李美妮 任艷軍 楊文超 王建禎 楊玉鳳

1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心神經外科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心護理部，北京 100039；3.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心胸外科，北京 100039

神經外科患者大多病情急、危、重，對疾病認知、自理能力訓練、功能康復、出院指導等方面的健康教育需求很大[1-2]。健康教育是指通過一系列教育活動，使目標人群自愿地接受對自身健康有益的行為及生活方式，減輕或消除對自身健康不利的危險因素，最終達到緩解不適，促進康復，提高生活質量的目的[3-4]。毛亞娣[5]研究中，成功的健康教育對神經外科患者的疾病恢復，術后康復、生活質量改善等方面起到十分重要的作用，當前健康教育對于神經外科患者的影響程度和普及性沒有達到預期效果。因此，亟需尋求有效途徑解決神經外科健康教育存在的問題。培訓者培訓（train the trainer，TTT）模式廣泛被應用于國內外的各類成人培訓，是一種被廣泛承認的教育模式[6]，研究表明，TTT 訓模式在眾多領域有廣泛應用[7]。TTT 模式在我國起步較晚，有研究者將其應用于預防艾滋病的健康教育、壓瘡防治、院前急救、護士的技能培訓等方面[8-12]，均取得顯著效果，解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）第三醫(yī)學中心自2019 年3 月起對神經外科患者實施TTT 模式的健康教育培訓實踐，取得較滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 護理人員

選擇在我院神經外科病房工作的48 名護士為研究對象，所有護士均具有護士資格證，男1 名，女47 名；平均年齡（20.67±8.05）歲；工作年限≥10 年9 名，≥6 年22 名，≤5 年17 名；其中護士15 名，護師24 名，主管護師9 名。

1.1.2 住院患者

選擇2018 年7 月至2019 年8 月我院第三醫(yī)學中心神經外科住院患者880 例。納入標準：①意識清楚；②智力正常；③能獨立接受與配合完成健康教育內容。排除標準：①患有嚴重感染；②嚴重肝腎功能異常；③其他急性并發(fā)癥。TTT 模式實施前2018 年7 月至12 月神經外科收治患者440 例，男200 例，女240 例；年齡4～92 歲，平均（49.3±10.5）歲；疾病類型：顱內腫瘤140 例，顱腦外傷130 例，腦出血136 例，其他34 例；手術類型：開放手術158 例，微創(chuàng)手術282 例；危重癥52 例。TTT 模式實施后2019 年3 月至8 月神經外科收治患者440 例，男190 例，女250 例；年齡2～94 歲，平均（49.5±12.7）歲；疾病類型：顱內腫瘤137 例，顱腦外傷133 例，腦出血132 例，其他38 例；手術類型：開放手術164 例，微創(chuàng)手術216 例；危重癥60 例。兩組年齡、性別、手術類型、疾病類型、危重癥比重比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法

采用整群抽樣的方法，將患者按入院的時間順序分為對照組和試驗組，其中2018 年7 月至12 月納入對象選為對照組，2019 年1 至6 月納入對象選為實驗組?；颊咧橥庠撗芯浚撗芯拷涐t(yī)學倫理委員會批準。

1.2.2 干預方法

對照組患者采用常規(guī)健康教育方法[13]：由責任護士向患者講解神經外科相關疾病的發(fā)病原理、治療方法、藥物功效、用藥指導、護理常識等。重點講解術前、術后患者的飲食、用藥、護理知識，指導家屬配合臨床工作。實驗組患者按照TTT 模式對患者進行健康教育。實施方法如下：

1.2.2.1 培訓導師 培訓導師由我院神經外科護士長擔任，年齡44 歲，工作時間21 年；副主任護師；研士；具備臨床教師資質。

1.2.2.2 培訓者 培訓者入選標準：①神經外科臨床工作≥15 年；②工作熱情，熱愛臨床教學工作；③學歷本科及以上；④具有中心教學資質；⑤具有較強的語言表達能力及良好的組織協調能力。共選取培訓者3 名，平均年齡（37.67±3.05）歲，本科2 名、碩士1 名；均為主管護師。

