凌 琳

( 無錫市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 無錫 214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是呼吸系統(tǒng)的常見疾病之一。據(jù)報道，在我國40 歲以上的人群中COPD 的發(fā)病率約為8.2%，此病患者通常有長期吸煙史[1]。研究證實，COPD 患者的病情若持續(xù)發(fā)展可導致?lián)Q氣功能障礙，造成其體內(nèi)CO2潴留，導致其發(fā)生低氧血癥、Ⅱ型呼吸衰竭[2]。COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者若未得到及時、有效的治療，其殘疾率及死亡率較高。氣管插管聯(lián)合呼吸機輔助通氣是臨床上治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的主流方案，能夠明顯糾正患者的CO2潴留及低氧血癥，目前在臨床上應用較為廣泛。有學者指出，多數(shù)氣管插管患者在拔管后存在呼吸肌肌力弱、肺部感染未得到有效控制、呼吸道阻塞等情況[3]。此類患者需要繼續(xù)接受不同方式的氧療。近些年，經(jīng)鼻高流量濕化吸氧(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 和無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 療法逐漸被臨床上用于氣管插管患者拔管后的治療中。NPPV具有改善機體氧合狀態(tài)、提高機體氧含量、降低機體H+濃度等優(yōu)勢，但安全性較差，易導致患者出現(xiàn)胃脹氣等并發(fā)癥。HHFNC 對患者吸入的氣體具有加濕效果，能為其持續(xù)提供低水平氣道正壓?；颊邔Υ睡煼ǖ哪褪苄暂^高。目前，NPPV被廣泛應用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后的治療中，但將HHFNC 應用于此類治療的研究報道很少。本研究主要比較在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC 和NPPV 治療的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2018 年1 月至2021 年1月在我院接受氣管插管機械通氣治療并已拔除氣管插管的116 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。研究對象的納入標準是：1）依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》，其病情符合COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[4]；2）近期接受機械通氣治療；3）經(jīng)自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT) 證實其符合拔除氣管插管的條件，并已接受氣管插管拔除[5]。研究對象的排除標準是：1）有接受NPPV或HHFNC 的禁忌證；2）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；3）合并有嚴重的心臟疾??；4）存在意識障礙，自主呼吸微弱或停止；5）合并有多器官功能衰竭；6）合并有其他嚴重肺病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)規(guī)范，通過我院倫理委員會的批準，研究中所有納入的患者均已簽署《知情同意書》。采用隨機數(shù)表法將本研究中的患者分為A 組和B組，每組各58 例患者。A 組患者中有男性37 例，女性21 例；其年齡在32 ～78 歲之間，平均年齡(60.85±12.51) 歲；其急性生理和慢性健康狀況評估表Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APECHE Ⅱ) 評分在23 ～33 分之間，平均評分(27.34±2.16) 分；其中有9 例患者有高血壓史，有16 例患者有冠心病史，有42 例患者有吸煙史，有8 例患者有肺部感染史。B 組患者中有男性39 例，女性19 例；其年齡在34 ～79 歲之間，平均年齡(61.24±12.10) 歲；其APECHE Ⅱ評分在24 ～33 分之間，平均評分(27.52±2.19) 分；其中有10 例患者有高血壓史，有15 例患者有冠心病史，有40 例患者有吸煙史，有9 例有肺部感染史。兩組患者的性別、年齡、APECHE Ⅱ評分、既往病史等基本資料相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

