左紅梅 薛文星 段愛旭 谷青芳 張雁霞 李倩楠

腦卒中嚴(yán)重危害國民健康，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。給予腦卒中患者早期科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，能夠最大限度地促進(jìn)患者各方面功能的早期恢復(fù)，而且介入時(shí)間越早，康復(fù)效果越好。早期康復(fù)指從發(fā)病到發(fā)病后4周這一階段的康復(fù)[2]。2016年由美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）共同制定的《成人腦卒中康復(fù)治療的指南》及2017版《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》強(qiáng)烈推薦，每一個(gè)腦卒中患者都應(yīng)接受早期康復(fù)[3-4]，且76% 的運(yùn)動(dòng)障礙、57%的認(rèn)知障礙以及75%的抑郁與是否早期康復(fù)有關(guān)[5]。神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士既是腦卒中患者早期康復(fù)階段最直接、最密切、最專業(yè)的照護(hù)者，也是早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)的成員[6-7]。因此，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士早期康復(fù)護(hù)理知識、態(tài)度和行為水平直接影響著患者功能恢復(fù)及今后的生存質(zhì)量。本研究通過調(diào)查了解神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀并分析影響因素，以便為相關(guān)機(jī)構(gòu)制定提高護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理水平措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取山西省6所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科299名護(hù)士作為調(diào)查對象。納入條件：①在職在崗并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②知情同意后自愿參加本研究。排除條件：臨床專職從事康復(fù)護(hù)理的護(hù)士。其中，神經(jīng)內(nèi)科174名，占58.19%，神經(jīng)外科125名，占41.81%；女性281名，占93.98%，男性18名，占6.02%；中專56名，占18.73%，大專128名，占42.81%，本科113名，占37.79%，碩士及以上2名，占0.67%；護(hù)士61名，占20.40%，護(hù)師143名，占47.83%，主管護(hù)師80名，占26.76%，副主任護(hù)師及以上15名，占5.02%；年齡23~56歲，平均38.50±14.32歲；?？乒ぷ髂晗?~34年，平均7.30±4.46年。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過文獻(xiàn)回顧、訪談及專家咨詢等方法，擬定了“神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人員腦卒中康復(fù)護(hù)理知信行調(diào)查表問卷”。選取20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，顯示該問卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83，具有良好的信度。預(yù)調(diào)查也顯示調(diào)查問卷的題目能比較準(zhǔn)確地反映神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人員腦卒中早期康復(fù)護(hù)理的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，具有良好的內(nèi)容效度。正式調(diào)查通過問卷星，由各醫(yī)院的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向參與調(diào)查的護(hù)士解釋填寫的方法及注意事項(xiàng)后統(tǒng)一發(fā)放問卷，自動(dòng)回收。本次共發(fā)放問卷309份，回收309份，有效問卷為299份，有效率為96.76%。具體調(diào)查內(nèi)容如下：

（1）一般資料調(diào)查：主要包括所在醫(yī)院、科室、年齡、職稱、工作年限、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程、參加工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)、影響進(jìn)行腦卒中康復(fù)護(hù)理工作的主要原因等15個(gè)條目。

（2）腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識問卷調(diào)查：包括10個(gè)選擇題，每題10分，總分為100分。分值越高，說明腦卒中康復(fù)護(hù)理的知識掌握得越好。

（3）腦卒中早期康復(fù)護(hù)理態(tài)度問卷調(diào)查：內(nèi)容包括10個(gè)單項(xiàng)選擇題，選項(xiàng)均為“完全同意、有點(diǎn)同意、不確定、有點(diǎn)不同意、完全不同意”，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，分別計(jì)作“5、4、3、2、1”?？偡譃?0分，分值越高，說明腦卒中康復(fù)護(hù)理的態(tài)度越積極。

（4）腦卒中康復(fù)護(hù)理行為問卷調(diào)查：內(nèi)容包括10個(gè)單項(xiàng)選擇題，選項(xiàng)均為“總是如此、經(jīng)常如此、有時(shí)、很少、從不”，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，分別計(jì)作“5、4、3、2、1”?？偡譃?0分，分值越高，說明腦卒中康復(fù)護(hù)理的工作完成得越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為得分情況（表1）

