李春婷 周華紅 鄭美娣 賴玉萍

維持性血液透析（MHD）主要是通過(guò)血液透析或腹膜透析方式延長(zhǎng)腎衰竭患者生命的一種過(guò)渡方式[1]。MHD治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，加之長(zhǎng)期治療會(huì)加重患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，給患者心理產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其依從性下降，且患者自護(hù)能力較差，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，因此積極開展治療的同時(shí)還需進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)[2]。協(xié)同護(hù)理模式是由護(hù)理人員開展指導(dǎo)，通過(guò)患者與家屬協(xié)同參與護(hù)理措施，進(jìn)而提升其治療信心，改善生存質(zhì)量[3]。而行動(dòng)研究法則是將問(wèn)題作為導(dǎo)向，通過(guò)開展各項(xiàng)措施對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解決，從而提高干預(yù)效果[4]。但目前臨床在基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理干預(yù)效果方面尚無(wú)相關(guān)研究，需要開展深入探索。為此，本文對(duì)觀察組MHD患者實(shí)施基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理，取得令人滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2020年1月本院收治的80例MHD患者作為研究對(duì)象，納入條件：血液透析治療時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；患者每周可規(guī)律實(shí)施2~3次血液透析治療；患者及其家屬在充分了解研究?jī)?nèi)容后自愿簽署知情同意文件。排除條件：患者存在嚴(yán)重精神異常，正常言語(yǔ)無(wú)法順利交流；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病；肢體功能存在殘疾情況；依從性差，不愿意配合研究。依據(jù)組間基本特征具有可比性的原則將其均分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡32~50歲，平均42.36±5.11歲；透析時(shí)間3~7年，平均5.20±1.10年；文化程度：初中及以下22例，中專和高中15例，大專和本科3例。觀察組中男24例，女16例；年齡30~55歲，平均42.40±5.16歲；透析時(shí)間2~8年，平均5.24±1.12年；文化程度：初中及以下18例，中專和高中12例，大專和本科10例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家在審核研究?jī)?nèi)容后表示準(zhǔn)許通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以對(duì)照組基礎(chǔ)血液透析護(hù)理，包含用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、透析護(hù)理以及健康教育等。

觀察組則在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：

（1）建立研究小組：選擇科室內(nèi)2名專科醫(yī)師、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師以及1名營(yíng)養(yǎng)師組成研究小組。要求小組成員均需具備3年及以上血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。其中?？漆t(yī)師需對(duì)患者病情和干預(yù)效果實(shí)施判斷；主管護(hù)師以及護(hù)師需開展各項(xiàng)干預(yù)措施以及調(diào)整干預(yù)內(nèi)容；營(yíng)養(yǎng)師需為患者制訂合理飲食計(jì)劃，并依據(jù)其病情及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。全部成員在開展工作前均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握自我管理、技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

（2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：在觀察患者具體病情的基礎(chǔ)上，分析導(dǎo)致其負(fù)性情緒、自我管理能力下降的因素，并將“采用何種方式改善其負(fù)性情緒、提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量”作為研究問(wèn)題。在查閱臨床文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)與患者交流，分析并總結(jié)影響患者負(fù)性情緒、自我管理行為的有關(guān)因素。

（3）計(jì)劃階段：結(jié)合影響MHD患者負(fù)性情緒、自我管理行為的有關(guān)因素，通過(guò)責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者病情，并同患者、家屬共同制定有關(guān)協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施，將其制作成護(hù)理計(jì)劃表，當(dāng)相應(yīng)護(hù)理措施已經(jīng)開展后可在該項(xiàng)后面畫“√”，針對(duì)未能有效實(shí)施的干預(yù)措施需了解原因，并找出解決方法，促使護(hù)理干預(yù)措施能夠得到持續(xù)改進(jìn)。在績(jī)效考核內(nèi)增加計(jì)劃實(shí)施以及目標(biāo)完成情況，開展醫(yī)護(hù)患多方面監(jiān)督管理。

