馮 亮，劉 崇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

長期以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育的理論教學(xué)主要采用傳統(tǒng)講授法（LBL）[1]，以教師一言堂式的講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受，課堂氣氛比較沉悶，不利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。近年來，出現(xiàn)了一種整合PBL和翻轉(zhuǎn)課堂[2]的新型教學(xué)方法，即基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂[3]。該教學(xué)方法通過重新調(diào)整課堂內(nèi)外時(shí)間和組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)與決策權(quán)交給學(xué)生，充分體現(xiàn)了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，使學(xué)生真正成為課堂的主人[4]。

醫(yī)學(xué)教育環(huán)境指的是醫(yī)學(xué)院校內(nèi)與教學(xué)發(fā)生直接或者間接關(guān)系的所有主、客觀因素的總和，主要包括以下5個(gè)方面：學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺、學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對(duì)社交的自我知覺、學(xué)生對(duì)教師的知覺、學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的自我知覺[5]。已有研究表明，醫(yī)學(xué)教育環(huán)境可以直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果和對(duì)教學(xué)的整體滿意度，近年來越來越受到重視[6-8]。

本研究在外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）中實(shí)施基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂，改善醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科住培基地輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員62人為研究對(duì)象（男生44人，女生18人）。輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2018年8月至2019年12月。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照表法將62人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組31人。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為男生22人，女生9人。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 安排8次小講課，每次兩學(xué)時(shí)，共16學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組利用基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行小講座，具體過程如下。（1）課前安排。課前給學(xué)員發(fā)送微課視頻和PBL小組討論病例，學(xué)員以小組為單位（5～6人為一組）進(jìn)行課前自學(xué)。學(xué)員觀看微課視頻了解基本知識(shí)，然后根據(jù)PBL病例查閱書籍、文獻(xiàn)等，同時(shí)記錄不能找到答案的問題以便課上討論。（2）課堂教學(xué)。課上先進(jìn)行小測(cè)驗(yàn)，了解學(xué)員課下自學(xué)效果和存在的問題。之后，教師組織學(xué)員進(jìn)行PBL小組討論，目的是幫助學(xué)員將知識(shí)內(nèi)化。討論過程中教師只在必要時(shí)給予指點(diǎn)，不直接告訴學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)答案。最后，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和答疑。下課前進(jìn)行測(cè)試，幫助學(xué)員了解本次教學(xué)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（3）課后安排。課后安排學(xué)員和教師進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)與反思。

對(duì)照組采用LBL法進(jìn)行授課。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組使用相同的教材，安排相同的教師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行授課。

1.2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)（1）學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知。使用由英國Dundee大學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境評(píng)價(jià)量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM量表）進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測(cè)量[7]。DREEM量表被國內(nèi)外公認(rèn)并廣泛使用，涉及5個(gè)領(lǐng)域，即學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的自我知覺、學(xué)生對(duì)教師的知覺、學(xué)生對(duì)社交的自我知覺、學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺[8]。每個(gè)領(lǐng)域包括7～12個(gè)問題，共50個(gè)問題。每個(gè)問題有5個(gè)備選答案，分別是非常同意、同意、中立、不同意和非常不同意，賦值4～0分，量表滿分為200分。

（2）課外學(xué)習(xí)時(shí)間。比較兩組課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)時(shí)間。

（3）出科考試成績。比較兩組出科考試成績。出科考試成績包括筆試成績（50分）和實(shí)踐考核成績（50分）。筆試包括單項(xiàng)選擇題（25分）和病例分析題（25分）。實(shí)踐考核考查學(xué)員接診能力（包括問診和查體兩部分，各占25分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組入科前輪轉(zhuǎn)過的科室一致，工作年限、平均年齡、入學(xué)考試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知情況比較

對(duì)照組DREEM量表總分為（140.87±10.87）分，實(shí)驗(yàn)組為（151.23±22.14）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺（P＜0.01）、學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺（P＜0.05）和學(xué)生對(duì)教師的知覺（P＜0.05）領(lǐng)域得分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組DREEM量表得分比較（±s，分）

