張海英，羅和平

海南省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院，海南 海口 570203

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織發(fā)生慢性無(wú)菌性炎癥、軟組織粘連，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限為主要表現(xiàn)的疾病［1］。肩周炎病程遷延，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年［2-3］。肩周炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“漏肩風(fēng)”“肩痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。其基本病因與體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲有關(guān)［4］。溫針灸既可散寒除濕祛風(fēng)，驅(qū)除外邪，又可溫補(bǔ)陽(yáng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)，切中肩周炎機(jī)肝腎不足，風(fēng)寒濕阻［5］的主要病機(jī)。鑒于此，筆者運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，收集溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)，以總結(jié)分析臨床選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源檢索收錄于中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（sinomed）、維普（Vip data）、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)的溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索日期限定于建庫(kù)至2018年12月31日。中文檢索詞包括“溫針灸”“溫針”“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凍結(jié)肩”“五十肩”；英文檢索詞包括“moxa-warming-needling therapy”“warming acupuncture”“periarthritis of shoulder”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”“50 shoulder”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）研究類型：溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)；2）研究對(duì)象：有明確診斷依據(jù)的文獻(xiàn)，不考慮疾病的臨床分期、嚴(yán)重程度等；3）干預(yù)措施：以溫針灸為主進(jìn)行干預(yù)，并能夠證實(shí)溫針灸取得確切療效的文獻(xiàn)；4）必須有明確的溫針灸處方，并說(shuō)明操作方法及治療過(guò)程的文獻(xiàn)；5）結(jié)局指標(biāo)：接受文獻(xiàn)中所有涉及的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；2）重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討等文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取、規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)建立1）根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩、閱讀、核實(shí)、交叉核對(duì)，共納入有效文獻(xiàn)108篇。根據(jù)“溫針灸穴位+配穴=1條處方”，每篇文獻(xiàn)提取一條有效處方，總共提取108條溫針灸處方。2）所得處方穴位的部位、歸經(jīng)、名稱參考《針灸學(xué)》［6］進(jìn)行規(guī)范化處理，并采用Excel 2007建立“溫針灸治療肩周炎文獻(xiàn)數(shù)據(jù)集”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用IBM SPSS MODELER 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，SPSS 25.0進(jìn)行聚類分析。最小規(guī)則置信度設(shè)置為90%，最低條件支持度設(shè)置為10%，最大前項(xiàng)數(shù)調(diào)整設(shè)置為5，支持度和置信度表示溫針灸治療肩周炎腧穴配伍關(guān)系的效用性。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析納入108篇文獻(xiàn)，收集溫針灸處方108條，涉及39個(gè)腧穴，包括阿是穴與經(jīng)外奇穴（肩前、肩內(nèi)陵、中平穴），總頻次為582次，其中運(yùn)用頻次較高的腧穴為：肩髃、肩貞、肩髎、肩前等，頻次排名前10及頻率在15%以上的腧穴見(jiàn)表1。

表1 108首溫針灸處方中使用頻次排名前10的腧穴

2.1.2 遠(yuǎn)近取穴分析近部腧穴使用463 次，占79.6%（463/582）；遠(yuǎn)部腧穴使用122 次，占21.0%（122/582），結(jié)果表明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔。見(jiàn)表2。

表2 108首溫針灸處方中腧穴遠(yuǎn)近取穴分析

2.1.3 涉及經(jīng)脈分布除手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陰腎經(jīng)未涉及外，其余九條正經(jīng)及任督二脈均有涉及，經(jīng)脈腧穴使用總頻次為582，其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)是使用頻率排前3的經(jīng)脈。這3條經(jīng)脈的腧穴使用總頻次有為443 次，占76.1%（443/582）；其次為經(jīng)外奇穴，使用總頻次為66次，占11.3%（66/582）。見(jiàn)表3。

表3 108首溫針灸處方選穴歸經(jīng)分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析108 首溫針灸處方中2 個(gè)或2 個(gè)以上穴位之間的配伍關(guān)系。設(shè)置最小置信度為90%，最小支持度為10%。置信度即前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率。按照支持度從高到低的排序，108 首溫針灸處方中排在前10 位的腧穴配伍，其中最常用的配伍為肩髃-肩貞，其支持度高達(dá)90% 以上，其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞等。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 溫針灸治療肩周炎腧穴關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖

表4 支持度排在前10的腧穴配伍

2.3 聚類分析結(jié)果利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)39個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，在譜系圖中若按距離≤20劃分，可得到5 個(gè)有效類群，經(jīng)分析可劃分為兩大類：一類為重點(diǎn)用穴（如肩貞-肩前-肩髃）；一類是辨證配穴（如膈俞-血海-腎俞）。見(jiàn)圖2。

