盧 躍 漢曉云 焦 浩

1.石家莊市中醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050000；2.石家莊市中醫(yī)院肛腸三科，河北石家莊 050000

混合痔是指內(nèi)痔與相應(yīng)部位的外痔融合而成的疾病，是痔病的常見類型[1]。手術(shù)是混合痔患者常用的治療方法，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)中和術(shù)后易出現(xiàn)腹痛。有研究指出[2]，混合痔術(shù)中腹痛發(fā)生率高達(dá)87.25%。納布啡是常用的鎮(zhèn)痛藥物，可防治手術(shù)所致的腹痛，但效果不甚理想[3]。電針足三里穴是一種中醫(yī)特色療法，足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，司調(diào)理脾胃之職。有研究指出，針刺足三里穴可健脾益胃、補(bǔ)中益氣、升清降濁[4]，在痔病術(shù)后應(yīng)用也有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防腹痛等作用[5-6]。但電針足三里穴在混合痔術(shù)中應(yīng)用是否可有效預(yù)防腹痛及其安全性并不明確。鑒于此，本研究開展對照試驗(yàn)探討該問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年1 月石家莊市中醫(yī)院收治的混合痔患者80 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組。對照組40 例，男23 例，女17 例；年齡20～60 歲，平均（41.50±8.25）歲；體重52～78 kg，平均（68.75±11.20）kg；病程1～10 年，平均（4.50±0.82）年；普通混合痔13 例、環(huán)狀混合痔27 例；擬行術(shù)式：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）11 例、超聲痔動脈結(jié)扎術(shù)4 例、外剝內(nèi)扎術(shù)25 例。觀察組40 例，男20 例，女20 例；年齡22～60 歲，平均（42.15±8.56）歲；體重50～77 kg，平均（67.13±11.45）kg；病程1～12 年，平均（4.75±0.96）年；普通混合痔11 例、環(huán)狀混合痔29 例；擬行術(shù)式：PPH 13 例，超聲痔動脈結(jié)扎術(shù)3 例，外剝內(nèi)扎術(shù)24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60 周歲；②符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征[7]，初次實(shí)施混合痔手術(shù)；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②重要臟器功能障礙，如呼吸衰竭、肝硬化等；③合并其他急慢性疾病或傳染??；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤溝通障礙無法配合完成本研究。

1.3 治療方法

所有患者均實(shí)施常規(guī)骶管麻醉，取10 ml 2%利多卡因（石藥銀湖制藥，生產(chǎn)批號：10620090111，規(guī)格：2%）以生理鹽水稀釋至22 ml，注射器吸入后接6.5 針頭，指導(dǎo)患者選取左側(cè)屈膝臥位，麻醉醫(yī)師右拇指順尾骨尖沿著中線觸摸兩骶骨角和馬骶裂孔。按十字做標(biāo)記并消毒，皮麻后垂直進(jìn)針，通過骶骨韌帶進(jìn)入骶管可感覺阻力消失，推藥無阻力且無皮下隆起，抽吸無血液后可推注5 ml 藥液，5 min 內(nèi)若無下肢麻痹等不良反應(yīng)可全部推入藥液。退針后對針孔消毒，改為仰臥位，觀察10 min 無異常，測試無痛后可參照《肛腸病學(xué)》第3 版[8]開展手術(shù)。

對照組：術(shù)中予以納布啡，即在骶管麻醉后開始靜脈注射納布啡（宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：2 ml∶20 mg）0.2 mg/kg。觀察組：術(shù)中予以電針足三里穴聯(lián)合納布啡，在骶管麻醉后用電針治療儀（石家莊華行醫(yī)療器械有限公司，DZ114 型）對足三里穴進(jìn)行刺激，針刺持續(xù)30 min，周期15 ms，脈沖寬度0.4 ms，其中最大輸血電流8 mA，波幅正脈沖和負(fù)脈沖電壓最大分別為60 V 和120 V。同時予以納布啡靜脈注射，給藥同對照組，針刺持續(xù)20 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中腹痛發(fā)生率，采用視覺模擬評分法（VAS）[9]評價腹痛患者的疼痛程度。②比較兩組麻醉前、術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）水平及心電圖（electrocardiograph，ECG）改變。③比較兩組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 血清P 物質(zhì)（substance P，SP）及其受體神經(jīng)激肽1（neurokinin 1，NK-1），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒購于美國ADL 公司（批號：RT03052、RT11033）。④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個時間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中腹痛發(fā)生率、腹痛患者的VAS 評分比較

觀察組術(shù)中腹痛發(fā)生率為27.5%（11/40），低于對照組的52.5%（21/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組VAS 評分低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中腹痛患者的VAS 評分比較（分，）

