王傳光 周建偉 黃 燕 堯銀光 吳振華 葉勇功

浙江省麗水市中心醫(yī)院麻醉科，浙江麗水 323000

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)常采用氣管插管全身麻醉，機械通氣期間術(shù)中患者的氧合不僅影響手術(shù)，還可影響其預(yù)后[1]。為提高患者術(shù)中氧合情況，術(shù)中通常會采用不同的肺保護性通氣策略（lung protect ventilation srtrategy，LPVS），如通過呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）水平設(shè)置調(diào)整來改善患者術(shù)中氧合等[2]，由于該操作方法單一，且經(jīng)驗性操作為多，臨床效果不確切。為更好地解決機械通氣期間術(shù)中患者的氧合不佳，以及可能導(dǎo)致機械性肺損傷等相關(guān)問題，探討動態(tài)肺順應(yīng)性（dynamic lung compliance，Cdyn）聯(lián)合肺泡無效腔量（VD/VT）導(dǎo)向設(shè)置術(shù)中最佳PEEP 值在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中改善患者氧合的可行性。本研究對2018—2020 年浙江省麗水市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實施Cdyn 聯(lián)合VD/VT 目標導(dǎo)向治療來確定患者術(shù)中最佳PEEP 水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月至2020 年8 月我院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者26 例為研究對象，其中男18 例，女8 例；平均年齡（72.4±5.2）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除術(shù)前存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺部手術(shù)史等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，心功能Ⅱ級以上，體重指數(shù)＞30 kg/m2，術(shù)前血紅蛋白＜10 g/dl。本研究經(jīng)我院臨床研究倫審（2017）第（56）號審批通過，術(shù)前均征得患者或其家屬知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者均在術(shù)前靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、心率及指脈搏氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓。所有患者均在麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，連接麻醉機實施機械通氣。術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼微泵維持患者麻醉深度監(jiān)測值為45～55，每隔30 min 靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持術(shù)中肌肉松馳。

1.3 機械通氣方法

VT 按照患者身高校準后體重設(shè)置[3]。要求在麻醉誘導(dǎo)前20 min 內(nèi)給予10 ml/kg 的林格氏液，以減少PEEP 滴定過程中血流動力學波動。在誘導(dǎo)后設(shè)置VT 7 ml/kg，吸入氣氧濃度0.50，吸呼比1∶2，呼吸次數(shù)14～18 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中氣腹壓力設(shè)置為12 mmHg。

1.4 最佳PEEP 水平設(shè)計

待氣腹建立10 min 后（T1）進行容量遞增肺復(fù)張（recruitment manoeuvre，RM），呼吸頻率8 次/min，吸呼比調(diào)整為1∶1，VT 由7 ml/kg 開始每次2 ml/kg 的方式逐步遞增，每步維持3 次呼吸，直至氣道峰壓達40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。RM 完成后增加PEEP設(shè)置14 cmH2O，呼吸參數(shù)設(shè)置同誘導(dǎo)后，每隔10 min遞減2 cmH2O 直至4 cmH2O 時為尋找到最佳PEEP的終點[4]。通過與T1時比較，當Cdyn 顯著增高且處于峰值時，可確認在VD/VT 最低時對應(yīng)的PEEP 值為該患者的最佳PEEP 水平[5-6]。

1.5 觀察指標

分別記錄T1，相應(yīng)PEEP 水平控制呼吸的20 min（T2）、30 min（T3）、40 min（T4）、50 min（T5）、60 min（T6）、70 min（T7）的Cdyn、PETCO2值；Cdyn 值為氣腹壓力穩(wěn)定時，取3 次Cdyn 數(shù)值計算其平均值。抽取患者的動脈血，計算VD/VT 值，VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2，記錄血氣分析值包括氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、血乳酸（blood lactic acid，Lac），以及各時間點患者的每搏量變異（stroke volume variation，SVV）及拔管后低氧血癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，不同時間點比較采用配對t檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有受試者術(shù)中未見明顯的血流動力學波動。開展PEEP 滴定期的各時間點未見明顯血流動力學波動（SVV＜13%）。圍手術(shù)期無低氧血癥及嚴重肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不同時間點Cdyn、OI、VD/VT、Lac 水平比較

與T1比較，T5時Cdyn 顯著升高（P ＜0.01），處于滴定過程的峰值；T5時OI 顯著升高（P ＜0.05）；T3、T5時VD/VT 顯著降低（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同時間點Cdyn、OI、VD/VT、Lac 水平比較（，n=26）

