龐曉宇 李潔玲 林芳薇 黃李鳳

腹膜透析是終末期腎臟病患者主要治療手段，可有效延長患者生存期，幫助其重返家庭與社會(huì)[1]。腹膜透析患者常因缺乏相關(guān)知識(shí)、日常管理不當(dāng)?shù)日T發(fā)感染、腹膜炎等并發(fā)癥，影響治療效果，降低患者生活質(zhì)量。自我護(hù)理能力是指患者在疾病治療及康復(fù)過程中逐漸形成的一種對(duì)生理、心理、社會(huì)的變化而做出的適應(yīng)性改變，自我護(hù)理能力越佳，身體健康狀態(tài)越好。臨床有研究指出[2]，加強(qiáng)腹膜透析患者全面管理，能夠提高其自我護(hù)理能力，降低透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)案管理模式是以患者為主體，整合各醫(yī)療資源為其提供健康照護(hù)，是一種系統(tǒng)、合作性、長期的疾病管理模式，目前在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病管理中廣泛運(yùn)用[3]?；诖?，本研究探討個(gè)案管理模式對(duì)腹膜透析治療患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月—2021年2月于我院行腹膜透析治療患者86例為研究對(duì)象，納入條件：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受規(guī)律腹膜透析治療；患者及家屬均知情同意。排除條件：認(rèn)知、交流、行為障礙；合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等非腎源性疾??；肝功能不全；嚴(yán)重感染性疾病；中途失訪者等。按照組間性別、年齡、原發(fā)病、文化程度匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各43例。觀察組中男26例，女17例；年齡29~64歲，平均年齡46.32±4.78歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病15例，糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎6例，其他1例；文化程度：小學(xué)/初中8例，高中/?？?0例，本科及以上15例。對(duì)照組中男27例，女16例；年齡27~65歲，平均年齡47.01±4.69歲；原發(fā)病：高血壓腎病15例，糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎5例，其他2例；文化程度：小學(xué)/初中9例，高中/?？?1例，本科及以上13例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理?；颊呓邮芨鼓ね肝鲋霉芎笥谠簝?nèi)接受3 d培訓(xùn)，包括腹膜透析原理、感染預(yù)防、操作要求、飲食管理、癥狀觀察等；出院前發(fā)放腹膜透析健康手冊(cè)，告知居家注意事項(xiàng)及具體隨訪要求；出院后每月電話隨訪1次，門診隨訪1次，持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）成立小組：由腎內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、個(gè)案管理師、心理治療師等組成管理團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂方案及復(fù)診工作；心理治療師負(fù)責(zé)患者情緒疏導(dǎo)工作；個(gè)案管理師負(fù)責(zé)建立患者個(gè)人檔案、個(gè)案隨訪、門診轉(zhuǎn)介、推廣宣傳等工作；護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康指導(dǎo)、評(píng)估等工作，記錄每次隨訪內(nèi)容及檢查結(jié)果，并將其反饋至醫(yī)生。出院后3個(gè)月內(nèi)每隔2周微信隨訪1次，每月門診隨訪1次。

（2）隨訪：門診隨訪期間，護(hù)士首先向患者講解體質(zhì)量測量、血壓測量、透析換液操作等護(hù)理知識(shí)，再根據(jù)微信隨訪記錄詢問患者居家護(hù)理現(xiàn)狀，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知；利用微信視頻一對(duì)一遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，提醒患者按時(shí)復(fù)診；護(hù)士每周獨(dú)立開設(shè)半天門診，幫助患者更換短管，留取尿液、透析液樣本，提醒患者有疑問可電話咨詢或就診。

（3）健康宣教：復(fù)診時(shí)由個(gè)案管理師進(jìn)行訪談，肯定患者努力，心理治療師在旁協(xié)助，必要時(shí)開展心理疏導(dǎo)；護(hù)士評(píng)估患者健康認(rèn)知情況，制定一對(duì)一指導(dǎo)、集體宣教、視頻播放等多種宣教手段，患者可自主選擇。

