徐同生 劉禎慶▲ 陳曉東 張樹(shù)軍

1.江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市骨科醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫 214000；2.江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市骨科醫(yī)院脊柱外科，江蘇無(wú)錫 214000

高齡患者身體耐受能力較差，髖部骨折后引起的劇烈疼痛可誘發(fā)機(jī)體組織功能器官發(fā)生衰老性病變[1]。臨床髖部骨折患者多采用椎管內(nèi)麻醉，擺放體位過(guò)程常引發(fā)患者劇烈疼痛，誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)可導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。適宜的鎮(zhèn)痛方法能夠減緩患者疼痛，減少不良事件的發(fā)生[3]。研究顯示，支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)較為復(fù)雜，且髂筋膜腔隙較大，目標(biāo)神經(jīng)較為分散，需要充分阻滯才能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。連續(xù)髂筋膜間隙阻滯常用于髖部骨折患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，能夠有效阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)，對(duì)患者術(shù)前體位變動(dòng)、術(shù)中及術(shù)后均可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[5-6]。故本研究探究連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在高齡髖部手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019 年1 月至2021 年1 月江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院收治的178 例高齡髖部手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為髖部骨折；新鮮閉合性骨折；年齡>80 歲；骨折至入院時(shí)間<24 h；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分≥23 分；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉禁忌；伴精神疾病；伴心肝腎功能障礙；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；外周神經(jīng)病變。依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組89 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯，患者取平臥位，將超聲探頭置于腹股溝韌帶處，辨認(rèn)股動(dòng)脈、股神經(jīng)、髂筋膜等重要解剖標(biāo)志，將探頭置于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3 處，尋找“沙漏征”，可辨認(rèn)髂腰肌位于縫匠肌和腹內(nèi)斜肌下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方，給予2%利多卡因（中國(guó)大冢制藥，批號(hào)：1511242）2 ml 局麻，將穿刺針穿過(guò)髂筋膜，注射器回吸無(wú)異常后，注入2 ml 生理鹽水（北京天壇生物制藥，批號(hào)：B002904）確認(rèn)針尖位于髂骨筋膜與髂腰肌之間，注入0.33%羅哌卡因（廣東嘉博制藥，批號(hào)：161112）30 ml，置入導(dǎo)管并固定，連續(xù)鎮(zhèn)痛泵（0.15%羅哌卡因，背景劑量5 ml/h，鎖定時(shí)間30 min）。對(duì)照組按照臨床常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，未給與其他干預(yù)。所有患者術(shù)前禁飲、禁食，入室后開(kāi)放外周靜脈，擺放患者體位，在L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，給予2 ml 羅哌卡因，待麻醉平面固定后，開(kāi)始手術(shù)，均采用側(cè)入路股骨頭置換術(shù)，手術(shù)均有同一小組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度[7]。觀察兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率于入手術(shù)室（T1）、阻滯后30 min（對(duì)照組選擇相同時(shí)間點(diǎn)）（T2），術(shù)畢（T3），術(shù)后30 min（T4）評(píng)定[8]。觀察兩組術(shù)后7 d 內(nèi)譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間，術(shù)后7 d 內(nèi)采用意識(shí)紊亂測(cè)試法評(píng)定術(shù)后譫妄[9]。觀察麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組VAS 評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；對(duì)照組T3時(shí)VAS 評(píng)分高于T2時(shí)，T4時(shí)VAS 評(píng)分高于T1、T2、T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：兩組T1時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組同期比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)比較，bP ＜0.05；與本組T2 時(shí)比較，cP ＜0.05；與本組T3 時(shí)比較，dP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組平均動(dòng)脈壓、心率時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組T2、T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率低于T1時(shí)，T4時(shí)心率高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；對(duì)照組T4時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率高于T1、T2、T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：兩組T1時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較（）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較（）

注：與對(duì)照組同期比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)比較，bP ＜0.05；與本組T2 時(shí)比較，cP ＜0.05；與本組T3 時(shí)比較，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間比較

觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組有1 例惡心，1 例嗜睡；對(duì)照組有5 例惡心，3 例嗜睡，2 例嘔吐。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.25%，低于對(duì)照組的11.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.719，P=0.017）。

3 討論

髖部骨折多發(fā)于高齡群體，骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛嚴(yán)重影響機(jī)體多器官功能[10-13]。研究顯示，術(shù)前有效鎮(zhèn)痛可以減少不良事件的發(fā)生[14-15]。髖關(guān)節(jié)神經(jīng)較為復(fù)雜，主要為股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，三者走形于髂筋膜間隙，然而，髂筋膜腔隙較大，神經(jīng)較為分散[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，且觀察組T2、T3、T4時(shí)VAS 評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。髂筋膜間隙阻滯為一潛在間隙，前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌肉為界，連續(xù)髂筋膜間隙阻滯可以使局麻藥物在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散，阻斷髂筋膜下覆蓋的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[19]。高齡髖部骨折患者術(shù)前搬動(dòng)和擺放位置容易產(chǎn)生痛苦和不適，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使心率加快，血壓升高，采用連續(xù)髂筋膜間隙阻滯進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，可以緩解患者疼痛反應(yīng)，同時(shí)避免疼痛引起的平均動(dòng)脈壓、心率變化[20-21]。術(shù)前有效的鎮(zhèn)痛，為骨折手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，減少?lài)中g(shù)期不良事件的發(fā)生，有利于縮短患者住院時(shí)間[22]。姚猛飛等[23]研究顯示，急診室連續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者，能夠減輕患者疼痛，減少住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d 內(nèi)譫妄發(fā)生率以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05）。宦鄉(xiāng)等[24]研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以減少譫妄、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯定位明確，操作簡(jiǎn)單，安全可靠[25-26]。

綜上所述，高齡髖部手術(shù)患者采用連續(xù)髂筋膜間隙阻滯能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛，穩(wěn)定血壓、心率，降低譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生率。