李佳，李潔穎，楚蘭*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550023)

皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(corticobasal syndrome，CBS)是一種緩慢進(jìn)展的癡呆-運(yùn)動(dòng)疾病，常為不對(duì)稱(chēng)性額前部皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)(黑質(zhì)和基底核)的嚴(yán)重萎縮，最終發(fā)展為雙側(cè)病變，導(dǎo)致 患者步態(tài)緩慢、發(fā)音困難、動(dòng)作性震顫及額葉癡呆[1]。阿爾茨海默病(Alzheimer's disease, AD)也是一種緩慢進(jìn)展的癡呆-運(yùn)動(dòng)疾病，在AD的整個(gè)病程中，關(guān)鍵部位受損的順序是內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬及基底節(jié)，并逐漸蔓延至整個(gè)大腦[2]。CBS在臨床上較為少見(jiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性[3]，因而不易被臨床醫(yī)生識(shí)別，易被誤診為AD，但CBS有其獨(dú)特的認(rèn)知特征[4]。CBS與AD的病變部位既有重疊也有差異，因此兩者認(rèn)知功能的特征，既有相同也有不同[5]。CBS認(rèn)知功能障礙的研究國(guó)外起步較早[6]，2020年有研究人員還編制了專(zhuān)門(mén)用于檢測(cè)CBS認(rèn)知功能的量表并進(jìn)行了初步驗(yàn)證[7]。由于CBS罕見(jiàn)，病例收集困難，這使得相關(guān)研究的進(jìn)展受到一定的影響。因此，本研究擬通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)量表對(duì)CBS與AD的認(rèn)知特征進(jìn)行比較，探究?jī)烧咴诳傮w認(rèn)知、記憶、言語(yǔ)等認(rèn)知功能上的差異，為早期鑒別CBS和AD提供幫助，為CBS的診斷、治療和預(yù)后提供方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年8月神經(jīng)內(nèi)科CBS組患者11例，AD組患者14例，50～70歲認(rèn)知正常人16例作為對(duì)照組。CBS組患者要求符合[8-9]：(1)臨床表現(xiàn)與特征表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性，運(yùn)動(dòng)癥狀包含肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)退緩、肢體肌張力障礙、肢體肌陣攣中的2項(xiàng)及以上，皮層癥狀包含肢體失用、皮質(zhì)感覺(jué)障礙、異己肢中的2項(xiàng)及以上；(2)無(wú)其它精神疾病史；(3)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)排除血管性病變等腦部病變。AD組患者要求符合：(1)國(guó)際工作組(international working group,IWG)-2典型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)Hachinski缺血指數(shù)<4分；(3)無(wú)精神科疾病(如精神分裂癥或嚴(yán)重情感障礙史等)；(4)頭顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血等腦部病變。對(duì)照組正常人要求符合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中國(guó)認(rèn)知和衰老研究組制定的正常認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)[11]。3組受測(cè)者的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患影響認(rèn)知功能疾病(如中毒、腦病等)的患者；(2)藥物及酒精依賴(lài)者；(3)無(wú)精神科疾病(如精神分裂癥或嚴(yán)重情感障礙史等)；(4)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、顱外傷、顱內(nèi)感染、腫瘤及癲癇)的患者。3組受測(cè)者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集參加3組受測(cè)者的一般資料，如年齡、性別及受教育時(shí)間等。

1.2.2總體認(rèn)知功能評(píng)估 采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment, MoCA)、臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating，CDR)評(píng)估3組受測(cè)者的總體認(rèn)知功能。MMSE量表總分30分，得分越低認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重；MoCA量表總分30分，得分越低認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重；CDR量表總分5分，用于描述認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度，得分越高認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。參考值符合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中國(guó)認(rèn)知和衰老研究組制定的劃界標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.3記憶功能評(píng)估 采用聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(auditory verbal learning text，AVLT)評(píng)估3組受測(cè)者的記憶功能。AVLT評(píng)估包括詞語(yǔ)回憶正確數(shù)，包括即刻總數(shù)、延遲回憶、線索回憶及延遲再認(rèn)維度，各維度得分越低記憶功能受損越嚴(yán)重，異常參考值A(chǔ)VLT-即刻總數(shù)≤18分、AVLT-延遲回憶≤6分、AVLT-線索回憶≤7分及AVLT-延遲再認(rèn)≤11分[12]。

