何 玨，李賀月，徐 妍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科常見病和多發(fā)病，呈進行性和慢性活動性改變，育齡期女性的發(fā)病率約為10%～15%，且發(fā)病率逐年升高，呈年輕化趨勢［1-3］。EMs 往往具有惡性腫瘤的特征，會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，侵襲，不論采用藥物或者手術(shù)治療，其5年復(fù)發(fā)率均高達(dá)40%以上，給患者帶來嚴(yán)重困擾。在對其機制的研究中認(rèn)為原激活蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal regulated kinase，ERK）信號通路在EMs 的血管形成具有重要作用［4］。中醫(yī)藥治療該病臨床療效顯著。本研究通過觀察清熱化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及對MAPK/ERK 通路的影響，以期為中醫(yī)藥治療EMs提供臨床參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年1月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦科診治的EMs 患者122 例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組61 例。觀察組平均年齡（32.46±6.34）歲；平均病程（5.38±1.19）年；R-AFs分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期31例，Ⅳ期12例。對照組平均年齡（31.98±5.18）歲；平均病程（5.75±2.09）年；R-AFs 分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期31 例，Ⅳ期10 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合EMs 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］且屬“氣滯血瘀”證［3］者；2）經(jīng)B 超、CT、腹腔鏡或者病理確診為EMs 者；3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并有子宮腺肌病、子宮肌瘤、高泌乳素血癥和甲狀腺功能異常者；2）合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全者；3）精神性疾病和智力缺陷者；4）妊娠和哺乳期婦女；5）6個月內(nèi)使用激素類藥物進行治療者；6）對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法對照組服用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20033551，規(guī)格：25 mg/片），每次12.5 mg，每日1次。觀察組同時服用清熱化瘀方。藥物組成：紅藤30 g，蒲公英15 g，川楝子9 g，牡丹皮9 g，生蒲黃15 g，赤芍15 g，沒藥6 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，柴胡9 g，延胡索9 g，劉寄奴15 g。每日1 劑，水煎分服。兩組均連續(xù)服用3個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［4］臨床痊愈：癥狀和體征基本消失，不孕患者懷孕。顯效：癥狀和體征明顯改善，盆腔包塊縮小1 cm以上，不孕患者受孕。有效：癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，盆腔包塊縮小不足1 cm，不孕者未受孕。無效：臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，盆腔包塊未縮小或者增大，不孕者未受孕。

1.5.2 中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分，盆腔包塊體積及子宮血流動力學(xué)指標(biāo)1）中醫(yī)證候評分［5］：從無～重，依次計0～3 分，總分即為中醫(yī)證候評分。2）痛經(jīng)評分：月經(jīng)前后腹痛明顯為0.5 分，腹痛難忍1 分；面色蒼白0.5 分，站立不安1 分，冷汗淋漓1分，休克2分，臥床休息1分，四肢發(fā)冷1分。一般的止痛藥物無效為0.5 分，疼痛能短暫緩解者1 分，肛門墜脹為1 分，腰部疼痛為1 分，惡心嘔吐為1 分。分值越高說明疼痛越明顯。3）月經(jīng)量評分：月經(jīng)量＞150 mL以上為3分，101～150 mL為2分，80～100 mL為1分，＜80 mL為0分。4）盆腔包塊體積及子宮血流動力學(xué)指標(biāo)：測定盆腔包塊體積、子宮動脈及其分支搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），阻力指數(shù)（resistance index，RI）和收縮末期最大血流速度（systole，S）/舒張期最大血流速度（diastolic phase，D）。

1.5.3 血清指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MAPK、ERK、血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelial growth factor，VEGF），促卵泡成熟激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和孕酮（progesterone，P）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組臨床痊愈21 例，顯效20例，有效16例，無效4例，總有效率93.44%（57/61）；對照組臨床痊愈11 例，顯效14 例，有效23 例，無效13 例，總有效率78.69%（48/61）。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分及盆腔包塊體積中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分及盆腔包塊體積治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分及盆腔包塊體積比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分及盆腔包塊體積比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)61 61中醫(yī)證候評分（分）治療前18.46±5.16 18.21±4.67治療后8.91±3.64*△13.75±2.68*痛經(jīng)評分（分）治療前10.56±2.16 10.19±1.78治療后5.27±1.15*△7.16±0.83*月經(jīng)量評分（分）治療前2.34±0.32 2.42±0.28治療后1.18±0.45*△1.53±0.63*盆腔包塊體積（mm3）治療前3.24±1.13 3.18±1.08治療后1.53±0.43*△2.16±0.98*

2.3 子宮血流動力學(xué)指標(biāo)PI、RI 和S/D 水平治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后子宮血流動力學(xué)比較（±s）

