思想及其相互關(guān)系[10]。

2 概念映射的結(jié)構(gòu)化過程

2.1 準(zhǔn)備階段 該階段旨在選擇參與者，并開發(fā)一個概念化焦點(diǎn)，以指導(dǎo)其在生成階段進(jìn)行頭腦風(fēng)暴陳述。(1)選擇參與者：研究者需明晰概念化主題所包含的利益相關(guān)方，建議采用分層隨機(jī)抽樣或目的抽樣法從中選擇參與者，以擴(kuò)大納入人員的異質(zhì)性。參與人數(shù)沒有嚴(yán)格限制，從8～15人到數(shù)百人不等，其中網(wǎng)絡(luò)調(diào)查參與人數(shù)大于面對面方式。參與者不必參加概念映射的全部過程，研究者在每個階段均可組織、招募和協(xié)調(diào)參與人員[11]。(2)開發(fā)概念化焦點(diǎn)：焦點(diǎn)陳述通常需轉(zhuǎn)為問句格式，以指示、引導(dǎo)參與者展開頭腦風(fēng)暴，應(yīng)盡量避免給出雙重焦點(diǎn)[8]，如：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的用戶需求是什么，為促進(jìn)其成功實(shí)踐醫(yī)院需要做什么”，這種雙重焦點(diǎn)極易導(dǎo)致參與者在分類和構(gòu)造概念圖時形成兩個集群，并易忽略部分概念間的內(nèi)在關(guān)系，但若焦點(diǎn)之間存在相互聯(lián)系，也可進(jìn)行雙重陳述，以生成一個可解釋、相對同質(zhì)的陳述列表，如Gausman等[3]廣泛納入約旦和敘利亞青年人，按性別和國籍分組，讓其圍繞“性健康和生殖健康的問題、挑戰(zhàn)、需求或恐懼”這一焦點(diǎn)進(jìn)行陳述，以全面描述其發(fā)展性健康和生殖健康的需求。

2.2 生成語句 該階段旨在基于頭腦風(fēng)暴、文本資料編制一份陳述列表，以代表和定義研究主題相關(guān)的所有想法。(1)頭腦風(fēng)暴：最典型的語句生成方法，分為網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和焦點(diǎn)小組兩種形式，網(wǎng)絡(luò)調(diào)查能實(shí)現(xiàn)廣泛的參與者抽樣，焦點(diǎn)小組則為參與者提供了互動、建立彼此想法的機(jī)會，現(xiàn)有研究常將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用[12]。頭腦風(fēng)暴全程采用錄音實(shí)時記錄，結(jié)束后由2名研究人員采用“語境關(guān)鍵詞”法對文本資料進(jìn)行主題分析，以刪除與概念化焦點(diǎn)無關(guān)的語句、拆分復(fù)合語句、找出代表相同觀點(diǎn)的陳述、選擇最能抓住思想精髓的陳述、編輯語句以反映共識觀點(diǎn)[13]。(2)文本資料：采用“文獻(xiàn)編碼法”從論文、年度報告、采訪或田野調(diào)查等資料中提取陳述，通過標(biāo)題、副標(biāo)題的隱含結(jié)構(gòu)直接構(gòu)建概念域，無需參與者對語句進(jìn)行排序。Hargett等[14]基于對領(lǐng)導(dǎo)力模型的系統(tǒng)回顧，用于指導(dǎo)開發(fā)焦點(diǎn)小組訪談提綱、構(gòu)建醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力框架。Caarls等[15]采用文獻(xiàn)檢索和專家咨詢的方法生成陳述列表，并以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)數(shù)量。此外，生成語句的數(shù)量沒有嚴(yán)格限制，但考慮到數(shù)據(jù)收集需求、整理、排序等實(shí)際工作，建議將語句控制在80～100個[1]。最后可從所有陳述列表中簡單隨機(jī)抽取一例，讓參與者檢查以確保沒有遺漏任何關(guān)鍵信息。