1.2.2.3 科室護理人員 選擇在神經外科病房工作的48 名護士進行培訓，人員年齡及工作年限較前均多6 個月。

培訓內容如下。（1）入院健康教育：從衣、食、住、行、安全、環(huán)境介紹、規(guī)章制度介紹7 個方面向患者及家屬逐一進行入院健康教育。（2）圍手術期健康教育：①檢查健康教育（為患者及家屬講解檢查項目、目的、意義、注意事項）。②治療健康教育（用藥健康指導）。③給予患者及家屬講解疾病相關知識、應急保健知識、必要時給予患者及家屬心理疏導。④自理能力健康教育（有效咳嗽、床上大小便訓練、支具的使用方法及注意事項、被動體位的練習）。⑤并發(fā)癥的預防（皮膚壓力性損傷、廢用綜合征、顱內感染等的預防）。⑥功能鍛煉的健康教育（早期功能鍛煉、主動運動、被動運動的方法、目的、意義）。（3）出院健康教育：①休息、活動、飲食。②告知復診時間及出現異常情況的處理方法。③教會患者及家屬自我護理的方式（出院帶藥服用方法、作用、副作用等）。④對于帶導管（CVC、PICC 胃管、尿管）患者，給與管道居家護理相關知識健康教育。

培訓方式。第一階段：培訓導師為培訓培訓者做準備。培訓導師以李樂之等[14]主編的《外科護理學》第6 版為依據，并參照王耀輝等[15]《神經內科、神經外科分冊》，結合神經外科病區(qū)患者健康教育需求，探究、總結神經外科健康教育的重點、難點、要點，準備下一步培訓。第二階段：TTT。由培訓導師對培訓者進行為期一周的脫產培訓，學時36 學時。為使下一步培訓工作順利展開，此階段的培訓不僅要求培訓者掌握神經外科健康教育的所有理論知識及熟練掌握健康教育的實踐技能，對培訓者示教語言表達、時間把握及最佳教學方法的運用也有嚴格要求。培訓結束后由培訓導師對3 名培訓者進行考核，理論考核滿分為100 分，90 分達標，技能操作分為100 分，95 分達標，兩項中有任何一項未達標者再次學習，并重新參加兩項考核，達標后方可為科室護理人員進行培訓。第三階段：科室護理人員培訓。組織科室護理人員進行培訓，培訓周期2 個月，每周培訓3 次，每次培訓90 min，共36 學時。研究表明[16]，采用多種培訓方式相結合的方式培訓護理人員，可有效地將培訓的重點傳播給護理人員，有利于培訓目標的實現[17]。因此，培訓者在對科室護理人員進行健康教育培訓時，采用面對面課堂授課、慕課學習、情景模擬、角色扮演、小組討論等多種方式相結合的方法。每周一、周二、周四由培訓者對科室護理人員進行分組、分時段培訓。培訓結束一周后由培訓者分組對科室護理人員進行考核、點評、復盤。理論考核滿分為100 分，90 分達標，技能操作分為100 分，95 分達標，兩項中有任何一項未達標者再次學習，并重新參加兩項考核，達標后方可為目標人群進行培訓。第四階段：目標人群健康教育?？剖易o理人員根據目標群體的特征，對目標人群進行一對一有針對性的健康教育，同時時密切觀察目標人群的反饋，每位患者健康教育時間由科室護理人員根據臨床工作及患者的實際情況而定，每次健康教育時間內不得超過0.5 h，健康教育次數不得少于5 次。