表2 兩組治療前后子宮血流動力學(xué)比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)61 61 PI治療前2.64±0.28 2.59±0.37治療后1.76±0.26*△2.13±0.18*RI治療前0.93±0.18 0.91±0.17治療后0.72±0.09*△0.83±0.12*S/D治療前3.28±0.43 3.31±0.62治療后2.13±0.34*△2.47±0.41*

2.4 血清FSH、LH、E2和P水平血清FSH、LH、E2、P水平治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清FSH、LH、E2和P水平的變化（±s）

表3 兩組治療前后血清FSH、LH、E2和P水平的變化（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)61 61 FSH（IU/L）治療前6.28±1.23 6.31±1.42治療后4.68±1.07*△5.22±1.16*LH（IU/L）治療前6.72±0.95 6.81±0.87治療后4.43±0.76*△4.86±0.81*E2（pmol/L）治療前163.47±24.75 165.38±21.78治療后116.35±17.46*△146.72±18.67*P（nmol/L）治療前0.86±0.27 0.83±0.24治療后0.48±0.12*△0.67±0.23*

2.5 血清MAPK、ERK 及VEGF 水平血清MAPK、ERK 和VEGF 水平治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的變化（±s）

表4 兩組治療前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的變化（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)61 61 MAPK（μg/mL）治療前6.75±1.35 6.81±1.24治療后3.46±0.83*△4.38±1.06*ERK（μg/mL）治療前2.28±0.38 2.21±0.41治療后0.86±0.13*△1.43±0.24*VEGF（ng/mL）治療前31.16±4.25 31.82±3.89治療后6.84±1.82*△11.37±2.11*

3 討論

EMS 患者子宮內(nèi)膜腺體系統(tǒng)和間質(zhì)細(xì)胞在宮腔外生長，并具有子宮內(nèi)膜細(xì)胞的一般功能。盆腔粘連是導(dǎo)致盆腔疼痛的重要原因，粘連導(dǎo)致盆腔器官活動受限，當(dāng)機體機械性牽拉，組織張力增高和局部組織缺氧時，易導(dǎo)致腹腔疼痛。腹腔的微環(huán)境改變和大量的炎癥性細(xì)胞因子的釋放，則易引起慢性無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔纖維化和粘連形成［6］。

EMS 是婦科常見病，該病屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“不孕癥”“癥瘕”范疇，其病理特點是血行不暢，脈道壅塞，或積于脈內(nèi)，或溢于脈外。《醫(yī)林改錯》記載：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀”。EMs 反復(fù)難愈，瘀血久羈，必化熱生火，瘀熱互結(jié)，更斂氣血，積熱阻滯沖任胞宮脈絡(luò)，不通則痛；迫血妄行，熱擾沖任，胞宮泄溢失職，離經(jīng)而行，經(jīng)血不循常道，故見月經(jīng)量多或淋瀝不盡；胞脈不暢，沖任受損，兩精不能相合，則不能攝精成孕。

清熱化瘀湯中蒲公英具有清熱散結(jié)之效；紅藤具有活血散瘀、祛風(fēng)通絡(luò)等功效；生蒲黃具有化瘀止血之效；川楝子具有行氣止痛之效；赤芍和牡丹皮具有活血祛瘀、清熱涼血、調(diào)經(jīng)止痛等功效；沒藥可散血祛瘀、活血止痛；三棱、莪術(shù)、川楝子可破血散瘀、行氣止痛；柴胡、延胡索可理氣止痛；劉寄奴可斂瘡消腫。諸藥具有破血通經(jīng)、理氣止痛、清熱散結(jié)和活血化瘀之功效。

