寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004) 吳 晶 郎 穎

【提 要】 目的 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及意味著醫(yī)療衛(wèi)生的可獲得性，對(duì)人群健康的改善有著重要作用，在不斷加劇的老齡化進(jìn)程中，探析醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康狀況的影響十分必要。方法 基于中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2018的調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建OLS回歸模型進(jìn)行定量的回歸分析，通過(guò)替換自變量的方法進(jìn)行基本回歸結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗(yàn)及采用工具變量法解決內(nèi)生性問題。結(jié)果 Mann-Whitney U檢驗(yàn)初步顯示在醫(yī)療服務(wù)可及性方面有差異的老年人健康狀況不同，OLS回歸進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性對(duì)該群體的健康有較為顯著的正向影響，即醫(yī)療服務(wù)不可及會(huì)降低老年人ADL(日?；顒?dòng)能力)，且回歸結(jié)果通過(guò)了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。借助工具變量法解決內(nèi)生性問題后結(jié)果仍然顯著。結(jié)論 通過(guò)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從空間及經(jīng)濟(jì)上提升老年人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，突顯社會(huì)與政府的主導(dǎo)地位，改進(jìn)與公共服務(wù)體系相配套的結(jié)構(gòu)性因素。

由于受到60年代“嬰兒潮”及70年代人口計(jì)劃生育政策的影響，人口年齡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)將成為世界上老齡化程度最高的國(guó)家[1]。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化及提高老年群體的健康壽命，WHO大力提倡“健康老齡化”的理念，并于2015年提出了“健康老齡化戰(zhàn)略”。我國(guó)于2017年發(fā)布的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》中明確提出要提升老年人的健康水平，在部署的重點(diǎn)任務(wù)中就包括健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高服務(wù)的質(zhì)量與可及性?？梢娎夏耆私】蹬c醫(yī)療服務(wù)存在著較為密切的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)的可及性意味著醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，是滿足醫(yī)療服務(wù)的首要條件。因此，醫(yī)療服務(wù)的可及性對(duì)老年人的健康起著至關(guān)重要的作用。如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性以促進(jìn)人群健康，成為更多學(xué)者及政策制定者關(guān)注的重要議題[2]。

國(guó)外學(xué)者在該領(lǐng)域的研究起步較早，其多將人群的營(yíng)養(yǎng)狀況或死亡率作為衡量健康的潛在指標(biāo)。Rosenzweig[3]，Anand[4]及Sandiford[5]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性是影響兒童身體健康及嬰兒死亡率的重要因素；國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性與人群健康的研究相對(duì)于國(guó)外較為匱乏且研究結(jié)果基本一致。朱玲[6]、苗艷青[7]、蘇敏艷[8]等通過(guò)實(shí)證研究得出醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)人群健康有正向的促進(jìn)作用。雖國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)研究目的采用了OLS等回歸方法[1，9]進(jìn)行具體問題的分析，但總體缺乏對(duì)內(nèi)生性問題的處理，這在一定程度上使實(shí)證結(jié)果的可靠性得不到保證。因此，本文將利用CLHLS最新的調(diào)查數(shù)據(jù)(2018)，在OLS回歸的基礎(chǔ)上進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)、基于工具變量的選取及LIML檢驗(yàn)等方法消除內(nèi)生性問題的影響以保證實(shí)證結(jié)果的可靠性，試圖對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康的關(guān)系進(jìn)行論證；通過(guò)對(duì)十三五衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施末期的老年群體調(diào)查研究進(jìn)行分析，了解十三五期間我國(guó)老年群體健康狀況及醫(yī)療服務(wù)可及性的總體情況，也為十四五衛(wèi)生規(guī)劃制定中進(jìn)一步保障老年群體醫(yī)療服務(wù)可及以促進(jìn)其健康提供科學(xué)的依據(jù)。

資料來(lái)源與方法

1.資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)為2020年4月公開發(fā)布的2017-2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，本次調(diào)查共訪問15874名老年人。CLHLS調(diào)查以65歲以上的老年人為調(diào)查對(duì)象，由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織開展。該調(diào)查采用多階段分層抽樣的方法，調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)，調(diào)查覆蓋區(qū)域總?cè)丝诩s占全國(guó)總?cè)丝诘?0%。數(shù)據(jù)質(zhì)量高，同時(shí)也具有較好的全國(guó)代表性?；诒狙芯啃枰x擇相應(yīng)變量，并剔除缺失及無(wú)效數(shù)據(jù)后，最終保留的樣本量為10813人。