表1 兩組術(shù)中腹痛患者的VAS 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組不同時刻SBP、DBP、HR、SpO2 水平及ECG比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組SBP、DBP、HR 時間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），SpO2組間、時間、交互作用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。提示對混合痔手術(shù)患者實(shí)施電針足三里穴聯(lián)合納布啡防治腹痛安全性良好。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)前SBP、DBP、HR 均高于麻醉前，手術(shù)結(jié)束即刻SBP、DBP、HR 均低于術(shù)前（P ＜0.05）；兩組內(nèi)各時間點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。組間比較：兩組SBP、DBP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。兩組各時間點(diǎn)ECG 均無異常變化。

表2 兩組不同時刻SBP、DBP、HR、SpO2 水平比較（）

表2 兩組不同時刻SBP、DBP、HR、SpO2 水平比較（）

注：與本組麻醉前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP ＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組不同時刻血清神經(jīng)遞質(zhì)水平變化比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者SP、NK-1 組間、時間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。提示對混合痔手術(shù)患者實(shí)施電針足三里穴聯(lián)合納布啡防治可較好調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組手術(shù)結(jié)束即刻和術(shù)后24 h 血清SP、NK-1 水平均高于術(shù)前，術(shù)后24 h 血清SP、NK-1 水平均低于手術(shù)結(jié)束即刻（P ＜0.05）。組間比較：觀察組手術(shù)結(jié)束即刻和術(shù)后24 h 血清SP、NK-1 水平均低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時刻血清神經(jīng)遞質(zhì)水平變化比較（pg/ml，）

表3 兩組不同時刻血清神經(jīng)遞質(zhì)水平變化比較（pg/ml，）

注：與本組麻醉前比較，aP ＜0.05；與本組手術(shù)結(jié)束即刻比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。SP：P 物質(zhì)；NK-1：神經(jīng)激肽1

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組有2 例低血壓、2 例惡心/嘔吐、1 例眩暈、1 例出血；對照組有1 例出血、1 例低血壓、1 例眩暈。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

本研究中兩組術(shù)中腹痛發(fā)生率與Ng 等[10]報道的數(shù)據(jù)相近，但低于國內(nèi)外一般水平[11-13]，可能與患者病情、術(shù)中麻醉方法和患者對疼痛的耐受程度等差異有關(guān)。納布啡屬于常用的阿片類受體激動-拮抗劑，可激動κ 受體，同時拮抗μ 受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，且安全[14]，但其具有封頂效應(yīng)，不能有效控制手術(shù)應(yīng)激對胃腸道產(chǎn)生的傷害性刺激[15]。

依據(jù)中醫(yī)理論，腹痛屬于腸胃病范疇，與外邪入侵、飲食積滯、勞倦內(nèi)傷等有關(guān)，手術(shù)為侵襲性操作，術(shù)中對臟腑的牽拉刺激可引發(fā)內(nèi)傷，導(dǎo)致氣滯血瘀、胃腸通降失調(diào)，引起腹痛[16]。有研究指出[17]地部脾土燥化水濕后固化于足三里穴周內(nèi)外，脾失健運(yùn)則燥化水濕之功失用，血行不暢，氣失調(diào)達(dá)，引發(fā)胃脘腹痛之癥。針刺足三里穴可健脾化濕、調(diào)和臟腑[18-19]，則腹痛自消。既往研究[20]證實(shí)針刺足三里穴可以減輕腹痛，改善胃腸激素水平；動物實(shí)驗(yàn)[21]也證實(shí)針刺足三里穴可改善神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)，調(diào)節(jié)胃腸功能。本研究結(jié)果與上述分析及相關(guān)報道相符，在骶管麻醉后即對患者實(shí)施電針足三里穴符合中醫(yī)“治未病”思想，且該思想也是本研究術(shù)中腹痛防治的理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前SBP、DBP、HR 均較麻醉前升高，手術(shù)結(jié)束即刻均恢復(fù)至麻醉前水平，且SpO2一直處于穩(wěn)定趨勢，ECG 也無異常改變，可知對混合痔患者術(shù)中采用電針足三里穴安全可靠。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時間點(diǎn)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平均先升高后下降，與Joaquim 等[22]的報道一致，但觀察組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 血清神經(jīng)遞質(zhì)水平均低于對照組，證實(shí)電針足三里穴有助于控制血清SP 和NK-1水平。SP 和NK-1 均是重要的痛覺物質(zhì)，二者水平升高意味著機(jī)體遭受疼痛刺激，其中前者屬于哺乳動物速激肽家族成員，存在于第一級傳入纖維，既可以參與痛覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，又可引起痛覺[23-25]。有研究指出[26-27]，SP 可作用于脊髓背角的NK-1 受體，當(dāng)機(jī)體遭受疼痛刺激，可導(dǎo)致NK-1 水平升高，且該因子可參與第二信使耦聯(lián)，因此控制二者水平意味著機(jī)體疼痛感減輕。電針足三里穴可降低二者水平，推測很可能與調(diào)節(jié)痛覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述，電針足三里穴聯(lián)合納布啡有助于減少混合痔術(shù)中腹痛并減輕腹痛程度，不會對血流動力學(xué)和心電信號產(chǎn)生顯著影響，還可控制血清SP 和NK-1水平，且安全，值得推廣。