毛文浩，黃麗萍，馬 望，張騰飛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

多原發(fā)性癌,又稱多重癌，指的是同一患者罹患2種或2種以上惡性腫瘤，并且經病理檢查證實為原發(fā)腫瘤。其中同時發(fā)現或在6個月內相繼發(fā)現的多重癌稱為同時癌,超過6個月后發(fā)現的多重癌為異時癌［1］。3種不同部位的原發(fā)腫瘤為三重癌，臨床中較為罕見［2］，現將我院收治的1例乳腺、卵巢、甲狀腺原發(fā)的異時跨系統(tǒng)三重癌進行報道。

1 病例資料

患者，女，43歲。2013年4月因“右側乳房發(fā)現腫物1月余”入院治療，既往體健，行“右側乳房腫塊切取活檢術”示(右側乳房)浸潤性癌；2013年4月30日行“右側乳腺癌改良根治術+筋膜組織瓣成形術”，術后病理回示(圖1)：右側乳腺浸潤性導管癌(5 cm×5 cm×3 cm)；淋巴結轉移未見轉移(0/22)；免疫組化結果：雌激素受體(estrogen receptor，ER;90%+)、孕激素受體(progesterone receptor，PR;60%+)、人表皮生長因子受體-2(human epithelial growth factor receptor-2，Her-2；++)，P120(+),高分子細胞角蛋白(cytokeratin high molecular weight，CK-H；+),E-鈣黏蛋白(+),CK5/6(-),拓撲異構酶Ⅱ(topoisomerase Ⅱ，TOPⅡ；5%+),P63(+),P53(+),Ki-67(50%+)。術后恢復良好，術后輔以TA(多西他賽+吡柔比星)方案化療，療效評估結果為疾病穩(wěn)定。2017年4月因“右側乳腺癌癌術后”復查正電子發(fā)射體層攝影-計算機斷層掃描后發(fā)現左側附件卵巢實性腫塊，代謝活躍，考慮惡性病變，行“腹腔鏡下子宮全切術+雙側附件切除術+腸黏連松解術”，術后病理回示(圖2)：(雙側卵巢及左輸卵管、子宮、宮頸)漿液性癌，高級別，可見脈管內癌栓,右側輸卵管及左右宮旁未見腫瘤組織；腹水中可見腫瘤細胞；免疫組化：ER(-/+)，PR(-/+),P16(+),P53(>90%+),鈣結合蛋白(-),Wilms瘤基因1(+),BerEP4(+),Ki-67(80%+)，CK7(+)，乳腺珠蛋白(-)，特異性大囊腫病液體蛋白-15 (-)，波形蛋白(-)。術后每月規(guī)律行TP(紫杉醇+順鉑)方案化療，共6周期，定期復查。2017年11月20日復查發(fā)現左側頸部淋巴結可觸及腫大，超聲示：甲狀腺雙側葉囊實性和實性結節(jié)(TI-RADS分級3級)。評估手術風險和禁忌證后，于2017年11月23日行“雙側甲狀腺近全切術+淋巴結清掃術”，病理切片結果回示(圖3)：左側甲狀腺乳頭狀癌(直徑約0.7 cm)；免疫組化結果回示：AE1/AE3(+),甲狀腺轉錄因子-1(-),乳腺珠蛋白(-),GATA-3(-),特異性大囊腫病液體蛋白-15 (-),WT-1(+),Ki-67(90%+),P53(+),P16(+),CD15(-),Her-2(-), 甲狀腺轉錄因子-1 (+),CK(+);行基因檢測顯示乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene 1, BRCA1)發(fā)生移碼突變，豐度為72.7%。臨床診斷: 1)右側乳腺浸潤性導管癌改良根治術后；2)卵巢漿液性癌術后; 3)甲狀腺乳頭狀癌術后?，F給予奧拉帕尼靶向藥物抗腫瘤治療，給予左甲狀腺素鈉片對癥處理甲狀腺功能低下，規(guī)律口服阿那曲唑抑制雌激素內分泌治療，定期來院復查，療效評估結果示病情穩(wěn)定。