1.2.4語(yǔ)言功能評(píng)估[13-15]采用言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(verbal fluency text，VFT)、波士頓命名測(cè)驗(yàn)(boston naming test，BNT)及書(shū)寫(xiě)測(cè)試等維度評(píng)估3組受測(cè)者的語(yǔ)言功能，得分越低語(yǔ)言功能受損越嚴(yán)重。VFT即受測(cè)者于1 min內(nèi)說(shuō)出詞語(yǔ)個(gè)數(shù)，異常參考值≤10分；BNT即選取30幅圖片，受測(cè)者自發(fā)命名的詞語(yǔ)個(gè)數(shù)，異常參考值≤22分；書(shū)寫(xiě)測(cè)試系漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法(aphasia battery in chinese，ABC)書(shū)寫(xiě)部分，包括自發(fā)書(shū)寫(xiě)和抄寫(xiě)的詞語(yǔ)個(gè)數(shù)，異常參考值≤9分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組受測(cè)者16例，男7例、女9例，年齡57～68歲、平均(60.69±4.40)歲，受教育時(shí)間0～13年、平均(6.31±4.25)年；CBS組受測(cè)者11例，男5例、女6例，年齡54～70歲、平均(60.00±4.77)歲，受教育時(shí)間0～15年、平均(7.64±5.47)年；AD組受測(cè)者14例，男8例、女6例，年齡52～70歲、平均(60.07±6.38)歲，受教育時(shí)間0～16年、平均(7.79±6.39)年。3組受測(cè)者性別、年齡及受教育時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、CBS組和AD組受測(cè)者的一般資料

2.2 總體認(rèn)知、語(yǔ)言及記憶功能評(píng)估

結(jié)果表明，3組受測(cè)者總體認(rèn)知、記憶及語(yǔ)言功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CBS組和對(duì)照組受測(cè)者總體認(rèn)知、記憶及語(yǔ)言功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CBS組和AD組患者總體認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能的各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者記憶認(rèn)知功能各維度得分比較、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組、CBS組及AD組受測(cè)者的總體認(rèn)知、語(yǔ)言及記憶功能評(píng)估結(jié)果

3 討論

皮質(zhì)基底節(jié)變性(cortico basal degeneration，CBD)是一種罕見(jiàn)的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，起病隱匿，預(yù)后致命[16]。該疾病的最初描述是基于3例描述為“皮質(zhì)-齒-黑質(zhì)變性失色素性”的病例[17]。近年來(lái)，研究人員將臨床診斷的CBD病例定義為CBS，以此強(qiáng)調(diào)該診斷是基于臨床表現(xiàn)，而CBD專(zhuān)指病理上的表現(xiàn)[18]。近年研究顯示，運(yùn)動(dòng)功能障礙和高級(jí)皮層受損是CBS的典型表現(xiàn)[19]。CBS影像、神經(jīng)心理學(xué)及病理學(xué)方面的特殊性，對(duì)臨床診斷、研究及治療提出了新的挑戰(zhàn)[20]。

認(rèn)知功能障礙是CBS和AD患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，在發(fā)病初期患者即可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[21]。CBS和AD病變受累部位不同，以致二者認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)也不相同，但由于針對(duì)認(rèn)知功能障礙在CBS中臨床表現(xiàn)的相關(guān)研究較少，且無(wú)精準(zhǔn)的認(rèn)知評(píng)估方法，因此臨床診斷CBS時(shí)易被忽視或誤診為AD[22]。MMSE由于簡(jiǎn)單、易操作是一種應(yīng)用較廣的神經(jīng)心理學(xué)量表，但其存在容易受教育程度和年齡等多種因素的影響。本研究在選擇檢測(cè)量表時(shí)除MMSE外，還選擇了MoCA和CDR，以便能全面、準(zhǔn)確搜集患者的總體認(rèn)知功能受損狀況。本研究結(jié)果表明CBS患者在總體認(rèn)知功能受損程度明顯比AD患者嚴(yán)重，造成這種情況的原因主要考慮為，其一與AD相比，CBS病程進(jìn)展較快；其二CBS在早期臨床癥狀不典型，診斷中不易被識(shí)別，常被誤診、漏診，以致部分CBS患者被確診時(shí)都有較長(zhǎng)的病程和臨床癥狀較重[23]。

