楊 芳 沈 菲 汪蕓玏 吳 君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇無錫 214000

冠心病在臨床上較為常見，其典型癥狀表現(xiàn)為胸悶、胸痛，且活動后癥狀加重，發(fā)病群體以40 歲及以上群體為主[1]。整體護理是一種全新的護理模式，注重對護理的全方位干預(yù)，多角度、多方面地對患者實施護理干預(yù)，進而充分體現(xiàn)護理干預(yù)的人文性特點[2]。但是有研究指出，在整體護理干預(yù)疾病患者的過程中，由于患者對疾病知識的認(rèn)知存在偏差，導(dǎo)致遵醫(yī)行為大受影響，最終影響了護理干預(yù)的效果[3]。以問題為導(dǎo)向的理念是近年來逐漸應(yīng)用在心血管疾病護理干預(yù)中的一種理念，它要求以患者為核心，將患者需要學(xué)習(xí)或掌握的內(nèi)容以問題為軸的形式呈現(xiàn)，旨在發(fā)現(xiàn)問題背后的知識，獲取解決問題的能力，從而更好地配合護理工作的實施，提升護理干預(yù)的效果[4-5]。鑒于此，本研究納入100 例老年冠心病患者，分析基于問題導(dǎo)向的整體護理干預(yù)的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年3 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的100 例老年冠心病患者進行研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。對照組中男26 例，女24 例；平均年齡（72.31±2.45）歲；平均病程（7.02±0.56）年；美國紐約心臟病學(xué)會（New York Hart Association，NYHA）[6]分級，Ⅰ級12 例，Ⅱ級31 例，Ⅲ級7 例；文化程度，小學(xué)及以下14 例，初中18 例，高中10 例，大學(xué)及以上8 例。觀察組中男28 例，女22 例；平均年齡（72.58±2.50）歲；平均病程（7.04±0.57）年；NYHA 分級，Ⅰ級10 例，Ⅱ級32 例，Ⅲ級8 例；文化程度，小學(xué)及以下16 例，初中20 例，高中9 例，大學(xué)及以上5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理干預(yù)。①藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用藥，提升用藥的科學(xué)性，幫助患者樹立安全用藥的意識，減少不合理用藥引起的不良反應(yīng)。②心理干預(yù)：與患者進行交流，通過耐心地溝通，逐步了解患者的內(nèi)心感受。③健康教育：一方面要向患者宣教疾病健康知識，糾正認(rèn)知偏差，減少因此產(chǎn)生的不良心理。另一方面宣教疾病治療相關(guān)知識，讓患者能夠明白遵醫(yī)治療的有效性，提升治療的效果。④飲食指導(dǎo)：為患者制訂個性化的飲食干預(yù)，注重飲食的科學(xué)性，多食用蔬菜、水果等維生素豐富的食物，堅持少食多餐的原則，做到合理搭配，營養(yǎng)均衡。⑤社會支持：鼓勵患者積極地參與到廣場舞、象棋社、太極俱樂部等老年社會團體活動中，與身邊人建立良好的關(guān)系，使其能夠在活動中獲得認(rèn)同感和歸屬感，同時鼓勵患者家屬支持、鼓勵患者，增強患者的自我效能感。⑥康復(fù)訓(xùn)練：以患者的實際情況，如病情恢復(fù)、年齡情況、性格特點等，制訂個性化的運動康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)其在早、晚餐后適當(dāng)運動，如太極拳、健身操、慢走等，每次量不宜過大過多，一般控制在30～60 min 內(nèi)。⑦出院指導(dǎo)：叮囑患者遵醫(yī)囑前往醫(yī)院復(fù)查，每個月電話隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，對錯誤的地方予以指導(dǎo)。

觀察組在上述對照組護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，融入基于問題導(dǎo)向的理念，以此實施整體護理干預(yù)。①確定問題：患者入院后，評估病情，隨后進行分析，了解其中存在的問題，并分類進行整理和總結(jié)。隨后制訂學(xué)習(xí)的內(nèi)容和計劃，盡可能地通過通俗易懂的形式進行。比如可以設(shè)計動畫的形式，告知患者何為冠心病、發(fā)病因素是什么、如何治療等。②以問題為導(dǎo)向小組討論：借助多媒體對冠心病的發(fā)病場景、癥狀表現(xiàn)等進行演示，并在演示的過程中明確學(xué)習(xí)的目的，并列出需要解決的問題，以分組的形式組織患者開展討論，鼓勵患者向病友發(fā)表自身的看法，在討論后小組形成統(tǒng)一意見。③評價階段：評估患者獲取疾病相關(guān)知識（包括實踐運動）的情況，評估后若發(fā)現(xiàn)存在問題，則第一時間予以指導(dǎo)并糾正。總結(jié)分析本研究過程中，所涉及到的疾病知識，對于之前未能夠講解到的內(nèi)容再次進行系統(tǒng)化地講解。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組自我效能，采用一般自我效能感量表（general self efficacy scale，GSES）[7]進行評價。量表總共10 個問題，每個問題有4 個選項，分別為完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確，采用正向計分，依次為1、2、3、4 分，評分越高表明自我效能感越強。

