史佳豪，金 柯

（無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214002）

腎癌也叫腎細胞癌，是一種惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。近年來，腎癌的早期診斷率越來越高。采用傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）治療早期腎癌的創(chuàng)傷性較小，術后患者恢復的速度較快，疼痛的程度較輕。但該手術的操作難度較大、風險較高，限制了其在早期腎癌治療中的應用[1-2]。2000 年，達芬奇機器人手術系統(tǒng)獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準，在外科手術中得到應用。這一技術的出現使得腎腫瘤外科微創(chuàng)手術的發(fā)展登上新的臺階。本文將68例早期腎癌患者分為兩組，分別采用經腹機器人輔助LPN 與傳統(tǒng)的LPN 對其進行治療，對比用這兩種手術治療早期腎癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年8 月無錫市人民醫(yī)院收治的68 例早期腎癌患者為研究對象。本次研究對象的納入標準：1）其病情經臨床綜合檢查被確診為早期腎癌。2）其腫瘤的平均直徑≤7 cm。3）患有單發(fā)性腫瘤。其排除標準：1）患有多發(fā)性腫瘤或雙側腫瘤。2）癌細胞已向遠處轉移。3）接受了非腎動脈主干阻斷治療。4）合并有嚴重的精神疾病或不配合治療。5）處于妊娠期或哺乳期的女性。按照入院順序的先后將68 例患者均分為傳統(tǒng)組和機器人組。傳統(tǒng)組34 例患者的年齡為25 ～73歲，平均年齡（56.25±5.17）歲；其體質指數（body mass index，BMI）為18 ～29 kg/m2，平均的BMI（24.38±1.08）kg/m2；其腫瘤的直徑為2 ～5 cm，平均直徑（3.05±1.15）cm；其中，有男性20 例，女性14 例。機器人組34 例患者的年齡為24 ～75 歲，平均年齡（55.98±6.03）歲；其BMI 為18 ～28 kg/m2，平均的BMI（24.04±1.12）kg/m2；其腫瘤的直徑為2 ～6 cm，平均直徑（3.15±1.08）cm；其中，有男性22 例，女性12 例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

對傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)的LPN 進行治療。方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取健側臥位。根據術前對患者進行影像學檢查的結果，在其腋中線髂嵴上方兩橫指處做一個長約2 cm 的切口，分離腹膜后間隙，置入氣囊，向氣囊內充氣800 mL，建立氣腹。在手指的引導下，經腋后線第12 肋下置入12 mm 的Trocar，經腋前線及髂嵴與肋緣下交點處置入5 mm的Trocar，經髂嵴上切口置入套管及觀察鏡。打開腎周筋膜及脂肪囊，游離腎臟，充分暴露腫瘤、周圍腎實質及腎動脈主干。沿著腫瘤邊緣2 mm 處切開腎包膜，鈍性分離腎實質，切除腫瘤，并將其取出，然后用可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。確認創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，關閉手術切口。對機器人組患者采用經腹機器人輔助LPN 進行治療。方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取健側臥位。根據術前對患者進行影像學檢查的結果，在其腋中線髂嵴上方兩橫指處做一個長約2 cm 的橫切口，分離腹膜后間隙，置入氣囊，向氣囊內充氣800 mL，建立氣腹。分別在第12 肋緣下、髂嵴連線中點與鎖骨中線交點處、與豎脊肌交點處插入兩個8 mm 的Trocar，將這兩個切口作為達芬奇機器人的機械臂孔。在患者臍平線與患側鎖骨中線的交點處插入10 mm 的Trocar，將該切口作為達芬奇機器人系統(tǒng)的鏡頭孔。用鏡下吸引器鈍性分離腹膜，在機器人第一個機械臂下方約8 cm處插入一個12 mm 的Trocar，將該切口作為輔助操作孔。將達芬奇機器人的移動平臺正對著患者的頭部，將機械臂與相應的Trocar 相連接，分別置入鏡頭、單極彎剪、雙極鉗、吸引器或輔助器械。由專業(yè)的技術人員操控機械臂，清理患者腹膜外的脂肪，打開其側錐筋膜及腎周的脂肪囊，充分顯露其腎臟、腫瘤及腎動脈。阻斷腎動脈，沿著腫瘤的邊界切除腫瘤后，經輔助操作孔將其取出，然后用可吸收縫線縫合創(chuàng)面。確認創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，關閉手術切口。

