李祥玉 顧雪香 葛倩文

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇淮安 223300

食管黏膜下腫物多指在食管黏膜表面發(fā)生的異常隆起，多項(xiàng)研究表明，消化道黏膜層附近出現(xiàn)占位性病變或消化道外壁組織及周?chē)K器對(duì)消化道管壁造成壓迫，是致使食管黏膜下出現(xiàn)異常腫物的危險(xiǎn)因素[1-3]。食管黏膜下腫物會(huì)造成患者吞咽困難、反酸等癥狀，影響生活質(zhì)量。受生理解剖特點(diǎn)影響，食管黏膜下腫物的病理活檢操作難度較高，術(shù)前定性診斷效果欠佳[4-6]。CT 技術(shù)雖提高了腫物圖像分辨率，但對(duì)微小病變的檢出率不高[7-8]。超聲內(nèi)鏡結(jié)合超聲與胃鏡優(yōu)勢(shì)，局部空間分辨率提升，對(duì)病變大小、浸潤(rùn)深度的觀察率提高，有利于鑒別診斷腫物病變性質(zhì)[9-10]。目前臨床關(guān)于超聲內(nèi)鏡及CT 診斷食管黏膜下腫物與病理結(jié)果的一致性尚存在爭(zhēng)議[11]。因此，本研究對(duì)此展開(kāi)初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2019 年1 月至2020 年12 月經(jīng)胃鏡檢查顯示食管黏膜下腫物的103 例患者的臨床資料，其中男60 例，女43 例；年齡18～63 歲，平均（42.61±5.87）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診；②年齡≥18 周歲；③術(shù)前行超聲內(nèi)鏡、CT 檢查者；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克；②消化道狹窄、穿孔；③伴精神疾病史；④合并其他惡性腫瘤疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲內(nèi)鏡檢查 術(shù)前所有研究對(duì)象經(jīng)Olympus GIF-240 型超聲內(nèi)鏡（日本奧林巴斯公司）進(jìn)行檢查，頻率12 Hz。取左側(cè)臥位，以水充盈胃腔，送超聲內(nèi)鏡入食管至胃部，初步評(píng)估病變累及部位，排除食管壁、胃壁外正常腹腔臟器或其他病變引起的壓迫情況，觀察食管病變腫物情況。

1.2.2 CT 檢查 受檢前禁食8 h，經(jīng)SOMATOM Force CT（西門(mén)子Simens 公司）進(jìn)行檢查。受檢前20 min 肌肉注射10 mg 鹽酸消旋山茛菪堿注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司），受檢前15 min 服用溫開(kāi)水（800 ml）。取仰臥位，行CT 平掃及增強(qiáng)檢查。于肘前靜脈注入2 ml/kg 碘佛醇（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司）對(duì)比劑，速度為4 ml/s，30 s 后行動(dòng)脈期掃描，60 s 后行靜脈期掃描。數(shù)據(jù)上傳工作站行冠矢狀位重建，層間距5 mm，層厚5 mm，對(duì)腫物情況進(jìn)行觀察。

所有檢查均由同一位專業(yè)醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析采取Kappa 檢驗(yàn)，Kappa≥0.75，表示兩種方法診斷結(jié)果一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75，表示兩種方法診斷結(jié)果一致性一般，Kappa＜0.4，表示兩種方法診斷結(jié)果一致性較差。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果分析

103 例患者病理結(jié)果顯示8.74%（9/103）例為惡性腫瘤，均為惡性間質(zhì)瘤；91.26%為良性腫瘤（94/103），其中良性腫瘤中14.89%（14/94）為食管脂肪瘤，14.89%（14/94）為異位胰腺，19.15%（18/94）為食管間質(zhì)瘤，26.60%為食管平滑肌瘤（25/94），24.47%（23/94）為食管囊腫瘤。直徑＞2 cm 腫物10 例（良性6 例，惡性4 例），1～2 cm 腫物35 例（良性33 例，惡性2 例），＜1 cm 腫物58 例（良性55 例，惡性3 例）。

2.2 超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)分析

超聲內(nèi)鏡顯示良性食管平滑肌瘤形成于食管黏膜肌層或固有肌層，可見(jiàn)均勻或欠均勻低回聲團(tuán)塊，與食管壁接觸外的管壁層次清晰，無(wú)侵犯。見(jiàn)圖1。食管脂肪瘤形成于食管黏膜下層，邊界清晰，呈稍高回聲團(tuán)塊。見(jiàn)圖2。惡性間質(zhì)瘤形成于食管黏膜下層至固有肌層，表面或有潰瘍形成，邊界模糊，可見(jiàn)混合回聲。見(jiàn)圖3。

圖1 良性食管平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖2 食管脂肪瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖3 惡性間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

2.3 CT 表現(xiàn)分析

CT 顯示良性腫瘤形態(tài)規(guī)則，可見(jiàn)橢圓形實(shí)性腫塊，邊界清晰，密度均勻，無(wú)強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖4。惡性腫瘤密度欠均勻，邊界模糊，強(qiáng)化不均勻，見(jiàn)圖5。

圖4 食管良性腫瘤CT 表現(xiàn)

圖5 食管惡性腫瘤CT 表現(xiàn)

2.4 超聲內(nèi)鏡、CT 對(duì)食管黏膜下腫物的檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析

超聲內(nèi)鏡診斷符合率為96.11%（99/103），與病理檢查一致性較好（Kappa=0.797，P ＜0.05），CT 診斷符合率為87.37%（90/103），與病理檢查一致性一般（Kappa=0.415，P ＜0.05）。見(jiàn)表1。超聲內(nèi)鏡診斷符合率高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.193，P ＜0.05）。

