張海英,羅和平
海南省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院,海南 海口 570203
肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎,是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織發(fā)生慢性無(wú)菌性炎癥、軟組織粘連,以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限為主要表現(xiàn)的疾病[1]。肩周炎病程遷延,長(zhǎng)達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年[2-3]。肩周炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“漏肩風(fēng)”“肩痛”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。其基本病因與體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲有關(guān)[4]。溫針灸既可散寒除濕祛風(fēng),驅(qū)除外邪,又可溫補(bǔ)陽(yáng)氣,溫通經(jīng)絡(luò),切中肩周炎機(jī)肝腎不足,風(fēng)寒濕阻[5]的主要病機(jī)。鑒于此,筆者運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),收集溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn),以總結(jié)分析臨床選穴規(guī)律。
1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源檢索收錄于中國(guó)知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(sinomed)、維普(Vip data)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)的溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn),檢索日期限定于建庫(kù)至2018年12月31日。中文檢索詞包括“溫針灸”“溫針”“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凍結(jié)肩”“五十肩”;英文檢索詞包括“moxa-warming-needling therapy”“warming acupuncture”“periarthritis of shoulder”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”“50 shoulder”。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入:1)研究類型:溫針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn);2)研究對(duì)象:有明確診斷依據(jù)的文獻(xiàn),不考慮疾病的臨床分期、嚴(yán)重程度等;3)干預(yù)措施:以溫針灸為主進(jìn)行干預(yù),并能夠證實(shí)溫針灸取得確切療效的文獻(xiàn);4)必須有明確的溫針灸處方,并說(shuō)明操作方法及治療過(guò)程的文獻(xiàn);5)結(jié)局指標(biāo):接受文獻(xiàn)中所有涉及的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除:1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);2)重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討等文獻(xiàn)。
1.4 數(shù)據(jù)提取、規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)建立1)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩、閱讀、核實(shí)、交叉核對(duì),共納入有效文獻(xiàn)108篇。根據(jù)“溫針灸穴位+配穴=1條處方”,每篇文獻(xiàn)提取一條有效處方,總共提取108條溫針灸處方。2)所得處方穴位的部位、歸經(jīng)、名稱參考《針灸學(xué)》[6]進(jìn)行規(guī)范化處理,并采用Excel 2007建立“溫針灸治療肩周炎文獻(xiàn)數(shù)據(jù)集”。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用IBM SPSS MODELER 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,SPSS 25.0進(jìn)行聚類分析。最小規(guī)則置信度設(shè)置為90%,最低條件支持度設(shè)置為10%,最大前項(xiàng)數(shù)調(diào)整設(shè)置為5,支持度和置信度表示溫針灸治療肩周炎腧穴配伍關(guān)系的效用性。
2.1 描述性分析結(jié)果
2.1.1 腧穴頻次分析納入108篇文獻(xiàn),收集溫針灸處方108條,涉及39個(gè)腧穴,包括阿是穴與經(jīng)外奇穴(肩前、肩內(nèi)陵、中平穴),總頻次為582次,其中運(yùn)用頻次較高的腧穴為:肩髃、肩貞、肩髎、肩前等,頻次排名前10及頻率在15%以上的腧穴見(jiàn)表1。
表1 108首溫針灸處方中使用頻次排名前10的腧穴
2.1.2 遠(yuǎn)近取穴分析近部腧穴使用463 次,占79.6%(463/582);遠(yuǎn)部腧穴使用122 次,占21.0%(122/582),結(jié)果表明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主,遠(yuǎn)部取穴為輔。見(jiàn)表2。
表2 108首溫針灸處方中腧穴遠(yuǎn)近取穴分析
2.1.3 涉及經(jīng)脈分布除手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陰腎經(jīng)未涉及外,其余九條正經(jīng)及任督二脈均有涉及,經(jīng)脈腧穴使用總頻次為582,其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)是使用頻率排前3的經(jīng)脈。這3條經(jīng)脈的腧穴使用總頻次有為443 次,占76.1%(443/582);其次為經(jīng)外奇穴,使用總頻次為66次,占11.3%(66/582)。見(jiàn)表3。
表3 108首溫針灸處方選穴歸經(jīng)分析
2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析108 首溫針灸處方中2 個(gè)或2 個(gè)以上穴位之間的配伍關(guān)系。設(shè)置最小置信度為90%,最小支持度為10%。置信度即前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率,支持度即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率。按照支持度從高到低的排序,108 首溫針灸處方中排在前10 位的腧穴配伍,其中最常用的配伍為肩髃-肩貞,其支持度高達(dá)90% 以上,其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞等。見(jiàn)表4、圖1。
