范芬 陳娜 徐冬香 樊瑛瑛

混合痔是肛腸外科多發(fā)病、常見病，外剝內扎術是治療混合痔的常見術式，解決術后疼痛問題，是其研究熱點之一。長期實踐中，中醫(yī)治療對混合痔術后鎮(zhèn)痛有著諸多進展，已受到業(yè)界廣泛重視。中藥熱熨敷是中醫(yī)特色護理技術之一，廣泛用于臨床常見疾病治療與護理中[1]。所用中藥多為小茴香、吳茱萸、鹽、經驗方等。肛腸疾病運用熱熨敷常見于防治尿潴留，鮮少于術后鎮(zhèn)痛。中醫(yī)認為乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫，可相兼而用；赤小豆有扶正、利水消腫，解毒排膿之效；三味中藥既可食之，亦可外用。但目前臨床研究沒有以乳香、沒藥、赤小豆（以下簡稱“乳沒豆”）熱熨敷長強穴用于混合痔術后疼痛患者。本研究旨在探討采用“乳沒豆”中藥熱熨敷長強穴對混合痔術后的鎮(zhèn)痛療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院肛腸科2019年12月—2020年6月入院的100例混合痔患者，均符合修訂的2006版《痔臨床診療指南》診斷標準和手術治療適應證。納入條件：局部麻醉；術式為外剝內扎；痔核脫出≥2個；近半年內未接受過其他手術治療痔的患者；年齡＞18歲且＜70歲。排除條件：環(huán)狀痔；合并心力衰竭、嚴重心律失常，腦血管意外，嚴重肝腎功能不全，腹盆腔惡性腫瘤，糖尿病及其他內分泌疾病，周圍血管疾病或痛風，精神疾患，傳染病者；妊娠或哺乳期婦女；出血或凝血功能障礙；高熱、急性炎癥等實熱證；骶尾部及周圍皮膚破損、出血、炎癥，浮腫；對所用中藥過敏者；術后恰來月經；術后用自控鎮(zhèn)痛者。按照組間基本特征均衡的原則分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男19例，女31例；年齡20~65歲，平均40.44±11.33歲；受教育程度初中及以下22例，高中及中專8例，大專及以上20例。對照組中男23例，女27例；年齡20~69歲，平均44.62±11.36歲；受教育程度初中及以下19例，高中及中專9例，大專及以上22例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予熱水袋熱敷長強穴位置聯(lián)合穴位按壓。參照《臨床常見疾病護理常規(guī)》[2]給予局部麻醉后護理常規(guī)以及外科疾病一般護理常規(guī)。術后VAS評分在4~6分，患者俯臥位給予先按壓長強穴，后使用熱水袋熱敷長強穴位置，接受治療3~5 d。

1.2.2 觀察組 給予中醫(yī)護理技術，采用熱熨敷。將“乳沒豆”中藥包熱熨敷長強穴位置聯(lián)合穴位按壓，其他常規(guī)護理同對照組，具體如下。

（1）物品準備: 準備粗鹽粒300 g加入研末的乳香20 g,沒藥20 g,赤小豆20 g，混勻裝入統(tǒng)一純棉帆布袋。該布袋含腹帶設計，規(guī)格15 cm×25 cm。每個中藥袋可續(xù)用5 d，每日治療后，用毛巾包裹中藥袋，置陰涼通風處保存；雨季保存時間為3 d。當中藥袋溫度過低或再次使用，可予中藥袋表面噴上少量黃酒或水，放置微波爐中高火加熱2~3 min后再用。

（2）熱熨方法: 熱熨采取俯臥位;定穴位由同一名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生確定長強穴位置并做好標記;穴位按壓長強穴1~3 min，每日≤2次，以患者感到酸脹為度。熱熨前做好皮膚準備，為保護骶尾部皮膚，先用棉簽涂抹一層凡士林。熱熨包備好待用，使用時中藥包經微波爐加熱至50~60℃，抖動以使藥包熱量均勻分散，當溫度降至38~45℃時，操作者在前臂內側先試溫，將中藥袋敷于局麻混合痔術后患者骶尾部后方長強穴位置，腹帶固定穩(wěn)妥，溫度以患者耐受為宜。對熱耐受性差、年齡較大的患者，溫度可略低2~3℃。避免灼傷皮膚或低溫沒有效果。熨敷時間為30 min，每日≤2次。操作流程按照國家中醫(yī)藥管理局《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》中的標準[3]。

（3）觀察要點: 治療過程中護士要加強巡視，明確告知患者感覺局部溫度過高或出現(xiàn)紅腫、瘙癢、丘疹、水泡等情況，應及時通知護士。剛放上中藥包時，尤為注意詢問患者感覺，認真聽取自訴，以不覺燙為合適溫度，并細致觀察骶尾部及周圍皮膚情況。熨敷結束后及時回收中藥包，以免熱敷時間過長出現(xiàn)繼發(fā)效應抵消治療作用。發(fā)現(xiàn)異常，應暫停熱熨敷治療，及時向醫(yī)生匯報并遵醫(yī)囑給予對癥處理。年老、體乏、虛弱、不耐熱者可結合患者實際適當縮短治療時間。