表1 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為得分情況表

2.2 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識問卷各條目正確率排序（表2）

表2 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識作答情況表

2.3 影響神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識、態(tài)度、行為的單因素分析

（1）知識：結(jié)果顯示，醫(yī)院、學(xué)歷、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)4個(gè)因素組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

（2）態(tài)度：腦卒中早期康復(fù)護(hù)理相關(guān)態(tài)度總分為50分，平均45.78±3.49分，最高分為50分，最低分為33分。結(jié)果顯示，醫(yī)院、科室、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)4個(gè)因素組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

（3）行為：腦卒中早期康復(fù)護(hù)理相關(guān)行為總分為50分，神經(jīng)內(nèi)科外科護(hù)士的平均分為21.20±8.67分，最高分為46分，最低分為10分。結(jié)果顯示，醫(yī)院、科室、學(xué)歷、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)5個(gè)因素組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 影響神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為因素的單因素分析（分）

續(xù)表

2.4 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為影響因素的變量賦值表（表4）

表4 變量賦值表

2.5 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為影響因素的多元線性回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，采用多元線性逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識的影響因素（P＜0.05）；工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理態(tài)度的影響因素（P＜0.05）；科室、學(xué)歷、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理行為的影響因素（P＜0.05）。結(jié)果見表5。

表5 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識態(tài)度行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理一般情況

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士上學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)過康復(fù)方面課程的占64.08% ，沒有學(xué)習(xí)過的占35.92%。這體現(xiàn)了有相當(dāng)一部分學(xué)校沒有認(rèn)識到康復(fù)的意義，未將“康復(fù)護(hù)理學(xué)”等康復(fù)課程納入專業(yè)課程體系中。學(xué)校教育是獲取知識的主要途徑，康復(fù)課程的缺失必將影響護(hù)士對康復(fù)護(hù)理的認(rèn)知，進(jìn)而影響腦卒中康復(fù)護(hù)理的實(shí)施。本研究表明，參加工作后接受過腦卒中康復(fù)方面培訓(xùn)的占77.92%，未接受過培訓(xùn)的占22.01%。本研究對護(hù)士長及一些護(hù)士的深度訪談結(jié)果也表明，由于醫(yī)院管理者對康復(fù)的重要意義缺乏充分的認(rèn)識，平時(shí)的護(hù)理培訓(xùn)或考核主要集中于基礎(chǔ)護(hù)理方面，腦卒中的康復(fù)培訓(xùn)相對較少。國內(nèi)研究顯示，腦卒中家庭照顧者的護(hù)理知識93.2%來源于護(hù)士,護(hù)士已成為健康教育的主角[8]。此外，2016AHA/ASA 指南也明確指出應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和宣教[3-4]，因此，醫(yī)院對護(hù)士的康復(fù)專業(yè)知識及技能的培訓(xùn)亟待加強(qiáng)。本研究表明，護(hù)士獲取腦卒中康復(fù)知識或技術(shù)主要渠道分別是科室培訓(xùn)、醫(yī)院培訓(xùn)、腦卒中或康復(fù)微信公眾號，而“學(xué)校學(xué)習(xí)”這個(gè)途徑僅占25.57%，可見目前在護(hù)理專業(yè)課程中設(shè)置“康復(fù)護(hù)理學(xué)”或其他康復(fù)相關(guān)課程的相對較少。本研究顯示，護(hù)士在患者住院期間，協(xié)助腦卒中患者或指導(dǎo)患者家屬完成的康復(fù)護(hù)理措施中主要是體位擺放和患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)，步行訓(xùn)練指導(dǎo)等都較少，這體現(xiàn)了目前大多數(shù)醫(yī)院所開展的康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容還比較局限，可能與護(hù)理人員康復(fù)護(hù)理知識缺乏或態(tài)度不積極有關(guān)。本研究表明，影響護(hù)士進(jìn)行腦卒中早期康復(fù)護(hù)理工作的主要原因是工作太忙及因科室或醫(yī)院幾乎很少組織康復(fù)方面的專業(yè)培訓(xùn)而導(dǎo)致的康復(fù)知識欠缺，因此，合理配置護(hù)士人力資源并加強(qiáng)康復(fù)培訓(xùn)是落實(shí)康復(fù)護(hù)理的前提和基礎(chǔ)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識水平及影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識的平均分為56.02±27.97分，這表明神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士作為腦卒中患者最主要的照護(hù)者，康復(fù)護(hù)理知識水平還偏低，亟待提高。國內(nèi)研究結(jié)果也顯示，神經(jīng)科護(hù)理人員的早期康復(fù)知識較差[9]。本研究知識問卷中得分最低的3個(gè)問題分別是“腦卒中患者首選的臥位”“ 腦卒中患者要盡量少采取的臥位”“ 關(guān)于腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)的說法正確的是”， 以上問題都是腦卒中康復(fù)護(hù)理最基礎(chǔ)的知識。研究表明，早期良好的體位擺放及肢體運(yùn)動(dòng)能夠減少并發(fā)癥，加速腦卒中患者的康復(fù)[10]。大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為，腦卒中患者首選的體位是健側(cè)臥位，而已有文獻(xiàn)資料明確指出，鼓勵(lì)腦卒中患者采取患側(cè)臥位，該臥位增加了患肢的感覺刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長，從而減輕痙攣，且健手能自由活動(dòng)；盡可能少采取仰臥位，因?yàn)檫@種臥位易加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式并易引發(fā)壓力性損傷，僅作為體位更替時(shí)使用。