表1 不同時間點Cdyn、OI、VD/VT、Lac 水平比較（，n=26）

注：與T1 比較，aP ＜0.05、bP ＜0.01。Cdyn：動態(tài)肺順應(yīng)性；OI：氧合指數(shù)；VD/VT：肺泡無效腔量；Lac：血乳酸。1 cmH2O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需要通過二氧化碳氣腹來保證良好的手術(shù)視野，但二氧化碳氣腹會對機體呼吸循環(huán)產(chǎn)生嚴重的干擾。尤其是高齡、心肺功能差，營養(yǎng)不良等因素并存時，術(shù)中容易出現(xiàn)氣道高壓、通氣/血流比例失調(diào)等，可致機體氧合受影響，甚至還影響術(shù)后康復(fù)。研究認為目標導(dǎo)向選擇最佳PEEP 的方法包括Cdyn、VD/VT、OI，以及電阻抗斷層成像、跨肺壓力的測定、呼吸力學壓力指數(shù)、術(shù)中B 超檢查等[7-8]，若能根據(jù)患者的手術(shù)方式、體位、年齡特點等相結(jié)合來選擇可能更加合理。

實際上Cdyn 呼吸參數(shù)設(shè)置合理性可在呼吸力學上直接體現(xiàn)，而VD/VT 大小代表著通氣效率的高低，是肺保護相關(guān)措施的重要指標[9]。劉靜等[10]在胃癌患者手術(shù)中設(shè)置7 cmH2O 的PEEP，發(fā)現(xiàn)該方式可增加患者氧合，降低VD/VT，同時提升Cdyn，并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后感染評分。然而高水平PEEP時，肺泡可能過度膨脹，肺阻力增加，甚至影響血流動力學穩(wěn)定；低水平的PEEP 則會使小氣道反復(fù)開放和關(guān)閉，達不到減少肺不張的目的。臨床上怎樣選擇PEEP 壓力仍存在一定爭議[11-13]，如何通過多個呼吸參數(shù)綜合分析導(dǎo)向性選擇最佳PEEP 是臨床麻醉監(jiān)護及治療中一個值得探討和研究的話題。

本研究選擇了26 例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，采用Cdyn 聯(lián)合VD/VT 導(dǎo)向設(shè)置術(shù)中最佳PEEP 值的方式來觀察患者手術(shù)中的氧合情況。發(fā)現(xiàn)所有患者在采用容量遞增RM 以及開展PEEP 滴定期的各監(jiān)測時間點均未見明顯的血流動力學波動，圍手術(shù)期無低氧血癥及嚴重肺部并發(fā)癥的發(fā)生。可見通過滴定法選擇出來的PEEP 值不僅可以讓萎陷的肺泡復(fù)張，還可提升患者的肺泡內(nèi)壓，增加彌散面積，減少氣體的彌散距離，從而改善治療效果[14-15]。雖有研究認為機械通氣患者死亡率與驅(qū)動壓力（ΔP）強相關(guān)[16]。然而在潮氣量設(shè)置一定的情況下，Cdyn 可決定ΔP 的數(shù)值，因此全身麻醉期間通?？蓱?yīng)用一定的PEEP 值來獲得較高Cdyn，以降低術(shù)中患者的ΔP[17-18]。

本研究通過每步遞減2 cmH2O 的PEEP 滴定法[19-20]，將RM 聯(lián)合PEEP 滴定對Cdyn、VD/VT 的影響進行觀察，發(fā)現(xiàn)在T5時患者Cdyn 處于峰值，T3、T5時VD/VT較T1時顯著降低。根據(jù)Cdyn 及VD/VT 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析，在T5時間點未見明顯血流動力學波動（SVV＜13%），無低氧血癥等肺部并發(fā)癥發(fā)生，并在PEEP滴定到T5時可出現(xiàn)OI 的峰值，進一步明確T5時患者的氧合是處于最佳狀態(tài)。T5時患者OI、VD/VT 與T1時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但兩個時間點Lac 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。提示在Cdyn最高時患者肺泡開放程度處于最佳狀態(tài)且肺部受到機械剪切力最小[21]，與相關(guān)研究結(jié)果[22-23]相吻合。這可能與小潮氣量聯(lián)合PEEP 及RM 的保護性通氣策略可以維持肺泡開放，改善肺泡擴張的狀況，促進肺泡氣體交換，提高功能殘氣量、容量時間比值，降低圍手術(shù)期機械性肺損傷的發(fā)生具有較大相關(guān)性[24-26]。這種肺通氣保護措施相較于常規(guī)單純使用大量潮氣量的通氣方案而言，有效地結(jié)合了每步遞減2 cmH2O 的PEEP 滴定法來干預(yù)并選擇最佳PEEP，從而使得患者的Cdyn 升高，降低了大潮氣量機械通氣導(dǎo)致對肺泡產(chǎn)生的負面不良影響，具有較高的安全性和有效性。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)采用RM 后的PEEP 滴定結(jié)合Cdyn、VD/VT 目標導(dǎo)向最佳PEEP 選擇對改善術(shù)中患者氧合，減少圍手術(shù)期患者低氧血癥，以及機械通氣后肺部并發(fā)癥的發(fā)生等，具有重要的臨床意義。