2.3 結(jié)構(gòu)化語句 該階段旨在讓每位參與者對生成的語句進(jìn)行分組和評級，并收集其人口學(xué)資料以進(jìn)行比較分析。(1)語句分組：參與者根據(jù)語句之間的概念相似性進(jìn)行分組，基于持續(xù)比較組內(nèi)和組間數(shù)據(jù)以分析、識別共同的主題，并根據(jù)分組內(nèi)容為每個主題命名，每個語句只能分到1組[16]。而后由研究者將每個人的分組結(jié)果依次放入二元對稱相似矩陣，每行、列均代表一個語句，賦值為“1”表示該行和列的語句被分為一組，“0”則表示否，將單個排序矩陣相加得到組合相似度矩陣，矩陣中任何一對語句的值表示將其歸為同組的人數(shù)。(2)語句評級：需開發(fā)執(zhí)行評價的焦點(diǎn)問題、定義評分標(biāo)準(zhǔn)，讓領(lǐng)導(dǎo)者、研究者、參與者分別從行政、研究和實(shí)施等角度對其重要性、可行性進(jìn)行評價[17]，例如詢問參與護(hù)士“您認(rèn)為該項(xiàng)干預(yù)措施在臨床上被采用的可能性有多大”，采用Likert 5或7級評分法進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析[18]。分組和評級過程可手動或基于Concept System Global Max(https://conceptsystemsglobal.com/index.php)軟件完成，并依據(jù)語句重要性、可行性評級繪制模式匹配圖和Go-Zone圖。

2.4 表示語句 該階段主要采用多維尺度、層級聚類分析以創(chuàng)建可視化的概念圖，并測試和驗(yàn)證語句分組情況。(1)多維尺度分析：將每個語句作為地圖上的單個點(diǎn)進(jìn)行定位，基于排序產(chǎn)生的相似度矩陣創(chuàng)建語句集的點(diǎn)映射[19]?？紤]到點(diǎn)地圖繪制難度、可解釋性及可理解度等方面，現(xiàn)有研究常將語句集映射為二維地圖(X-Y)[20]。(2)層次聚類分析：將每個點(diǎn)的X-Y多維尺度坐標(biāo)值作為輸入內(nèi)容進(jìn)行聚類分析，把單個語句劃分為能反映相似概念的語句簇[15]。研究者可結(jié)合生成語句的數(shù)量及分組的眾數(shù)劃分集群。Trochim等[8]指出生成語句數(shù)量少于100時，可嘗試將集群劃分為3～20個，每變化一個層級，均應(yīng)檢查語句分組是否對概念化有意義。通過連接每個語句簇的外部點(diǎn)以構(gòu)造集群形狀，集群越大表示其包含內(nèi)容的含義就“越寬”。

2.5 解釋概念圖 該階段旨在引導(dǎo)參與者查看、討論和修訂概念圖。(1)集群命名：由研究者主持小組討論，向參與人員回顧和介紹研究項(xiàng)目的概念映射步驟和概念化焦點(diǎn)，并提供陳述列表、集群列表、點(diǎn)地圖、聚類地圖、模式匹配圖和Go-Zone圖，要求參與者通讀每個集群的語句并對集群命名，通過小組討論以初步達(dá)成共識[20]。(2)概念圖修訂：讓參與者評估集群中距離越近的語句是否概念越相似，并評判概念圖的視覺結(jié)構(gòu)是否有意義，參與人員表述自身想法并提出改進(jìn)意見。討論結(jié)束后，由2名研究者結(jié)合錄音資料評估、修改概念圖，若2名研究者未能達(dá)成共識，則請求第3名研究者審查數(shù)據(jù)并決定是否修改[21]。

2.6 應(yīng)用概念圖 該階段研究者應(yīng)結(jié)合概念化的初始目的，應(yīng)用概念圖進(jìn)行研究規(guī)劃和評估，并間接驗(yàn)證概念映射結(jié)果的臨床適用性。概念映射項(xiàng)目的臨床可行性與研究決策者參與程度、納入利益相關(guān)者廣度等密切相關(guān)[3]。