圖2 溫針灸治療肩周炎腧穴聚類分析樹(shù)狀圖

3 討論

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)溫針灸治療肩周炎的腧穴運(yùn)用進(jìn)行總結(jié)分析。由表1 可知，溫針灸治療肩周炎腧穴使用頻次排在前10 位的分別為肩髃、肩貞、肩髎、肩前、曲池、臂臑、天宗、阿是穴、合谷、肩井，其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)占4 穴，手太陽(yáng)小腸經(jīng)占2 穴，手少陽(yáng)三焦經(jīng)占1 穴，經(jīng)外奇穴占1穴，足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴占1穴。說(shuō)明溫針灸治療肩周炎的選穴尤為重視運(yùn)用手三陽(yáng)經(jīng)的腧穴。

由表2 可知，使用頻次最高的經(jīng)脈是手陽(yáng)明大腸經(jīng)，其次為手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)。再次證明溫針灸治療此病，尤為重視應(yīng)用手三陽(yáng)經(jīng)的腧穴。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》篇記載：“大腸手陽(yáng)明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉……”；手太陽(yáng)小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上?！保?］《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》篇稱之為“肩脈”［8］；手少陽(yáng)三焦經(jīng)“循臑外上肩”。手三陽(yáng)經(jīng)循行經(jīng)過(guò)肩部，這是溫針灸治療肩周炎選穴的重要理論依據(jù)。上述統(tǒng)計(jì)分析體現(xiàn)了臨床選穴與理論的統(tǒng)一。

由表3 可知，近部取穴與遠(yuǎn)部取穴頻率分別為79.6% 和21.0%，再根據(jù)表1頻次排在前10 位的腧穴，有8 個(gè)腧穴均分布在肩部周圍，說(shuō)明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主，符合“穴位所在，主治所及”的理論；配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴為輔，符合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論。

由表4 可知，腧穴相關(guān)性最高的配伍為肩髃-肩貞，支持度高達(dá)95.37%，其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞。支持度排前10 位腧穴配伍所涉及的腧穴有肩髃、肩貞、肩髎、肩前4個(gè)，分別屬于大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)，再一次肯定了手三陽(yáng)經(jīng)在治療肩周炎上的價(jià)值。而肩前為經(jīng)外奇穴，為本病常用經(jīng)外奇穴之一。

在配伍方面，肩髎、肩髃、肩貞臨床上廣泛聯(lián)合使用。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示肩髎-肩髃-肩貞組合支持度為62.037%，置信度為89.552%，這三個(gè)穴位的使用頻率和緊密程度說(shuō)明其用于治療肩周炎時(shí)具有肯定的參考價(jià)值。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，肩部有多塊大小不一的肌肉，維持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，不同肌肉的局部炎癥或損傷引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限［9］，而此3穴分別位于肩部不同肌肉處。研究表明疼痛局部可能存在高濃度的炎癥致痛物質(zhì)［10］，而溫針灸有利于改善局部循環(huán)和病理物質(zhì)的疏散，減輕疼痛，松解粘連，緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫，減少病灶部位腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素的水平，加快組織修復(fù)促進(jìn)炎癥吸收，促使癥狀改善［11-13］，此三穴為肩周炎最常見(jiàn)受累點(diǎn)，故選用此三穴行溫針灸治療可溫通氣血，直達(dá)病所，起到溫經(jīng)止痛的作用。

聚類分析中，肩貞-肩前-肩髃成為一個(gè)有效的聚類群，同為肩部腧穴，可起到協(xié)同治療作用。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可知，此三穴腧穴相關(guān)性較高，其支持度為51.852%，置信度為100%，同時(shí)下肢其他腧穴可用于配伍，如中平穴-陽(yáng)陵泉為一個(gè)有效聚類群，此二穴為臨床治療肩周炎最常用遠(yuǎn)部腧穴。肩周炎屬于局部病變，以近部取穴為主。

綜上所述，用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)溫針灸治療肩周炎的腧穴選用及配伍規(guī)律進(jìn)行分析，不僅總結(jié)出溫針灸治療肩周炎的取穴規(guī)律，還通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析得到腧穴配伍規(guī)律。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療肩周炎以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)為主，并以肩關(guān)節(jié)周圍的腧穴為主穴，輔以遠(yuǎn)端配穴，為臨床提供了參考。不可否認(rèn)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可用于分析溫針灸治療肩周炎的價(jià)值，但由于現(xiàn)存文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，且數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的處理仍存有不足［14-15］。因此，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)四診及臨床經(jīng)驗(yàn)辨證使用。