表1 超聲內(nèi)鏡、CT 對(duì)食管黏膜下腫物的檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析（例）

2.5 超聲內(nèi)鏡、CT 對(duì)食管黏膜下不同大小腫物的檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析

＞2 cm 腫物中，超聲內(nèi)鏡、CT 與病理檢查的一致性較好（Kappa=1.000、0.800，P ＜0.05）；1～2 cm 腫物中，超聲內(nèi)鏡與病理檢查一致性一般（Kappa=0.470，P ＜0.05），CT 與病理檢查一致性較差（Kappa=0.356，P ＜0.05）；＜1 cm 腫物中，超聲內(nèi)鏡與病理檢查一致性一般（Kappa=0.642，P ＜0.05），CT 與病理檢查不存在一致性（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 超聲內(nèi)鏡、CT 對(duì)食管黏膜下不同大小腫物的檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析（例）

3 討論

食管黏膜下腫物直徑較小患者多無(wú)明顯癥狀，腫物直徑≥2 cm 者或發(fā)生胸骨后不適、吞咽困難等癥狀，部分患者會(huì)因腫物過(guò)大壓迫器官而引起呼吸困難，部分患者會(huì)出現(xiàn)消化功能紊亂，如腹脹、反酸等，若腫物表面出現(xiàn)潰瘍、糜爛等，會(huì)引起便血、嘔血等癥狀[12-13]。有研究指出，食管黏膜下腫物多由于食管壁深層病變而引起，以食管平滑肌瘤最為常見(jiàn)，約占90%[14]。本研究納入的103 例食管黏膜下腫物受檢患者中，惡性病變占8.74%，良性病變占91.26%，其中以食管平滑肌瘤最多，與上述報(bào)道一致。

因食管黏膜下腫物早期癥狀缺乏特異性，臨床易出現(xiàn)誤診、漏診等，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[15-16]。隨著CT二維重建術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，可直觀地觀察食管黏膜下腫物的病變情況，但有學(xué)者認(rèn)為，鑒于食管的生理解剖特點(diǎn)，CT 診斷食管黏膜下腫物的準(zhǔn)確率較低[17-18]。內(nèi)鏡是食管黏膜下腫物目前首選的檢查診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用安全、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，但臨床需結(jié)合病理學(xué)檢查、其他影像學(xué)等技術(shù)，對(duì)可疑食管黏膜下腫物診斷仍有所欠缺[19-21]。超聲內(nèi)鏡是近年臨床常用的新影像學(xué)技術(shù)，其層次結(jié)構(gòu)與食管組織學(xué)結(jié)構(gòu)有一定對(duì)應(yīng)性，可準(zhǔn)確判斷食管黏膜下腫物起源層次，可結(jié)合腫物邊緣情況、內(nèi)部回聲，準(zhǔn)確鑒別診斷食管黏膜下腫物病變性質(zhì)，有文獻(xiàn)指出，超聲內(nèi)鏡對(duì)食管、胃腸道黏膜下腫物的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，在病理結(jié)果基礎(chǔ)上超聲內(nèi)鏡診斷符合率高于CT，與上述研究結(jié)果基本一致。

此外，本研究還通過(guò)一致性檢驗(yàn)分析兩種檢查方法對(duì)食管黏膜下腫物檢查結(jié)果是否具有一致性，結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡與病理結(jié)果有較好的一致性，CT 與病理結(jié)果的一致性一般。這或是因?yàn)槌晝?nèi)鏡檢查層次結(jié)構(gòu)與食管黏膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)；超聲內(nèi)鏡可通過(guò)5 層結(jié)構(gòu)對(duì)食管壁進(jìn)行檢查，基于結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，超聲內(nèi)鏡對(duì)不同大小的食管黏膜腫物也有一定的診斷優(yōu)勢(shì)[23]。針對(duì)不同大小腫物，超聲內(nèi)鏡與病理檢查的一致性呈較好、一般，而CT 除對(duì)＞2 cm 腫物有較好一致性外，對(duì)1～2 cm 及＜1 cm 的腫物一致性較差。在卞志方[24]研究中，超聲內(nèi)鏡對(duì)＜1 cm 的腫物診斷符合率為94.12%，高于CT 的80%，表示超聲內(nèi)鏡對(duì)較小腫物的診斷優(yōu)勢(shì)顯著，與本研究結(jié)果基本一致。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫物不同大小的診斷效能除了受到超聲結(jié)構(gòu)層次的影響外，還可能與超聲內(nèi)鏡可根據(jù)食管黏膜下腫物不同病變大小而選擇合適的檢查探頭有關(guān)[25-26]。超聲內(nèi)鏡對(duì)＜1 cm 的食管黏膜下腫物可采用小探頭掃描，能取得微小病變圖像，利于鑒別良惡性；針對(duì)≥2 cm 的腫物若采用小探頭易受到超聲衰竭影響，對(duì)腫物病變及周?chē)K器無(wú)法予以清晰顯示，此時(shí)需及時(shí)更換為大探頭判斷腫物起源。

超聲內(nèi)鏡也存在一定的不足之處，其檢查結(jié)果會(huì)受到臨床操作技能水平的影響，操作醫(yī)師需結(jié)合受檢者實(shí)際病變情況選擇和切換環(huán)掃、縱軸超聲，對(duì)操作醫(yī)師的操作技能、經(jīng)驗(yàn)都有較高的要求。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)食管黏膜下腫物可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷，診斷符合率高于CT 檢查，與病理結(jié)果一致性較好，尤其對(duì)較小腫物有較高的診斷優(yōu)勢(shì)，為臨床疾病鑒別診斷及治療方案制訂有一定參考價(jià)值，在實(shí)際應(yīng)用中需選擇高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師操作，提高檢查效果。