1.2.3 考核方法

①采用前后對照的方法，對照培訓前、后科室護理人員理論知識和操作技能的考核成績。理論和操作技能考試均由培訓導師根據培訓內容命題，閉卷考試。②滿意度測評，分別在出院時填寫科室健康教育滿意度調查問卷。該問卷信度為0.788，Cronbach’s α系數為0.849，以滿意率為評價指標。該問卷由培訓導師和培訓者共同設計，包含15 個條目，采用2 級評分法，即“滿意”和“不滿意”兩個選項，總分為15 分，<9 分為不滿意，≥9 分為滿意。共發(fā)放問卷880 份，回收問卷880 份，問卷的有效回收率為100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后科室護理人員理論成績及操作得分情況比較

培訓后科室護理人員的理論、操作考核成績高于培訓前，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 培訓前后科室護理人員理論及操作成績比較（分，）

表1 培訓前后科室護理人員理論及操作成績比較（分，）

2.2 兩組患者滿意度比較

實驗組患者滿意度[436（99.09%）]高于對照組[398（90.45%）]，差異有統計學意義（χ2=33.12，P ＜0.001）。

3 討論

3.1 TTT 模式在提高科室護理人員的理論知識水平和操作技能方面作用明顯

本研究結果顯示：經過TTT 模式培訓后，科室護理人員理論知識水平和操作技能考核成績均高于培訓前。研究表明[18]，TTT 模式是當前國際較推崇和重視的培訓手段之一。楊曉雪等[19]研究指出：TTT 模式在護士在職教育培訓中效果良好。TTT 模式中，科室護理人員分別承擔著二次培訓的任務，在備課過程中需要科室護理人員鞏固相關內容、不斷學習，不僅有利于科室護理人員理論知識和操作技能的不斷提升，而且提高了科室護理人員的有效溝通的能力及組織教學能力，使科室護理人員教學綜合能力得到有效提升[20]。國內外研究表明[21-22]培訓者在培訓目標人群時，能不斷發(fā)現新的問題，并激發(fā)培訓者學習新知識的熱情，自身的教學自信心和能力得到了增強，理論知識、操作技能均有較大幅度的提升，這與本研究的研究結果相符。

3.2 TTT 模式的健康教育能有效提高患者的滿意率

TTT 模式的神經外科健康教育結合了神經外科健康教育的重點、難點進行培訓，且培訓方式多樣。彌補了當前因多種原因導致的神經外科健康教育不到位，患者健康教育需求無法滿足的弊端[23]。本研究中經過TTT 模式后，神經外科患者的護理滿意率高于培訓前，充分提示了這一點。TTT 模式中培訓者根據神經外科收治患者的實際需求設計培訓內容，每個健康教育實施者均經過統一培訓考核，健康教育更全面、規(guī)范，易于滿足患者的健康需求，從而提高了護理的滿意率。TTT 模式在神經外科健康教育時，不僅使患者及家屬知曉神經外科疾病的特點，掌握了功能鍛煉的正確方法及衛(wèi)生保健知識，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[24]，并且在一定程度的縮短住院日和費用[25]，從而提升了患者的滿意率。

3.3 TTT 模式可培養(yǎng)神經外科健康教育的骨干力量

相較于傳統健康教育來說，TTT 模式不僅增加科室護理人員交流也調動了熱情，不僅使有限的教育資源得到充分利用，也可最大化的彰顯培訓效果，達到較好的培訓效果。TTT 模式是當前被認可的較好的培訓模式之一[26]。本研究結果顯示，TTT 模式不僅能提高科室護理人員的理論知識和操作技能成績，而且鍛煉了科室護理人員二次培訓的能力，科室護理人員的語言表達、組織協調能力也得到了提升，使科室護理人員在學與教的過程中成為神經外科健康教育的中堅力量。

3.4 展望與不足

TTT 模式注重調動培訓者學習積極性和參與性，在培訓過程中由點到面，逐層培訓，擴大培訓效果[27]，此舉可以有效解決神經外科健康教育培訓中培訓老師不足的問題，對推行神經外科健康教育規(guī)范化具有重要的現實意義。但是本研究中TTT 模式效果評價表為自行設計，尚需更加客觀的評價標準，有待進一步研究。