1.3 觀察指標與評價方法

（1）疼痛：干預前后采用視覺模擬法(VAS)評估患者的疼痛情況，記錄術畢返回病房首次VAS評分及術后患者訴疼痛時的VAS評分，將干預前評分在4~6分與干預后復評VAS評分納入分析。 0分無痛；1~3分為能忍受的輕微疼痛；4~6分為輕度影響睡眠的中度疼痛，尚能忍受；7~9分為難忍的劇烈疼痛，明顯影響睡眠；10分為劇痛，嚴重影響睡眠。觀察對比干預前后兩組患者疼痛的緩解情況。評分越高，表示疼痛程度越重。

（2）止痛效果：干預后VAS評分相比干預前下降分值納入分析。顯效即VAS分值下降3分；有效即VAS分值下降2分；穩(wěn)定即VAS分值下降1分或無變化；無效即不降反升，或干預治療結束前已給予止痛藥、止痛劑口服或注射。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組VAS評分比較

干預前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,干預后，觀察組VAS評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組VAS評分比較( 分)

2.2 兩組止痛效果比較

干預后，觀察組的整體止痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組止痛效果比較

3 討論

中醫(yī)學認為氣血運行障礙是肛門部術后疼痛發(fā)生的病理基礎[4]。目前，混合痔術后疼痛給予中西醫(yī)結合治療逐漸成為一種趨勢。本研究顯示，中藥熱熨敷長強穴能夠有效緩解混合痔術后疼痛，主要與以下因素相關：①預防性鎮(zhèn)痛作用下患者配合度高，干預效果良好。所在科室對術畢患者結合實際按計劃給予1~3 d不等的超前鎮(zhèn)痛措施，如氟比洛芬酯注射液靜脈滴注和（或）地佐辛肌內注射。研究指出[5]，痔術后有20%的患者疼痛感劇烈，故予早期預防性疼痛治療能夠改善術后痛感。西藥速效、簡便，但血藥濃度下降到一定程度患者仍會有痛感。為減少反復使用止痛劑，減少西藥的毒副作用，以及考慮患者的接受度，本研究設計干預中度疼痛患者,觀察組止痛效果優(yōu)于對照組。②多種中醫(yī)護理手段配合行活血化瘀與行氣止痛效果更好。本研究兩種方法均通過熱力、穴位刺激等達到行氣活血、消腫止痛的目的。其中，對照組的熱水袋屬熱療法，觀察組的中藥熱熨敷屬熱熨法，是藥性和熱效應等協(xié)同作用[6-7]。中藥熨燙的藥物多數(shù)為清熱散瘀之品[8]。本研究結合文獻報道和我中醫(yī)專家意見，使用乳香、沒藥、赤小豆，以粗鹽作為基質配成中藥包行熱熨敷。乳香、沒藥具有活血定痛之效，乳香散治風毒痔瘡、沒藥治惡瘡痔漏，兩者功用相似，應用常相互配伍。赤小豆有扶正、利水消腫，解毒排膿之效。粗鹽性味咸寒，為抗感染消腫介質，清熱、解毒、化瘀、可持久保溫[9]。既往研究使用赤小豆多用于預防肛腸病術后尿潴留；使用乳香、沒藥等7種主藥制成的中藥熏洗液[10]，配合微波照射治療能夠有效減輕混合痔術后肛緣水腫、疼痛等。本研究是運用“乳沒豆”熱熨敷在混合痔術后疼痛患者的一種新嘗試。

研究表明[11]，痔切除術后早期局部給予暖袋熱敷是一種減輕疼痛既安全又有效的方法。其用外科手術手套裝滿40℃溫水作暖袋敷在肛周，本研究放置在骶尾部長強穴。此穴位于尾骨端與肛門連線中點，有理氣止痛、活血化瘀之功效，在肛腸病的臨床治療效果確切，且指壓刺激長強穴有促進排便的作用[12]?；颊咝g后因肛門疼痛，在排便時痛感更為明顯，造成患者抑制排便致糞便蓄積在腸內時間過久，燥熱內結，大便秘結不通。因此，術后保持大便通暢顯得十分重要[13]。本研究采用1%利多卡因局部麻醉，其起效時間平均5 min，麻醉持續(xù)時間為90~120 min。局部麻醉患者出現(xiàn)疼痛早、痛感重、術后出現(xiàn)切口水腫概率高，將加重疼痛[14]。故選擇術后回病房即做首次VAS評分，4~6分即分組進行中藥熱熨或熱水袋熱療干預，結合按壓長強穴，切合患者生理需求。

綜上所述，“乳沒豆”中藥熱熨敷長強穴對混合痔術后能起到鎮(zhèn)痛作用，是一種療效安全可靠、經濟、操作簡單易行的治療方法。中藥熱熨可通過熱刺激和藥滲透發(fā)揮作用，結合穴位按壓，是運用了多種中醫(yī)治療手段，也是一種中藥外治方法。但調配不同中藥聯(lián)合外用產生的止痛效果有待進一步探索。