CBS和AD最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一是記憶功能的損害，通過(guò)檢測(cè)AVLT-即刻總數(shù)、AVLT-延遲回憶、AVLT-線索回憶及AVLT-延遲再認(rèn)等觀察指標(biāo)探討了CBS與AD之間的差異，表明CBS患者與AD患者均存在記憶力受損。CBS的記憶功能損害表現(xiàn)與病變損害部位有關(guān)，常以皮質(zhì)萎縮，額、顳葉受累為主[24]，AD病變受累部位常表現(xiàn)為廣泛皮質(zhì)萎縮，CBS與AD患者顳葉結(jié)構(gòu)均受到損害，顳葉結(jié)構(gòu)受損是造成記憶功能受損的主要原因，故兩者在神經(jīng)心理學(xué)量表的測(cè)試表現(xiàn)比較無(wú)特異性，不足以將CBS與AD患者相鑒別[25]。

語(yǔ)言功能的檢測(cè)結(jié)果表明，CBS組患者語(yǔ)言功能受損程度明顯嚴(yán)重于AD組。語(yǔ)言活動(dòng)需要一系列認(rèn)知功能的參與才能完成，如記憶、執(zhí)行、視知覺(jué)及表達(dá)等，因此需要多個(gè)腦功能區(qū)的參與，其中額葉影響語(yǔ)言活動(dòng)的完成[26]。CBS患者額葉受損程度較AD患者嚴(yán)重，這可能是CBS患者病變不對(duì)稱(chēng)累及左額頂葉和后顳葉皮質(zhì)所致，也可能是CBS皮質(zhì)下病灶破壞了聯(lián)絡(luò)顳葉皮質(zhì)的白質(zhì)纖維造成的。CBS最常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙是原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)，目前尚不清楚是否存在特定的失語(yǔ)癥表現(xiàn)[27]。

多項(xiàng)研究表明認(rèn)知功能的檢測(cè)在CBS的診斷中有著重要的意義[6-7]。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，CBS組與AD組患者在記憶功能方面均受到損害，但2者嚴(yán)重程度測(cè)試無(wú)差異，因此需要采用其他的方法診斷與鑒別CBS與AD。此外，CBS組與AD組患者在總體認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能的各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明2者在總體認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能方面的損害是不同的，因此在神經(jīng)心理學(xué)量表的測(cè)試表現(xiàn)具有特異性，這對(duì)于CBS與AD的診斷與鑒別有著重要的意義，提示神經(jīng)心理學(xué)量表是臨床鑒別CBS和AD的一種方法[28]。目前我國(guó)診斷認(rèn)知功能時(shí)應(yīng)用最多的工具是神經(jīng)心理學(xué)量表，其簡(jiǎn)單易操作且不受經(jīng)濟(jì)條件和設(shè)備檢查的限制，是快速篩查CBS患者的一種簡(jiǎn)便檢查方法[29]。因此應(yīng)用總體認(rèn)知、記憶及語(yǔ)言功能的量表檢測(cè)CBS受到越來(lái)越多的重視，但是目前我國(guó)使用的量表不是專(zhuān)門(mén)為診斷CBS設(shè)計(jì)的，因此在臨床工作的應(yīng)用中其檢測(cè)結(jié)果的特異性與敏感性存在一定的不足，期望未來(lái)能通過(guò)不斷改進(jìn)現(xiàn)有量表或制定新的敏感度和特異性都較高的量表以達(dá)到準(zhǔn)確檢測(cè)的目的。

綜上，本研究結(jié)果表明神經(jīng)心理學(xué)量表對(duì)CBS和AD的總體認(rèn)知和語(yǔ)言功能的檢測(cè)具有特異性，CBS患者認(rèn)知和語(yǔ)言功能損害較AD嚴(yán)重，但記憶功能受損相當(dāng)。由于CBS疾病較為少見(jiàn)，此次研究樣本量小，故本研究的結(jié)論有一定的局限性，未來(lái)需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。