（4）情景演練：每月開展1次透析護(hù)理情景演練，初次由?？谱o(hù)士將換液操作等步驟拆分為幾塊，再現(xiàn)場演示，之后由患者獨(dú)自練習(xí)，護(hù)士在旁指導(dǎo)。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用腹膜透析患者自我管理量表評(píng)價(jià)，包括換液技術(shù)操作（7個(gè)條目）、飲食管理（5個(gè)條目）、并發(fā)癥觀察（8個(gè)條目）、異常情況處理（4個(gè)條目）、情緒控制及回歸社會(huì)（4個(gè)條目），每個(gè)條目計(jì)0~3分，總分0~84分，分?jǐn)?shù)越高自我護(hù)理能力越佳[5]。

（2）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOLBREF）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括4個(gè)維度，即生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，每個(gè)維度總分100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越佳。

（3）并發(fā)癥：記錄干預(yù)期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹膜炎、導(dǎo)管移位、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腹膜透析作為一種終身性腎臟替代治療方法，具有操作簡單、效果顯著等優(yōu)勢，但患者需要遵醫(yī)囑在家進(jìn)行換液操作，對(duì)其自我護(hù)理能力要求高[6]。然而在長期居家透析過程中，由于重復(fù)瑣碎透析操作，患者容易出現(xiàn)松懈心理，加之出院后缺乏專業(yè)健康照護(hù)，部分患者自我護(hù)理能力不足，易造成透析操作不當(dāng)?shù)那闆r，增大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低透析效果[7-8]。

腹膜透析是一種居家治療方式，在此期間若能有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供持續(xù)、全方位的管理與照護(hù)，不僅能夠提高其帶病生存信心，還可促使其遵醫(yī)囑進(jìn)行自我護(hù)理，在幫助患者盡快回歸家庭與生活中具有積極作用[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示個(gè)案管理模式有助于增強(qiáng)腹膜透析患者自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。周劍英等[10]研究顯示，予以腹膜透析患者科學(xué)的延續(xù)護(hù)理，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果具有相似性。個(gè)案管理模式對(duì)患者進(jìn)行全程追蹤，促使患者出院后能夠在專業(yè)人員指導(dǎo)下完成自我管理，以改善個(gè)體健康行為，提升自我護(hù)理能力，從而實(shí)現(xiàn)維護(hù)健康的目的[11-12]。個(gè)案管理模式在做好患者住院期間護(hù)理的同時(shí)，注重出院后的健康指導(dǎo)，通過門診隨訪及微信遠(yuǎn)程隨訪等形式落實(shí)院外健康教育，逐漸教會(huì)患者疾病護(hù)理知識(shí)與操作技能，配合現(xiàn)場情景演練，能夠進(jìn)一步確?；颊咄耆莆兆o(hù)理技能，順利過渡至居家自我護(hù)理。同時(shí)，針對(duì)患者的健康信息保持持續(xù)關(guān)注與管理，能夠全面掌握其實(shí)際情況及護(hù)理需求，提高護(hù)理指導(dǎo)的針對(duì)性及有效性。腹膜透析治療操作不熟悉、擔(dān)憂、恐懼等是影響透析效果的重要因素，臨床通過實(shí)施個(gè)案管理，制定符合患者需求的管理策略，可有效緩解患者擔(dān)憂等情緒，增強(qiáng)自我護(hù)理水平，順利完成換液操作、并發(fā)癥觀察、飲食管理等，進(jìn)而有效預(yù)防透析并發(fā)癥，增強(qiáng)透析效果，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，個(gè)案管理模式應(yīng)用于腹膜透析治療患者中，能夠通過滿足其居家護(hù)理需求，提高其自我護(hù)理能力，促進(jìn)透析順利進(jìn)行，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。