2.變量的界定及描述

老年人的健康狀況是本研究的被解釋變量，主要通過(guò)CLHLS中老年人日?；顒?dòng)能力(ADL)指標(biāo)的測(cè)量來(lái)反映，包括洗澡、吃飯、上廁所等能力。依次將14個(gè)問題進(jìn)行反向編碼處理，然后加總每一項(xiàng)活動(dòng)得分即為老年人ADL評(píng)分，得分越高，表明老年人的健康狀況越好。在借鑒Penchansky[10]、朱莉華[11]等對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性定義的基礎(chǔ)上，將本研究的核心解釋變量醫(yī)療服務(wù)可及性界定為醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，以問卷中“如果您生重病，請(qǐng)問能及時(shí)到醫(yī)院治療嗎”該題項(xiàng)來(lái)衡量，由于潛在的自身障礙、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及目前未滿足的個(gè)人需求等方面與醫(yī)療服務(wù)的可及性緊密相關(guān)，因此個(gè)體的感知更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及的程度[12]?？刂谱兞糠謩e選取了個(gè)體特征變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量及生活習(xí)慣變量。樣本中老年人的平均ADL得分為35.77，醫(yī)療服務(wù)可及人數(shù)占總樣本的97%，樣本中男性占44.3%，有16.1%的老年人獨(dú)居，86.3%的老年人認(rèn)為收入能滿足日常開支，有較少的老年人有喝酒及吸煙的生活習(xí)慣。對(duì)主要變量賦值情況詳見表1。

表1 主要變量及操作化賦值

3.研究方法

通過(guò)閱讀醫(yī)療服務(wù)可及性與群體健康的文獻(xiàn)，整理出國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的進(jìn)展及成果。為本研究的開展提供了可行的思路與定量分析的方法。本研究運(yùn)用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。

(1)為初步得出醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況是否相關(guān)，按照核心解釋變量中的可及與不可及將研究樣本分為兩部分，運(yùn)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本差異性檢驗(yàn)；

(2)構(gòu)建OLS回歸模型，定量分析醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康狀況的影響機(jī)制；采用替換自變量對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)；采用工具變量法進(jìn)行內(nèi)生性問題的處理。

結(jié) 果

1.醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況的關(guān)系

欲了解醫(yī)療服務(wù)可及與不可及的老年人在健康狀況上是否存在差異，按照是否可及將樣本分為兩部分。由于兩樣本均不滿足正態(tài)性，即采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。由結(jié)果可知，醫(yī)療服務(wù)可及的老年人其健康狀況(ADL得分)高于醫(yī)療服務(wù)不可及的老年人，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，可初步認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性具有差異的老年人健康狀況不同。詳見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康的差異性檢驗(yàn)

2.回歸結(jié)果

(1)基本回歸結(jié)果

構(gòu)建OLS回歸模型對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況進(jìn)行實(shí)證分析，采取逐步回歸以檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷姆€(wěn)健性。表3中模型1為未加入控制變量、模型2為加入個(gè)體特征變量、模型3為在模型2的基礎(chǔ)上加入社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量、模型4為加入所有控制變量的回歸結(jié)果。通過(guò)回歸結(jié)果可看出，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響始終顯著，影響系數(shù)隨著加入控制變量而逐漸降低，最終為0.765。詳見表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康影響的OLS回歸結(jié)果

(2)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

替換自變量：為檢驗(yàn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，本研究對(duì)核心解釋變量進(jìn)行替換，以空間上的可及性作為穩(wěn)健性檢驗(yàn)的替換變量，選取問卷中“從您家到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多遠(yuǎn)？”該題項(xiàng)來(lái)進(jìn)行衡量。將距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離大于或等于1公里賦值為0，小于1公里賦值為1，再次進(jìn)行OLS回歸。通過(guò)回歸結(jié)果可看出，雖回歸系數(shù)較可及性指標(biāo)小，但距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離與老年人健康狀況仍然呈正向顯著關(guān)系，即距離越近，老年人的健康狀況越好，反之則健康狀況越差。該結(jié)果與以可及性為核心解釋變量的回歸結(jié)果一致，回歸結(jié)果的穩(wěn)健性較好。詳見表4。

表4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)之自變量替換回歸結(jié)果

(3)內(nèi)生性問題的處理

由于模型中無(wú)法觀測(cè)的遺漏變量、雙向因果關(guān)系等原因會(huì)導(dǎo)致核心解釋變量醫(yī)療服務(wù)可及性存在內(nèi)生性問題，進(jìn)而使醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康狀況的影響效應(yīng)產(chǎn)生偏差。因此，采用工具變量法解決內(nèi)生性問題[13]。由于老年人自身的健康狀況也會(huì)影響其醫(yī)療服務(wù)的可及性。選取老年人看電視、聽廣播的頻率為工具變量以解決雙向因果關(guān)系產(chǎn)生的內(nèi)生性問題。由于老年人看電視、聽廣播的頻率最高為每天，且對(duì)于從事該娛樂活動(dòng)的時(shí)間相對(duì)有限，對(duì)生活中老年人參與其他活動(dòng)的影響較小，因此，看電視和聽廣播的頻率不會(huì)直接對(duì)老年人的健康狀況產(chǎn)生影響。但老年人可以通過(guò)看電視聽廣播獲取相應(yīng)的醫(yī)療保健訊息，對(duì)提高老年人自身的健康意識(shí)有較大的影響，這在一定程度上會(huì)降低老年人主觀不愿就醫(yī)行為。即看電視聽廣播頻率越高，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性可能就越強(qiáng)。