1.3 觀察指標

治療結束后，統(tǒng)計兩組患者手術持續(xù)的時間、術中腎臟發(fā)生熱缺血的時間（即阻斷腎蒂的時間）、術中的出血量、術后臥床的時間及住院的時間，觀察治療前后其腎功能指標（包括血肌酐的水平及腎小球濾過率）的變化情況，對比術中及術后其并發(fā)癥（包括術后繼發(fā)性出血、術中輸血及術后感染等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，計數資料用百分比（%）表示，分別采用t和χ2 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標及住院時間的對比

與傳統(tǒng)組患者相比，機器人組患者手術持續(xù)的時間、術中腎臟發(fā)生熱缺血的時間、住院的時間均較短，其術中的出血量較少，P＜0.05。兩組患者術后臥床的時間相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標及住院時間的對比（± s）

表1 兩組患者手術相關指標及住院時間的對比（± s）

組別手術持續(xù)時間（min）術中腎臟發(fā)生熱缺血時間（min）術中出血量（mL） 術后臥床時間（d）住院時間（d）傳統(tǒng)組（n=34） 203.35±60.1528.64±6.41256.96±88.044.94±1.355.69±1.46機器人組（n=34）162.94±53.0822.05±6.38152.34±70.495.01±1.085.05±1.12 t 值2.9374.2495.4090.2362.028 P 值0.005＜0.001＜0.0010.8140.047

2.2 術前及術后兩組患者腎功能相關指標的對比

術前，兩組患者血肌酐的水平及腎小球的濾過率相比，P＞0.05。術后，兩組患者血肌酐的水平均高于術前，其腎小球的濾過率均低于術前，其中機器人組患者血肌酐的水平低于傳統(tǒng)組患者，其腎小球的濾過率高于傳統(tǒng)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 術前及術后兩組患者腎功能相關指標的對比（± s）

表2 術前及術后兩組患者腎功能相關指標的對比（± s）

組別血肌酐（μmol/L）腎小球濾過率（mL/min）術前術后術前術后傳統(tǒng)組（n=34）63.01±9.4187.15±25.4993.04±12.2574.15±13.65機器人組（n=34）64.97±10.1672.06±23.6494.49±13.8786.05±18.67 t 值0.8252.5310.45573.000 P 值0.4120.0140.6490.004

2.3 術中及術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術中及術后，傳統(tǒng)組34 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.82%，機器人組34 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.94%，二者相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

進行LPN 等保留腎單位手術及根治性腎臟切除手術是臨床上治療早期腎癌的主要方法。與采用根治性腎臟切除手術治療早期腎癌的效果相比，采用保留腎單位手術對該病患者進行治療也可獲得良好的療效，且可最大限度地保留患者的腎功能[3]。不過，對于復雜性的腎腫瘤，采用LPN 對其進行治療的難度較大。

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，經腹機器人輔助LPN 在早期腎癌的治療中得到應用。該手術在保留和強化傳統(tǒng)腹腔鏡手術優(yōu)勢的同時，大大提高了腹腔鏡手術的成功率和安全性。在進行傳統(tǒng)的LPN 時，為了保持術野的清晰，需完全阻斷患者的腎蒂，以便完整切除腫瘤、對創(chuàng)面進行準確的縫合。但在此過程中，患者腎臟出現的熱缺血灌注可影響其術后腎功能的恢復，導致其出現腎功能失代償，從而可降低實施該手術的實際意義[4]。一般認為，在進行LPN 的過程中，應將患者腎臟發(fā)生熱缺血的時間控制在30 min 內，以免影響其術后的腎功能。經腹機器人輔助LPN可為手術醫(yī)生提供清晰的三維視野和精細穩(wěn)定的操作平臺，其配套的機械臂可完全模擬人手進行手術操作，且操作的熟練度和精準度較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術更高，故可節(jié)省手術持續(xù)的時間，縮短患者的腎臟發(fā)生熱缺血的時間[5]。不過目前，達芬奇機器人在我國腹腔鏡手術中的應用有限，加之其費用高昂，限制了其在臨床上的普及。

本次研究的結果證實，與采用傳統(tǒng)的LPN 治療早期腎癌的效果相比，采用經腹機器人輔助LPN對該病患者進行治療的創(chuàng)傷性較小，可保障其手術的安全性，縮短其手術持續(xù)的時間、術中腎臟發(fā)生熱缺血的時間及住院的時間，改善其術后的腎功能。