（4）行動(dòng)階段：①心理干預(yù)。護(hù)理人員需同患者面對(duì)面交流，掌握其現(xiàn)存生理以及心理問(wèn)題，為患者介紹疾病轉(zhuǎn)歸，促使其在心理層面構(gòu)建戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流，使其感受到來(lái)自家庭的溫暖，共同探尋有效解決方案。②知識(shí)指導(dǎo)。為患者及其家屬介紹協(xié)同護(hù)理內(nèi)容，確保患者同家屬能夠構(gòu)建信任關(guān)系，促使家屬能夠主動(dòng)參與到患者照護(hù)中。采用分發(fā)健康手冊(cè)、舉辦座談會(huì)等形式，為患者及家屬講解血液透析有關(guān)內(nèi)容，包含基礎(chǔ)知識(shí)以及飲食控制等。③自我管理知識(shí)指導(dǎo)。依據(jù)患者自我管理行為，為血液透析治療患者制訂自我管理方案，并分發(fā)血液透析患者日常管理手冊(cè)。為患者介紹不合理飲食的影響與危害，告知其定期復(fù)查，并遵醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行血液透析治療，合理用藥；告知其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理和檢查方式，當(dāng)出現(xiàn)水腫、感染以及滲血等情況時(shí)需即刻就醫(yī)；定期開展隨訪，針對(duì)患者自護(hù)行為實(shí)施指導(dǎo)，囑患者家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督和支持，督促其養(yǎng)成良好行為方式。④技能培訓(xùn)。告知患者及其家屬正確測(cè)量體質(zhì)量和腹圍的方式；為家屬演示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法，教授其檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否存在顫音，以及相關(guān)血管雜音的方法，進(jìn)而判斷內(nèi)瘺狀態(tài)；嚴(yán)禁患者使用患側(cè)手臂提取重物、采血、輸液以及測(cè)量血壓等。

（5）觀察以及反思：開展協(xié)同干預(yù)機(jī)制，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析，并聽取患者及家屬的意見，然后制定相應(yīng)處理措施。同時(shí)，患者家屬需主動(dòng)督促并支持患者建立良好的自我管理行為。

（6）整改計(jì)劃：通過(guò)定期召開小組會(huì)議，對(duì)于未能有效落實(shí)的護(hù)理措施需深入分析，并對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，制定相應(yīng)整改措施，對(duì)護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行檢查。告知患者開展相關(guān)措施的重要性，引導(dǎo)其參與到護(hù)理計(jì)劃的制定與落實(shí)，對(duì)在護(hù)理過(guò)程中所發(fā)生的負(fù)性情緒進(jìn)行有效疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者疾病治療的信心。兩組患者均進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài):比較護(hù)理前后兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]得分情況。①在HAMA量表中，共包含14個(gè)條目，采用0~4級(jí)的5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，其中無(wú)癥狀記作0分，輕度記作1分，中度記作2分，重度記作3分，極重度記作4分?？偡?~56分，其中無(wú)焦慮＜7分、可能有焦慮7~13分、肯定有焦慮14~20分、肯定有明顯焦慮21~28分、可能為嚴(yán)重焦慮≥29分。②在HAMD量表中，共包含17個(gè)條目，采用0~4級(jí)的5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，其中無(wú)癥狀記作0分，輕度記作1分，中度記作2分，重度記作3分，極重度記作4分。總分0~68分，其中無(wú)抑郁＜8分，可能有抑郁8~20分，肯定有抑郁21~35分，嚴(yán)重抑郁＞35分。

（2）自我管理行為比較護(hù)理前后兩組患者自我管理行為得分情況。選擇血液透析自我管理量表[7]，其包含自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系4項(xiàng)內(nèi)容，共20個(gè)條目，得分在0~80分，最終得分同患者自我管理行為呈正比關(guān)系。

（3）生存質(zhì)量:比較護(hù)理前后兩組患者生存質(zhì)量得分情況。選擇簡(jiǎn)明健康調(diào)查表（SF-36）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含精神健康、情感職能、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、生理機(jī)能以及一般健康狀況8個(gè)維度，共36項(xiàng)，每個(gè)維度得分0~100分，最終得分同患者生存質(zhì)量呈正比關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者HAMA及HAMD得分情況比較

護(hù)理前，兩組患者HAMA以及HAMD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組HAMA以及HAMD得分均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理前后每組患者HAMA以及HAMD得分情況比較（分）

2.2 護(hù)理前后兩組患者自我管理行為得分比較

護(hù)理前，兩組患者自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者在自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系方面得分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者自我管理行為得分比較（分）