在線性模型兩階段最小二乘法(2SLS)回歸中，由第一階段回歸結(jié)果中可知，工具變量與醫(yī)療服務(wù)可及性相關(guān)。第二階段回歸結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況具有正向關(guān)系，與前文的回歸結(jié)果一致?；貧w系數(shù)較基本回歸結(jié)果擴(kuò)大明顯，可能是由于老年人的健康狀況與醫(yī)療服務(wù)可及性間存在負(fù)向作用導(dǎo)致，即健康狀況越差，對(duì)醫(yī)療服務(wù)越重視，相應(yīng)的可及性就越強(qiáng)。在未處理內(nèi)生性問題前，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的負(fù)向影響抵消了部分正向影響，導(dǎo)致回歸系數(shù)變小，而采用工具變量法解決內(nèi)生性問題后，只單純考慮了可及性的影響，因而系數(shù)擴(kuò)大，但不影響研究的基本結(jié)論。詳見表6～7。

表6 2SLS-第一階段回歸結(jié)果

表7 2SLS-第二階段回歸結(jié)果

雖然2SLS是一致的，但卻是有偏的，故使用2SLS會(huì)帶來(lái)“顯著性水平扭曲”，且這種扭曲會(huì)隨著弱工具變量而增大。由表6可知，2SLS第一階段的F值為14.63，大于臨界值11.59。因此，可認(rèn)為基本不存在弱工具變量。但為穩(wěn)健起見，采用對(duì)弱工具便量更不敏感的LIML(有限信息最大似然法)進(jìn)行進(jìn)一步回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LIML的系數(shù)估計(jì)值與2SLS第二階段回歸結(jié)果一致，這也側(cè)面印證了選取的該指標(biāo)為強(qiáng)工具變量，以保證研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。

討論與建議

研究結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與老年人健康有著顯著的正向關(guān)系。因此，可從提升老年人群體衛(wèi)生服務(wù)的可及性角度出發(fā)，探索促進(jìn)老年人健康的途徑與方法以推動(dòng)我國(guó)健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來(lái)看，提高和充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，可在一定范圍內(nèi)保障老年人獲得醫(yī)療服務(wù)的空間可及性。一是要提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，持續(xù)推進(jìn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，著力改善“簽而不約”的現(xiàn)狀[14]，通過(guò)家庭醫(yī)生上門服務(wù)，可切實(shí)解決老年人因行動(dòng)不便或無(wú)人陪同導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不可及，進(jìn)而提升老年群體的健康水平；二是豐富供給主體以滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)有強(qiáng)烈需求的老年群體，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入與建設(shè)，大力發(fā)展養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；三是研究結(jié)果表明參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人的健康有著積極作用，因此，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體制、充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，提升老年人獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，從而降低該群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入都是影響醫(yī)療服務(wù)可及性的結(jié)構(gòu)性因素，而這些因素并非無(wú)法改變，但往往超出了衛(wèi)生部門的能力與權(quán)限。提高醫(yī)療服務(wù)的可及性僅僅靠醫(yī)療衛(wèi)生部門是實(shí)現(xiàn)不了的。在老齡化進(jìn)程逐漸加快的背景下，提高老年群體的醫(yī)療服務(wù)可及性以保障老年人的健康是國(guó)家和政府的全體責(zé)任。長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)可及性的提高需與公共服務(wù)體系相配套。例如，相對(duì)偏遠(yuǎn)的地區(qū)，其交通等公共設(shè)備的普及，將會(huì)降低由于地理因素導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不可及問題。除此方式外，可通過(guò)提高人口密度進(jìn)行改善，這與城市化的要義契合，加之脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)打響以來(lái)，易地扶貧搬遷、健康扶貧等政策進(jìn)一步降低了將居民納入醫(yī)療服務(wù)可及范圍內(nèi)的邊際成本。因此，不能就提高醫(yī)療服務(wù)可及性論如何提高可及性，而是需要將其放在脫貧攻堅(jiān)及全面建成小康社會(huì)的大背景下予以考慮。