表1 兩組DREEM量表得分比較（±s，分）

領(lǐng)域 滿分 對(duì)照組t值P值學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺學(xué)生對(duì)教師的知覺學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的自我知覺學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺學(xué)生對(duì)社交的自我知覺總分48 44 32 48 28 200 32.97±2.73 34.52±2.49 22.45±2.17 33.67±3.80 17.25±2.71 140.87±10.87實(shí)驗(yàn)組36.65±5.33 36.77±4.32 23.19±3.50 36.48±6.71 18.13±4.19 151.23±22.14 3.419 2.523 1.003 2.026 0.972 2.333 0.001 0.014 0.320 0.047 0.335 0.024

2.3 兩組課外自學(xué)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)、課外學(xué)習(xí)時(shí)間顯著多于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組課外學(xué)習(xí)時(shí)間比較（±s，分鐘）

表2 兩組課外學(xué)習(xí)時(shí)間比較（±s，分鐘）

組別 課后復(fù)習(xí)時(shí)間6.42±2.11 15.52±6.11 7.384 0.000 n 課前預(yù)習(xí)時(shí)間對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組31 31 t值P值2.06±0.49 11.00±4.90 9.906 0.000合計(jì)8.48±3.70 26.16±10.11 9.146 0.000

2.4 兩組出科考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組筆試成績（P＜0.05）、實(shí)踐考核成績（P＜0.05）和總成績（P＜0.01）均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表3 兩組出科考試成績比較（±s，分）

組別n 筆試對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組3 1 3 1 t值P值3 4.2 8±3.0 5 3 6.2 2±3.6 1 2.2 0 0 0.0 3 2實(shí)踐考核3 5.4 4±3.4 2 3 7.7 6±4.0 2 2.3 6 0 0.0 2 2總分6 9.6 8±3.9 4 7 3.9 7±5.8 0 3.2 2 9 0.0 0 2

3 討論

3.1 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂可以改善學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知體驗(yàn)

目前我國的醫(yī)學(xué)理論教學(xué)主要采取LBL模式，住培小講座環(huán)節(jié)也不例外。在這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生處于被動(dòng)接受地位，難以長時(shí)間集中注意力聽講，無法獲得學(xué)習(xí)樂趣，影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。本研究采用的基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂突出學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主角[8]。學(xué)員通過課前自學(xué)和課上小組討論主動(dòng)獲取知識(shí)、提高能力，在積極開放的學(xué)習(xí)環(huán)境中獲得學(xué)習(xí)的快樂。從本研究結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺和學(xué)生對(duì)教師的知覺3個(gè)領(lǐng)域得分和量表總分顯著高于對(duì)照組，說明基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂可以有效改善學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知體驗(yàn)。

3.2 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂豐富了住培教學(xué)方法

傳統(tǒng)的住培小講課主要采取講授法，形式比較單一，學(xué)員往往覺得枯燥。本研究采用基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂豐富了教學(xué)方法，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。有學(xué)員表示，自己輪轉(zhuǎn)了好幾個(gè)科室，參加了幾十次住培小講座，一直都是講授法，體驗(yàn)感非常不好，翻轉(zhuǎn)課堂使自己眼前一亮，希望以后能夠經(jīng)常變換教學(xué)方法，多開展互動(dòng)式教學(xué)。

3.3 基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂可以提高教學(xué)質(zhì)量

以往學(xué)員課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)投入的時(shí)間很少。基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂需要學(xué)員課前自學(xué)基本理論并預(yù)習(xí)PBL案例，課后進(jìn)行總結(jié)和反思。本研究中，實(shí)驗(yàn)組課外學(xué)習(xí)時(shí)間顯著多于對(duì)照組。這種時(shí)間上的增加和學(xué)習(xí)興趣的提升帶來了學(xué)習(xí)成績的提高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組筆試成績、實(shí)踐考核成績和總成績均顯著高于對(duì)照組，說明基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂可以有效提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)成績及教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，開展基于PBL的翻轉(zhuǎn)課堂可以有效改善醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知體驗(yàn)，提高教學(xué)質(zhì)量。