圖1 溫針灸治療肩周炎腧穴關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖
表4 支持度排在前10的腧穴配伍
2.3 聚類分析結(jié)果利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)39個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析,在譜系圖中若按距離≤20劃分,可得到5 個(gè)有效類群,經(jīng)分析可劃分為兩大類:一類為重點(diǎn)用穴(如肩貞-肩前-肩髃);一類是辨證配穴(如膈俞-血海-腎俞)。見(jiàn)圖2。
圖2 溫針灸治療肩周炎腧穴聚類分析樹(shù)狀圖
本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法,對(duì)溫針灸治療肩周炎的腧穴運(yùn)用進(jìn)行總結(jié)分析。由表1 可知,溫針灸治療肩周炎腧穴使用頻次排在前10 位的分別為肩髃、肩貞、肩髎、肩前、曲池、臂臑、天宗、阿是穴、合谷、肩井,其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)占4 穴,手太陽(yáng)小腸經(jīng)占2 穴,手少陽(yáng)三焦經(jīng)占1 穴,經(jīng)外奇穴占1穴,足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴占1穴。說(shuō)明溫針灸治療肩周炎的選穴尤為重視運(yùn)用手三陽(yáng)經(jīng)的腧穴。
由表2 可知,使用頻次最高的經(jīng)脈是手陽(yáng)明大腸經(jīng),其次為手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)。再次證明溫針灸治療此病,尤為重視應(yīng)用手三陽(yáng)經(jīng)的腧穴。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》篇記載:“大腸手陽(yáng)明之脈……循臂上廉,入肘外廉,上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉……”;手太陽(yáng)小腸經(jīng)“出肩解,繞肩胛,交肩上?!保?]《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》篇稱之為“肩脈”[8];手少陽(yáng)三焦經(jīng)“循臑外上肩”。手三陽(yáng)經(jīng)循行經(jīng)過(guò)肩部,這是溫針灸治療肩周炎選穴的重要理論依據(jù)。上述統(tǒng)計(jì)分析體現(xiàn)了臨床選穴與理論的統(tǒng)一。
由表3 可知,近部取穴與遠(yuǎn)部取穴頻率分別為79.6% 和21.0%,再根據(jù)表1頻次排在前10 位的腧穴,有8 個(gè)腧穴均分布在肩部周圍,說(shuō)明溫針灸治療肩周炎以近部取穴為主,符合“穴位所在,主治所及”的理論;配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴為輔,符合“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的理論。
由表4 可知,腧穴相關(guān)性最高的配伍為肩髃-肩貞,支持度高達(dá)95.37%,其次為肩髎-肩髃、肩髎-肩貞、肩髎-肩髃-肩貞。支持度排前10 位腧穴配伍所涉及的腧穴有肩髃、肩貞、肩髎、肩前4個(gè),分別屬于大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng),再一次肯定了手三陽(yáng)經(jīng)在治療肩周炎上的價(jià)值。而肩前為經(jīng)外奇穴,為本病常用經(jīng)外奇穴之一。
在配伍方面,肩髎、肩髃、肩貞臨床上廣泛聯(lián)合使用。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示肩髎-肩髃-肩貞組合支持度為62.037%,置信度為89.552%,這三個(gè)穴位的使用頻率和緊密程度說(shuō)明其用于治療肩周炎時(shí)具有肯定的參考價(jià)值。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu),肩部有多塊大小不一的肌肉,維持肩關(guān)節(jié)的正?;顒?dòng),不同肌肉的局部炎癥或損傷引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限[9],而此3穴分別位于肩部不同肌肉處。研究表明疼痛局部可能存在高濃度的炎癥致痛物質(zhì)[10],而溫針灸有利于改善局部循環(huán)和病理物質(zhì)的疏散,減輕疼痛,松解粘連,緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫,減少病灶部位腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素的水平,加快組織修復(fù)促進(jìn)炎癥吸收,促使癥狀改善[11-13],此三穴為肩周炎最常見(jiàn)受累點(diǎn),故選用此三穴行溫針灸治療可溫通氣血,直達(dá)病所,起到溫經(jīng)止痛的作用。
聚類分析中,肩貞-肩前-肩髃成為一個(gè)有效的聚類群,同為肩部腧穴,可起到協(xié)同治療作用。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可知,此三穴腧穴相關(guān)性較高,其支持度為51.852%,置信度為100%,同時(shí)下肢其他腧穴可用于配伍,如中平穴-陽(yáng)陵泉為一個(gè)有效聚類群,此二穴為臨床治療肩周炎最常用遠(yuǎn)部腧穴。肩周炎屬于局部病變,以近部取穴為主。
綜上所述,用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)溫針灸治療肩周炎的腧穴選用及配伍規(guī)律進(jìn)行分析,不僅總結(jié)出溫針灸治療肩周炎的取穴規(guī)律,還通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析得到腧穴配伍規(guī)律。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn),溫針灸治療肩周炎以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)為主,并以肩關(guān)節(jié)周圍的腧穴為主穴,輔以遠(yuǎn)端配穴,為臨床提供了參考。不可否認(rèn)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可用于分析溫針灸治療肩周炎的價(jià)值,但由于現(xiàn)存文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低,且數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的處理仍存有不足[14-15]。因此,應(yīng)結(jié)合中醫(yī)四診及臨床經(jīng)驗(yàn)辨證使用。