3 概念映射在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 理論框架構(gòu)建 目前，概念映射應(yīng)用于理論框架構(gòu)建的研究逐漸增多，可幫助明確理論中的核心概念及其相互關(guān)系，初步形成理論框架以指導(dǎo)研究，應(yīng)用流程詳見圖1。概念映射融合于理論構(gòu)建過程的方法眾多，一種為以研究主題為出發(fā)點(diǎn)設(shè)置概念化焦點(diǎn)，遵循概念映射的步驟，從原始定性、定量研究中逐步提煉形成概念框架，如Hargett等[14]基于文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組和專家共識生成了33項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)力陳述，通過分類、評級及聚類分析，構(gòu)建了以患者為中心、正直、團(tuán)隊(duì)合作、批判性思維、情緒智力和無私服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)模型。此外，可完全依據(jù)定性數(shù)據(jù)分析，從已有理論、文獻(xiàn)綜述等資料中映射概念，建立聯(lián)系并形成概念框架，如Steele等[22]通過比較和分析4種初級衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方法和理論框架，繪制概念圖以明晰每個理論框架中的概念，確定模型間的概念相似性，建立聯(lián)系及形成概念列表，并組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)開展小組討論和概念分組，最后由初級衛(wèi)生服務(wù)小組確定概念間的相互關(guān)系，形成社區(qū)初級衛(wèi)生跨學(xué)科服務(wù)模型。Camacho等[23]采用迭代過程從4個理論框架和10篇文獻(xiàn)綜述中映射結(jié)構(gòu)，形成了包含22個領(lǐng)域的行為和接受框架，兩名研究者分別從一個理論框架或文獻(xiàn)綜述中提取內(nèi)容映射至構(gòu)建池，并持續(xù)與下次迭代內(nèi)容進(jìn)行對比、修改，隨后從構(gòu)建池中提取框架結(jié)構(gòu)及概念定義，與其它研究者進(jìn)一步討論、改進(jìn)概念框架。綜上，概念映射應(yīng)用及分析方法靈活，可基于傳統(tǒng)概念映射流程或文本映射方法，以協(xié)助明確理論框架中的概念及概念間關(guān)系。

圖1 理論框架構(gòu)建應(yīng)用流程圖

3.2 研究項(xiàng)目規(guī)劃 概念映射作為一種整合科學(xué)、實(shí)踐和政策知識的方法，其在研究計劃、實(shí)施、評價等全流程中起著重大作用，應(yīng)用流程詳見圖2。研究計劃階段，概念圖為理解研究問題、構(gòu)建干預(yù)方案提供框架，聚類結(jié)果可指導(dǎo)研究模塊及干預(yù)內(nèi)容分組，每個子組或任務(wù)組皆對應(yīng)某一特定集群。Olaoye等[24]以干預(yù)映射框架為指導(dǎo)，應(yīng)用概念映射方法整合15名神經(jīng)和職業(yè)康復(fù)專家的第1輪德爾菲咨詢結(jié)果，構(gòu)建腦卒中患者重返工作干預(yù)計劃初稿，并結(jié)合三輪專家咨詢結(jié)果繪制重返工作概念圖，指導(dǎo)形成為期12周的干預(yù)方案及實(shí)施策略。Nielsen等[25]則應(yīng)用概念映射分析非正式訪談資料和文件，并結(jié)合研究利益相關(guān)者的訪談結(jié)果和建議，以驗(yàn)證和補(bǔ)充遺漏信息，最終確定了10項(xiàng)實(shí)施策略及行動目標(biāo)、時間、頻次等實(shí)施細(xì)則。此外，Kwok等[26]采用頭腦風(fēng)暴法，對37位語言病理學(xué)家生成的90種學(xué)齡前兒童溝通障礙改善策略進(jìn)行排序及評級，從中選取14項(xiàng)評分重要且高度可行的策略，制定干預(yù)方案及行動機(jī)制。研究實(shí)施階段，可使用集群中的單個語句作為提示，以確定每個干預(yù)模塊的詳細(xì)內(nèi)容，并使用概念圖進(jìn)行工作安排，以直觀顯示項(xiàng)目-結(jié)果-專責(zé)小組的情況。最終的評價環(huán)節(jié)，概念圖可以指導(dǎo)進(jìn)行測評指標(biāo)的選擇，每個集群均可被視為一項(xiàng)測評指標(biāo)，且概念圖能幫助研究者預(yù)測指標(biāo)間的相關(guān)性等級。