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理知識水平的影響因素包括醫(yī)院、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)。醫(yī)院管理者是否能夠認(rèn)識到康復(fù)護(hù)理的社會(huì)意義決定其對康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)的投入程度，將直接影響護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理知識水平。此外，本研究結(jié)果顯示，上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程將影響護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理知識水平，所以建議各護(hù)理院校將康復(fù)護(hù)理學(xué)課程納入護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)的課程體系。另外，本研究結(jié)果顯示，工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)將影響康復(fù)護(hù)理知識水平，這與國內(nèi)已有研究結(jié)果一致，即工作后的培訓(xùn)或進(jìn)修能夠提升護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理知識水平[11-12]。因此，建議醫(yī)院管理部門要加強(qiáng)在腦卒中?？谱o(hù)理方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

3.3 神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理態(tài)度及影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理態(tài)度總分為50分，平均分為45.78±3.49分，這表明神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士普遍具有積極的康復(fù)態(tài)度，認(rèn)同早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者功能恢復(fù)的重要意義。知信行理論認(rèn)為，一個(gè)人行為改變的關(guān)鍵步驟是改變態(tài)度[13]，目前神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士對康復(fù)護(hù)理具備了積極的態(tài)度，為康復(fù)護(hù)理工作開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理態(tài)度的影響因素。在工作實(shí)踐中，護(hù)士作為腦卒中患者的最直接照顧者，能夠直觀地了解到腦卒中患者的各種功能障礙對日常生活及工作的影響，如果工作后有機(jī)會(huì)接受康復(fù)方面的培訓(xùn)，會(huì)更容易建立腦卒中康復(fù)護(hù)理的理念及效能感，形成積極的康復(fù)護(hù)理態(tài)度。

3.4 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理行為及影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，腦卒中早期康復(fù)護(hù)理相關(guān)行為總分為50分，平均分為21.20±8.67分，這表明目前腦卒中早期康復(fù)護(hù)理工作開展得還較少。

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，科室、學(xué)歷、上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理行為的影響因素。本研究顯示科室是影響護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理行為的因素之一，其中神經(jīng)外科護(hù)士的康復(fù)護(hù)理行為得分高于神經(jīng)內(nèi)科，這可能與神經(jīng)外科的腦卒中患者病情相對較重，可能會(huì)更重視借助于康復(fù)的方式更好地促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。本研究顯示，學(xué)歷也是影響護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理行為的因素之一，學(xué)歷較高的護(hù)士，腦卒中的康復(fù)護(hù)理工作完成得相對越多。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，我國護(hù)理院校中開設(shè)康復(fù)相關(guān)課程的通常都是本科院校，?？萍耙韵禄静婚_設(shè)康復(fù)課程，所以學(xué)歷較高的護(hù)士在校期間有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)康復(fù)知識和技能。此外，學(xué)歷高的護(hù)士可能有更多的機(jī)會(huì)接受臨床進(jìn)修培訓(xùn)，因此康復(fù)護(hù)理實(shí)施的可能性也增加。本研究顯示，上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程也是影響護(hù)士腦卒中在早期康復(fù)護(hù)理行為的因素之一，護(hù)士在校期間經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的知識學(xué)習(xí)能夠幫助其在日后工作過程中更好地進(jìn)行護(hù)理。此外，本研究也顯示，工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)是影響腦卒中康復(fù)護(hù)理行為的重要因素之一。在工作過程中能夠接受康復(fù)護(hù)理方面專業(yè)知識培訓(xùn)的護(hù)士會(huì)比普通護(hù)士專業(yè)能力更強(qiáng)，康復(fù)護(hù)理能力明顯提升。臨床護(hù)理工作是知識內(nèi)化的最好方式，工作后的培訓(xùn)能使護(hù)士更深刻地理解康復(fù)護(hù)理重要性并更好地掌握康復(fù)知識和技術(shù)，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理工作的開展。