在為兩組患者拔管后，繼續(xù)對其進行氧療。對A 組患者進行HHFNC 治療，治療儀器為呼吸濕化治療儀( 費雪派克醫(yī)療保健有限公司生產(chǎn))與專用的鼻塞導管。治療儀的設置為：流量為30 ～60 L/min，氧濃度為30% ～80%，氣體溫度為37℃。對B 組患者進行NPPV 治療，治療儀器為無創(chuàng)正壓呼吸機〔飛利浦( 中國) 投資有限公司生產(chǎn)〕。呼吸機的設置為：采用S/T 模式，吸氣壓為10 ～14 cmH2O，呼氣壓為4 ～6 cmH2O，氧濃度為30% ～80%， 呼吸頻率為12 ～16次/min，吸氣/ 呼氣比值為1:1.5 ～1 ：2.5，壓力上升時間為0.8 ～1.0 s。為兩組患者依據(jù)其病情的變化情況調(diào)節(jié)治療儀器的參數(shù)。治療開始后，每6 h 對其進行一次SBT，以評估其脫機條件，達到脫機條件可為其脫機。A 組患者的脫機條件為：PaCO2/FiO2＞200 mmHg 且氧流量＜30 L/min。B 組患者的脫機條件為：通氣壓力支持水平≤5 cmH2O，氧濃度≤45%，呼吸頻率＜25次/min。治療期間對兩組患者均進行常規(guī)口腔護理，若其出現(xiàn)頑固性低氧血癥或其他并發(fā)癥立即進行積極的處理，若其出現(xiàn)重新插管的指征立即對其進行機械通氣治療。

1.3 觀察指標

1）比較治療前、治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后及治療結(jié)束時兩組患者的動脈血氣指標，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；2）比較兩組患者的再次插管率、氣管切開率、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。并發(fā)癥包括對氧療不耐受、誤吸及胃腸脹氣；3）比較兩組患者住ICU 的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較

治療前、治療結(jié)束時，兩組患者的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后、治療結(jié)束時，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2逐漸提高，其PaCO2逐漸下降。與治療前相比，治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后、治療結(jié)束時兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2均較高，其PaCO2均較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后，A 組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于B 組患者，其PaCO2均低于B 組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較（mmHg，± s）

表1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較（mmHg，± s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05。

項目A 組(n=58)B 組(n=58)t 值P 值PaO2治療前57.93±3.0858.10±3.110.300.77治療2 h 后69.25±3.29①66.10±3.32①5.130.00治療12 h 后81.52±4.18①76.88±3.93①6.160.00治療24 h 后82.74±4.35①78.62±4.13①5.230.00治療結(jié)束時83.52±4.59①83.05±4.32①0.570.57 PaCO2治療前79.12±8.1080.10±8.210.650.52治療2 h 后68.29±5.36①73.75±8.16①4.260.00治療12 h 后61.54±4.84①67.93±7.66①5.370.00治療24 h 后56.21±4.63①62.74±7.32①5.740.00治療結(jié)束時55.81±4.93①56.87±7.28①0.920.36 PaO2/FiO2治療前156.18±25.81157.13±26.110.200.84治療2 h 后204.82±17.64①193.72±19.26①3.240.00治療12 h 后228.59±18.46①206.21±23.54①5.700.00治療24 h 后261.39±21.55①245.87±22.63①3.780.00治療結(jié)束時268.44±20.58①266.17±21.81①0.580.57

2.2 兩組患者再次插管率、氣管切開率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

A 組患者中有2 例再次插管的患者，其再次插管率為3.45% ；無患者進行氣管切開治療，其氣管切開率為0.00% ；有7 例患者發(fā)生并發(fā)癥（4例患者對氧療不耐受、3 例患者發(fā)生胃腸脹氣），其并發(fā)癥的發(fā)生率為12.07% ；有5 例患者死亡，其死亡率為8.62%。B 組患者中有3 例再次插管的患者，其再次插管率為5.17% ；有3 例進行氣管切開治療的患者，其氣管切開率為5.17% ；有42 例患者發(fā)生并發(fā)癥（21 例患者對氧療不耐受、14 例患者發(fā)生胃腸脹氣、7 例患者發(fā)生誤吸），其并發(fā)癥的發(fā)生率為72.41% ；有6 例患者死亡，其死亡率為10.34%。兩組患者的再次插管率、氣管切開率、死亡率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.21、χ2=3.08、χ2=0.10，P 均＞0.05)。A組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=43.28，P＜0.05)。

2.3 兩組患者住ICU 時間的比較

A 組患者住ICU 的時間為(11.52±4.15)h，B 組患者住ICU 的時間為(11.69±4.26)h。兩組患者住ICU 的時間相比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.22，P＞0.05)。