圖2 研究項(xiàng)目規(guī)劃應(yīng)用流程圖

3.3 測評工具開發(fā) 概念映射是開發(fā)工具較常用的一種方法，通過嚴(yán)格的結(jié)構(gòu)化咨詢和概念化過程，以獲取條目內(nèi)容、測評標(biāo)準(zhǔn)及各測評指標(biāo)間的潛在關(guān)系，并具有檢測內(nèi)容效度、促進(jìn)研究人員決策、洞察研究對象觀點(diǎn)、提出先驗(yàn)假設(shè)等優(yōu)勢[27]，應(yīng)用流程圖詳見圖3。Devellis等[28]指出工具開發(fā)包括理論發(fā)展、條目設(shè)計、條目篩選、問卷開發(fā)、有效性測試五個步驟，而概念映射的頭腦風(fēng)暴、生成語句、分組及評級能有效實(shí)現(xiàn)工具開發(fā)的前三步[29]。設(shè)置焦點(diǎn)問題是開發(fā)工具的源材料，以幫助構(gòu)建條目池、設(shè)置測評參數(shù)。條目篩選是重點(diǎn)環(huán)節(jié)，旨在將生成的語句與條目內(nèi)容進(jìn)行對應(yīng)，可根據(jù)文獻(xiàn)回顧、咨詢和訪談、語句評級等結(jié)果指導(dǎo)條目增減?，F(xiàn)有研究中相比語句列表數(shù)量，部分研究條目有所減少、少數(shù)研究與語句一一對應(yīng)，部分研究根據(jù)專家共識增加了條目內(nèi)容[30]。Berman等[31]在開發(fā)社區(qū)老年人用藥問題自助篩查問卷時，組織了57名利益相關(guān)者(老年人、藥劑師、護(hù)士和醫(yī)生)進(jìn)行概念映射，形成了包含72個語句、6個集群的概念圖，選擇流行率和重要性評分較高且文獻(xiàn)中重點(diǎn)提出的用藥問題形成問卷?xiàng)l目，之后針對14名利益相關(guān)者的焦點(diǎn)小組反饋及3名老人的認(rèn)知性訪談結(jié)果進(jìn)一步修訂問卷。Thomas等[29]在患者復(fù)雜性評估工具開發(fā)的第1階段，優(yōu)先采用了群體概念映射明確了“患者復(fù)雜性”這一概念，并結(jié)合概念化內(nèi)容及專家共識結(jié)果識別問卷?xiàng)l目。除此外，Spillane等[32]在編制青少年健康素養(yǎng)問卷時，還通過小組訪談及青少年咨詢等定性文本資料進(jìn)行補(bǔ)充。Anne等[33]則采用概念映射和兩輪焦點(diǎn)小組訪談，基于數(shù)據(jù)互補(bǔ)編制健康公平測評工具。綜上，概念映射為測評工具開發(fā)提供了清晰的流程，通過開發(fā)、測試、修訂和重新測試的迭代過程，以獲取概念清晰、條目內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)明確、可理解性和可讀性較好的工具。

圖3 測評工具開發(fā)應(yīng)用流程圖

4 小結(jié)

概念映射在國外發(fā)展及應(yīng)用已趨于成熟，逐步從護(hù)理教育領(lǐng)域擴(kuò)展至解決醫(yī)療保健的各個問題，為研究項(xiàng)目規(guī)劃、實(shí)施和評價提供了結(jié)構(gòu)化流程，基于準(zhǔn)備、生成語句、結(jié)構(gòu)化語句、表示語句、解釋概念圖和應(yīng)用概念圖等六個階段，以指導(dǎo)和促進(jìn)研究開展。概念映射應(yīng)用及分析方法靈活，可選取部分步驟與訪談、專家咨詢、文獻(xiàn)綜述等方法融合應(yīng)用，為理論框架構(gòu)建、研究項(xiàng)目規(guī)劃、測評工具開發(fā)創(chuàng)新了研究流程，且廣泛的納入、收集、分析和平衡利益相關(guān)者的想法，有助于確定某一研究主題的參與者共識，拓寬研究的可推廣性和臨床適用性。