在治療方面，米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，可降低孕激素水平，下調(diào)機體內(nèi)雌二醇和孕酮的水平，現(xiàn)有研究證實米非司酮能夠明顯降低機體的激素水平，溶解卵巢黃體，降低孕激素和雌激素含量，進而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，清熱化瘀湯聯(lián)合米非司酮治療EMs 其療效明顯優(yōu)于單純米非司酮，并且發(fā)現(xiàn)在在降低中醫(yī)證候、痛經(jīng)、月經(jīng)量評分和縮小盆腔包塊方面均優(yōu)于對照組，說明清熱化瘀湯能夠明顯提高療效，從而達(dá)到降低中醫(yī)證候、痛經(jīng)和月經(jīng)量評分的目的，同時B 超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊直徑明顯小于對照組，說明清熱化瘀湯具有消癥瘕散瘀的作用。本研究結(jié)果表明，清熱化瘀湯聯(lián)合米非司酮能夠明顯降低機體血清FSH、LH、E2和P 水平，從而達(dá)到治療的目的。此外，本研究結(jié)果還表明，清熱化瘀湯能夠降低PI、RI和S/D水平，說明清熱化瘀湯具有改善子宮動脈血液供應(yīng)的作用。其提高療效的機理與清熱化瘀湯組成有關(guān)［9-11］：紅藤主要成分是鞣質(zhì)、三萜皂苷內(nèi)和糖苷類等成分，有抗炎、抗感染、防粘連、鎮(zhèn)靜、抗過敏和抗氧化作用；延胡索主要含有生物堿成分，具有抗炎、抗感染、抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，對內(nèi)分泌系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用；蒲公英主要含有黃酮類和倍半萜內(nèi)酯類等成分，具有抗菌、抗炎、抗氧化、保肝利膽等作用；川楝子主要含三藐類化合物，具有抗炎、抗菌、利膽和中樞抑制作用；牡丹皮主要成分為酚類和酚苷類等，具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)和提高免疫力的作用；生蒲黃主要成分為甾類和黃酮類等成分組成，具有明顯抗血小板聚集、止痛、抗動脈粥樣硬化的作用，對心血管系統(tǒng)也具有保護作用；赤芍主要含單萜類成分，具有抗感染、抗炎、抗氧化、保護神經(jīng)的作用，對心臟功能也具有保護作用；沒藥主要由揮發(fā)油、樹脂等成分組成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降脂、降糖作用和抗動脈粥樣硬化作用；莪術(shù)主要含有揮發(fā)油等成分，具有降低血液黏度、抗血栓、抗炎、抗感染等作用；柴胡具有抗炎、抗病毒、降脂、保肝、鎮(zhèn)靜和免疫調(diào)節(jié)等作用。據(jù)此，清熱化瘀湯具有調(diào)節(jié)子宮肌收縮、抗炎、抗氧化、止痛、抗凝血作用，此外對性激素具有調(diào)節(jié)作用。

MAPK 是絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶的家族成員之一，可將細(xì)胞外的刺激傳遞到細(xì)胞內(nèi)，機體對應(yīng)激做出必要的應(yīng)答，是常見真核細(xì)胞中的主要激酶傳導(dǎo)通路［12］。當(dāng)刺激信號傳遞到細(xì)胞內(nèi)，受到細(xì)胞因子和細(xì)胞外壓力，MAPK 激活ERK，后者進入細(xì)胞核后，誘導(dǎo)相關(guān)基因的表達(dá)，最終促進細(xì)胞的增殖［13］。本研究結(jié)果表明，與單純米非司酮治療比較，清熱化瘀湯聯(lián)合米非司酮能夠明顯降低EMs 患者血清MAPK 和ERK 水平，明顯抑制MAPK 和ERK 水平，從而抑制信號通路的傳導(dǎo)，抑制組織異常增生的細(xì)胞在盆腔中的種植、生長和黏附。VEGF 與受體結(jié)合后，能夠促進組織新生血管的生成，為子宮內(nèi)膜異位提供血液供應(yīng)，提供養(yǎng)分，促進EMs 增殖、分化和侵襲。MAPK 通路對VEGF 的調(diào)節(jié)及對EMs 調(diào)節(jié)的作用［14］體現(xiàn)在：MAPK 通路通過活化轉(zhuǎn)錄因子，上調(diào)子宮內(nèi)膜細(xì)胞中VEGF 的表達(dá)，還可以通過刺激COX-2 的表達(dá)，促進局部EMs血管生成；MAPK 通路被激活后，應(yīng)激活化蛋白激酶與VEGF 結(jié)合，提高了VEGF 基因表達(dá)的穩(wěn)定性；VEGF啟動子上具有應(yīng)激蛋白-1和核因子-κB的多個識別位點，后者受到MAPK 通路的調(diào)節(jié)；VEGF 與受體結(jié)合后，直接啟動MAPK 通路刺激新生血管的形成。本研究結(jié)果表明，與單純米非司酮治療比較，清熱化瘀湯聯(lián)合米非司酮能夠明顯降低EMs患者的血清VEGF 水平，說明清熱化瘀湯能夠調(diào)節(jié)MAPK 通路從而達(dá)到抑制EMs的作用。文獻(xiàn)報道［15］桂枝茯苓丸主要通過抑制MAPK 通路、抑制子宮內(nèi)膜的異常增殖和細(xì)胞分裂周期，從而抑制EMs 的增殖和分化。

綜上所述，清熱化瘀湯治療EMs 療效顯著，可以緩解痛經(jīng)癥狀，改善子宮血液循環(huán)，糾正激素紊亂，其機理與抑制MAPK/ERK通路的活性有關(guān)。