3 討論

COPD 患者易因換氣功能障礙而發(fā)生嚴重的Ⅱ型呼吸衰竭，其在發(fā)生此病后需要住院進行治療。臨床實踐證實，患者若出現(xiàn)意識障礙或嚴重的CO2潴留，應當立即對其進行機械通氣，并聯(lián)用呼吸機對其進行輔助治療。有學者指出，長時間為患者應用呼吸機進行輔助通氣易導致其發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥[6]。在對患者進行機械通氣時，醫(yī)師應及時依據(jù)患者的情況評估其脫機、拔管指征，及時調(diào)節(jié)其輔助通氣方案，保證治療的安全性。氣管插管患者拔管后的后續(xù)治療十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，在使用呼吸機的患者撤機后，對其進行合理的通氣治療可顯著改善其氧合狀態(tài)[7]。

HHFNC 是一種新型的無創(chuàng)通氣治療方式，具有良好的臨床應用前景。研究表明，HHFNC 具有以下幾個方面的優(yōu)點：1）能夠為患者提供氧濃度穩(wěn)定的輸入氣體；2）能夠減少呼吸道的功能性死腔；3）可提高呼吸道表面纖毛的定向運動能力，提高呼吸道的排痰能力；4）可促進肺泡開放，加強肺換氣功能[8]。Dysart 等[9]對應用HHFNC 與NPPV 療法治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果進行比較，發(fā)現(xiàn)對患兒進行HHFNC 治療在改善其氧合狀態(tài)方面的效果更加明顯，且安全性更高。Kawaguchi 等[10]對應用HHFNC 與NPPV 療法對住呼吸科ICU 的COPD 患者進行治療的效果進行比較，發(fā)現(xiàn)為接受機械通氣的患者拔管后對其進行HHFNC 治療可更顯著地改善其呼吸功能，且患者對治療的耐受程度較高。Roca 等[11]對應用HHFNC 與普通濕化吸氧療法治療COPD 的臨床療效進行比較，發(fā)現(xiàn)與接受普通濕化吸氧后的患者相比，接受HHFNC 后的患者呼吸道的功能更優(yōu)，其痰液更稀薄且更易排出。可見，對呼吸系統(tǒng)疾病患者進行HHFNC 治療時，其呼吸支持功能及治療的安全性均較高。然而，對于HHFNC 療法在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后的應用價值，目前仍鮮有文獻報道。

本次研究的結(jié)果顯示，在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC治療，對其動脈血氣指標的短期干預效果明顯。分析其原因可能包括以下幾個方面：1）進行HHFNC 治療能夠濕化氣道，減少患者呼吸肌的做功，有利于改善其呼吸運動[12]；2）進行HHFNC治療可為患者提供氧濃度穩(wěn)定的輸入氣體，改善其呼吸道黏膜的功能，降低其呼吸阻力[13]。本次研究中，A 組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于B 組患者?？梢?，與對患者進行NPPV 治療相比，對其進行HHFNC 治療的安全性更高。分析其原因可能如下：對患者進行NPPV 治療時，患者需要佩戴鼻面罩，其無法正常進食、飲水、咳痰，同時佩戴鼻面罩的松緊度不當可導致患者發(fā)生鼻面部疼痛，降低其治療的依從性及對治療的耐受程度。這種情況不僅會影響患者的療效，還可增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究中，兩組患者的再次插管率、氣管切開率、死亡率及住ICU 的時間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義。分析其原因可能如下：兩組患者在拔管后繼續(xù)接受通氣治療，其呼吸功能在一定時間內(nèi)均得到不同程度的改善，僅有少數(shù)患者因合并基礎疾病、療效較差而需要再次插管甚至死亡。本次研究納入的病例較少，未開展多中心聯(lián)合研究，所得研究結(jié)果具有一定局限性。在將來我們需進行更深入的相關(guān)研究，以進一步驗證本次研究的結(jié)果。

綜上所述，與進行NPPV 治療相比，在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC 治療的短期臨床效果及安全性均較優(yōu)。