4 建議

綜合本研究的結(jié)果，影響神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士早期康復(fù)護(hù)理知識、態(tài)度和行為的因素主要是上學(xué)時(shí)是否學(xué)習(xí)過康復(fù)方面的課程、工作后是否接受過腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)、醫(yī)院、科室及學(xué)歷5個(gè)方面，所以從護(hù)理專業(yè)院校及醫(yī)院兩方面提出相關(guān)建議，以促進(jìn)腦卒中早期康復(fù)護(hù)理的開展及質(zhì)量的提高，最大限度地提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

4.1 對護(hù)理專業(yè)院校的建議

護(hù)生在校期間系統(tǒng)地學(xué)習(xí)康復(fù)課程是提升康復(fù)專業(yè)知識和技能的前提和基礎(chǔ)，建議不同層次的護(hù)理專業(yè)院校（包括職業(yè)技術(shù)學(xué)院）應(yīng)著眼我國人民慢性病發(fā)展的趨勢及大健康的要求，調(diào)整人才培養(yǎng)方案，將“康復(fù)護(hù)理學(xué)”作為專業(yè)必修課，并結(jié)合各學(xué)校具體情況酌情開設(shè)其他康復(fù)護(hù)理相關(guān)課程。由于康復(fù)護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，建議學(xué)校不僅要有理論課，而且還應(yīng)有一定比例的課內(nèi)實(shí)踐課及見習(xí)課。因此，建議護(hù)理院校積極構(gòu)建康復(fù)實(shí)驗(yàn)室，為護(hù)生的實(shí)訓(xùn)提供良好的條件，以增強(qiáng)學(xué)生的康復(fù)護(hù)理技能。

4.2 對醫(yī)院管理者的建議

首先，建議對醫(yī)院各層管理者進(jìn)行腦卒中康復(fù)方面的培訓(xùn)，提高管理者對腦卒中早期康復(fù)重要性的認(rèn)識。其次，建議管理部門在開展傳統(tǒng)基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)的同時(shí)，采取外出進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議，或邀請康復(fù)專家、本院康復(fù)科治療師院內(nèi)培訓(xùn)等多種方式加強(qiáng)腦卒中康復(fù)?？浦R技能的學(xué)習(xí)。本研究結(jié)果顯示，工作后是否接受過康復(fù)培訓(xùn)對護(hù)士早期康復(fù)護(hù)理知識、態(tài)度和行為都具有直接影響，而科室或醫(yī)院幾乎很少組織康復(fù)方面的專業(yè)培訓(xùn)是影響神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士進(jìn)行早期康復(fù)工作的主要原因之一。此外，建議醫(yī)院增加床護(hù)比例，緩解神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人員配備不足的狀況。本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士腦卒中早期康復(fù)護(hù)理的態(tài)度非常積極，但是實(shí)際進(jìn)行康復(fù)護(hù)理工作較少。究其原因，工作太忙，沒時(shí)間進(jìn)行康復(fù)護(hù)理是最主要的因素。人力資源的短缺則使得許多腦卒中的護(hù)理只能停滯在“幫、帶”階段,即給予基本的疾病操作及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，難以在早期及時(shí)對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)護(hù)理，所以，建議合理配置神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人力資源，以促進(jìn)腦卒中早期康復(fù)護(hù)理。