比較兩組遵醫(yī)行為，采用醫(yī)院自制調(diào)查表進行調(diào)查（Cronbach’s α 為0.851）。包括遵醫(yī)囑用藥、遵醫(yī)飲食、遵醫(yī)運動、遵醫(yī)休息、遵醫(yī)復(fù)查，總分為100 分。90～100 分為完全依從，80～＜90 分為大部分依從，60～＜80分為基本依從，0～＜60 分為不依從。總依從性=完全依從性+大部分依從性+基本依從性。

比較兩組疾病知識掌握程度，采用醫(yī)院自制調(diào)查表進行調(diào)查（信效度檢驗α 為0.896）。調(diào)查表涉及到疾病概念、癥狀、病因、診斷、治療等內(nèi)容，問卷總分為100 分。90～100分為全部掌握，80～＜90分為大部分掌握，60～＜80 分為基本掌握，0～＜60 分為未掌握?？傉莆粘潭?全部掌握度+大部分掌握度+基本掌握度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能的比較

干預(yù)前兩組GSES 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組GSES 量表評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能的比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后自我效能的比較（分，）

2.2 兩組遵醫(yī)行為的比較

觀察組遵醫(yī)總依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為的比較[例（%）]

2.3 兩組疾病知識知曉程度比較

觀察組疾病知識總掌握程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組疾病知識知曉程度比較[例（%）]

3 討論

臨床對于冠心病的治療中，主要措施包括改變生活方式、藥物治療、手術(shù)治療等，而對于輕度患者而言往往選擇藥物保守治療[8-13]，建立在科學(xué)治療的基礎(chǔ)上，若能夠配合相應(yīng)的護理干預(yù)，可更好地緩解癥狀，穩(wěn)定病情，逐步促進患者健康的恢復(fù)[14-18]。常規(guī)護理干預(yù)盡管可以配合治療取得一定的效果，但是因為全面性、整體性等特點的缺乏，導(dǎo)致效果不佳。因此，必須進一步尋找更加有效的護理干預(yù)方式應(yīng)用于老年冠心病患者的干預(yù)中。

整體護理是一種新型的護理模式，建立在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，在護理服務(wù)的過程中考慮到患者生理、心理、社會等各個層面，其最大的特點是整體性和全面性，其應(yīng)用對護理干預(yù)效果的提升有著十分重要的意義[19]。隨著學(xué)界對整體護理干預(yù)研究的不斷深入，有報道指出，在其應(yīng)用的過程中，往往會因為患者對疾病認(rèn)知的不夠深入，無法充分理解存在的問題，導(dǎo)致自我管理能力不足，遵醫(yī)行為出現(xiàn)問題，若能夠加以改善，可以極大地提升整體護理干預(yù)的效果[20-23]。問題導(dǎo)向式整體護理干預(yù)實施過程中，能夠?qū)⒒颊叩膶W(xué)習(xí)化被動為主動，讓患者積極地投入到學(xué)習(xí)中，更加配合治療的進行，并且在解決問題過程中，患者需要考慮到各種途徑獲取答案，這樣不僅能夠豐富患者的知識面，還能夠逐步增強患者的自我管理能力[24-25]。本研究中，觀察組GSES 量表評分在干預(yù)后明顯高于對照組，顯示了基于問題導(dǎo)向的整體護理干預(yù)的應(yīng)用，可以增強老年冠心病患者的自我效能感。基于問題導(dǎo)向，整體護理干預(yù)的實施，增強患者對疾病的認(rèn)知，使其更好地應(yīng)對疾病及其治療過程中出現(xiàn)的問題，同時對患者進行心理干預(yù)，幫助患者取得社會支持，從而能夠有效增強患者的自我效能感[26]。在遵醫(yī)行為和疾病知識掌握程度方面，與對照組比較，觀察組均明顯升高，提示了基于問題導(dǎo)向的整體護理干預(yù)應(yīng)用，可以提升患者的遵醫(yī)行為，幫助患者更好地掌握疾病相關(guān)知識。整體護理干預(yù)的實施過程中，以問題為導(dǎo)向，使得患者在團隊中共同發(fā)揮，積極地去尋找問題，既能夠增強對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識，并且相互協(xié)作、相互影響，遵醫(yī)行為也因此獲得提升，從而更加積極主動地參與并配合護理[27-28]。

綜上所述，基于問題導(dǎo)向的整體護理干預(yù)，可增強老年冠心病的自我效能感，提升遵醫(yī)行為和疾病知識掌握程度，值得推廣應(yīng)用。