圖1 乳腺浸潤性導管癌術后病理結果

圖2 卵巢漿液性癌術后病理結果

圖3 甲狀腺乳頭狀癌術后病理結果

2 討論

多原發(fā)癌診斷標準:1)經病理證實的惡性腫瘤;2)每種腫瘤病理都有其特異的形態(tài);3)除外多發(fā)腫瘤來源于原發(fā)腫瘤轉移。多重癌按先后發(fā)生的時間不同可分為同時性多重癌和異時性多重癌，第二原發(fā)腫瘤距先證腫瘤確診時間小于6個月為同時性多重癌，大于6個月為異時性重復癌［1］。多重癌在臨床中比較罕見，約占惡性腫瘤發(fā)病率的0.5%～10%,多重癌在國外發(fā)病率約為2%～13.5%,國內為0.52%～2.45%。多重癌以雙重癌為多見，三重癌發(fā)病較少，好發(fā)于同一個器官、成對的臟器、同一個系統(tǒng)的器官。我國多重癌易出現在消化系統(tǒng)中, 其次為頭頸部和胸部等［3］。

該患者卵巢癌發(fā)病時間距乳腺癌間隔為4 a，為1例乳腺、卵巢、甲狀腺異時性三重癌。隨著乳腺癌的發(fā)病率逐漸升高，臨床診療研究發(fā)現乳腺癌與卵巢癌之間存在遺傳及基因等方面的關聯，乳腺癌術后再發(fā)卵巢癌的病例有增多趨勢［4］，且乳腺與甲狀腺為多重癌的好發(fā)部位［3］。該患者以“右側乳腺浸潤性導管”為先證腫瘤，接受手術和化療治療后相繼發(fā)現了雙側卵巢漿液性癌和甲狀腺乳頭狀癌。乳腺癌常見發(fā)生轉移的部位為骨骼、肺、腦、肝等［4］，但發(fā)生卵巢和甲狀腺轉移的患者較少。且根據病理結果回示，考慮雙側卵巢腫瘤為原發(fā)性漿液性癌，甲狀腺腫瘤為原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌。該患者多重癌發(fā)生的可能因素：1)基因相關因素：BRCA1突變攜帶者罹患乳腺癌和卵巢癌的風險大幅增加，擁有這個基因突變的家族具有高乳腺癌發(fā)生率，通常發(fā)生在較年輕時，且同時患有卵巢癌［5］；2)免疫相關因素：當該患者患有乳腺惡性腫瘤時，在治療過程中產生的不良情緒(如焦慮、抑郁)會降低患者的細胞免疫功能,并且這種負面影響將伴隨著整個治療過程中［6］；化療藥物可殺傷機體免疫細胞，尤其是引起中性粒細胞減少,機體免疫功能下降或免疫系統(tǒng)功能紊亂為腫瘤細胞的免疫逃逸提供良機，容易并發(fā)多重癌;3)醫(yī)源性因素：化療過程中應用細胞毒性藥物(如吡柔比星、順鉑等)可引起DNA鏈斷裂、染色體畸變等誘發(fā)多重癌；4)患者乳腺癌治療后定期復查，隨著惡性腫瘤的早期診斷和治療水平的不斷提高，其5 a生存率逐漸升高，給多重癌的發(fā)生提供了良機。因此,應提高惡性腫瘤患者的免疫系統(tǒng)機能,對惡性腫瘤患者應長期隨訪，并預防多重癌的發(fā)生。

影響重復癌預后的相關因素有很多，如腫瘤的發(fā)病部位、病理類型、臨床分期、機體狀態(tài)和免疫功能等［3］。該患者腫瘤預后較好，體力狀況PS評分為0～1分，多重癌2次發(fā)病間隔約為4 a。這提示患者體力越好，發(fā)病間隔時間越長,預后越好。多重癌大多可根治性治療，而復發(fā)或轉移癌絕大多數只能行姑息性治療，根治性治療是影響多重癌總生存率的一個獨立預后因素［7］，因此，多重癌早期診斷和治療的預后明顯優(yōu)于原發(fā)癌的復發(fā)或轉移。在惡性腫瘤的治療和隨訪中,應當警惕新病灶的發(fā)生,并予以鑒別診斷，若為多重癌,給予最適治療, 療效可與原發(fā)癌相同，甚至更好［3］。

本例患者為異時性跨系統(tǒng)的多重癌，以乳腺癌為先證腫瘤，后繼發(fā)現雙側卵巢癌、甲狀腺乳頭狀癌，實為少見。這提示，對惡性腫瘤患者應長期隨訪，及時關注其病情變化，采取積極治療措施，延長患者生存期，并提高其生活質量。