2.3 護(hù)理前后兩組患者生存質(zhì)量得分比較

護(hù)理前，兩組患者SF-36得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者SF-36得分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者SF-36得分比較（分）

3 討論

開展MDH治療能夠一定程度上改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡情況，但該種方式屬于替代療法，無(wú)法完全解除患者病理因素，因此機(jī)體仍處于缺陷狀態(tài)，在治療過(guò)程中或間歇期，仍會(huì)有較多并發(fā)癥出現(xiàn)，加之疾病治療時(shí)間長(zhǎng)，受到多種因素影響，會(huì)使患者出現(xiàn)消極心理，進(jìn)而降低治療依從性，給疾病治療造成不利影響[9]。因此改善患者負(fù)性情緒，提升其自護(hù)能力，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要意義。

自我管理行為主要是指為維持和促進(jìn)自身健康狀態(tài)而實(shí)施的各種照護(hù)行為，對(duì)于慢性疾病患者而言，通過(guò)對(duì)其自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，有利于其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，維持機(jī)體正常功能，提升其生存質(zhì)量[10]。本次研究中，護(hù)理后觀察組自我管理行為得分高于對(duì)照組，提示開展基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理，能夠提升患者自我管理能力。分析原因，行動(dòng)研究法是將解決問(wèn)題作為核心，通過(guò)分析存在的問(wèn)題，將其設(shè)置成能夠?qū)崿F(xiàn)的若干小目標(biāo)，制訂相應(yīng)的計(jì)劃方案并予以實(shí)施，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反思、整改及修訂計(jì)劃方案，在解決問(wèn)題的同時(shí)避免問(wèn)題再次發(fā)生[11]。行動(dòng)研究法注重培養(yǎng)護(hù)士的開放性思維與解決實(shí)際問(wèn)題的能力，從而向血液透析患者及家屬提供專業(yè)的、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，增加患者的自我管理意識(shí)，提高患者自我管理的能力。而協(xié)同護(hù)理在給予患者及家屬透析知識(shí)指導(dǎo)、自我管理知識(shí)指導(dǎo)以及技能培訓(xùn)的同時(shí)，通過(guò)實(shí)施責(zé)任護(hù)理措施，患者的積極性被充分調(diào)動(dòng)，最大程度地發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與，進(jìn)一步提高和強(qiáng)化了協(xié)同作用下的護(hù)理質(zhì)量。本次研究中，護(hù)理后在HAMA以及HAMD得分方面，觀察組得分均低于對(duì)照組，表明患者的焦慮和抑郁情緒得到顯著改善。分析原因，基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行維持性血液透析相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)以及技能培訓(xùn)等，提升其相關(guān)知識(shí)與技能掌握程度，避免因知識(shí)缺乏而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。同時(shí)，護(hù)理人員與患者面對(duì)面交流，可掌握其存在的生理及心理問(wèn)題，針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)引導(dǎo)和干預(yù)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另協(xié)同護(hù)理模式不同于傳統(tǒng)護(hù)理的“單向護(hù)理與教育”，由責(zé)任護(hù)士、患者、家屬三方共同制定有關(guān)協(xié)同護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并鼓勵(lì)患者家屬協(xié)同參與到患者的心理干預(yù)中，持續(xù)予以其鼓勵(lì)和安慰，進(jìn)而改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心[12]。本次研究中，觀察組生存質(zhì)量得分高于對(duì)照組，提示實(shí)施基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理模式，能夠提升患者生活質(zhì)量水平。這是由于，基于行為研究法的協(xié)同護(hù)理方式是以問(wèn)題為導(dǎo)向，利用各項(xiàng)措施針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施干預(yù)，并且該種方式可有效滿足患者社會(huì)、心理和生理方面需求，不僅能夠改善患者自我管理行為，還可改善其心理狀態(tài)，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量水平。另協(xié)同護(hù)理相較于傳統(tǒng)臨床護(hù)理模式，能夠?qū)⒆o(hù)士、患者以及家屬協(xié)調(diào)與統(tǒng)一起來(lái)并形成強(qiáng)有力的護(hù)理支持系統(tǒng)，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)MHD患者實(shí)施基于行動(dòng)研究法的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，能夠有效緩解其負(fù)性情緒，提高患者的自我管理能力與生存質(zhì)量。