南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(210036) 邱靜怡 戎明梅

【提 要】 目的 在健康信念模式下探討婦科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素，為促進(jìn)婦科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)提供參考和依據(jù)。方法 以橫斷面調(diào)查的方式便利選取2021年1月-2021年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的患者284例為研究對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表、健康信念問(wèn)卷、Brown下床活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)分方法進(jìn)行調(diào)查，用結(jié)構(gòu)方程分析婦科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的影響因素。結(jié)果 婦科患者早期下床活動(dòng)評(píng)分為(7.98±1.83)分，呈中高水平活動(dòng)狀態(tài)，健康信念總分為(40.05±10.80)分，一般自我效能感量表得分為(24.73±5.24)分；結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，感知益處、感知危害、客觀障礙、主觀障礙、提示因素及自我效能對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)水平的總效應(yīng)分別是0.14、0.51、-0.49、-0.52、0.40、0.46。結(jié)論 模型具有較好整體適配度，健康信念具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)和解釋能力。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被應(yīng)用于各大外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，在降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥方面取得了良好的效果[1]。早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科理念的五大核心內(nèi)容之一[2]，加拿大2016推出的《婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科應(yīng)用指南》[3]中強(qiáng)烈推薦術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管、盡早下床活動(dòng)。研究顯示[4-5]，術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)患者胃腸道功能和日常生活能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。健康信念模式是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)的方法，從人們健康信念形成的角度出發(fā)，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，已被應(yīng)用于疾病篩查、慢病管理、行為干預(yù)、健康促進(jìn)等方面[6-7]，但在婦科患者術(shù)后加速康復(fù)外科中的應(yīng)用少有報(bào)道。本研究在健康信念模式的基礎(chǔ)上，從社會(huì)心理學(xué)角度探討婦科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素，以期為臨床干預(yù)提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

2021年1月-2021年3月，采用方便抽樣的方式選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18且≤70歲；手術(shù)時(shí)間≤3h；術(shù)中出血≤500 ml；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；意識(shí)清楚，有基本閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肺、肝、腎功能不全；有下床活動(dòng)絕對(duì)禁忌癥；術(shù)后發(fā)生病情變化需要再次手術(shù)或緊急搶救者。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)樣本量的要求[8]，樣本量應(yīng)在需要估計(jì)的參數(shù)10倍以上，本研究樣本量與指標(biāo)數(shù)目比為18.93>10，滿(mǎn)足結(jié)構(gòu)方程模型要求。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，在研究對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

2.調(diào)查工具

(1)一般資料問(wèn)卷

由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度、BMI、手術(shù)類(lèi)型、ASA分級(jí)、手術(shù)史、疾病診斷等。

(2)健康信念問(wèn)卷

健康信念模式對(duì)人們采取健康行為因素進(jìn)行了解釋?zhuān)ㄎ鍌€(gè)主要因素：自覺(jué)罹患性、自覺(jué)嚴(yán)重性、自覺(jué)行動(dòng)效益、自覺(jué)行動(dòng)障礙與行動(dòng)線(xiàn)索[9]。本研究基于健康信念模式理論設(shè)計(jì)了健康信念問(wèn)卷，共包括15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分。通過(guò)探索性因子分析，總共產(chǎn)生5個(gè)因子：①感知早期活動(dòng)的益處(3個(gè)條目)、②感知到不盡早活動(dòng)的危害(3個(gè)條目)、③感知到的客觀障礙(3個(gè)條目)、④感知到的主觀障礙(3個(gè)條目)、⑤早期活動(dòng)的提示因素(3個(gè)條目)。問(wèn)卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.813，內(nèi)容效度指數(shù)為0.797；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析，各因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為64.271%。

(3)活動(dòng)水平評(píng)定方法

采用Brown等[10]對(duì)下床活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)分：①床上休息為0分；②床邊站立原地踏步5步1次為2分；③床邊站立原地踏步5步2次或10步1次及以上為4分；④床邊站立原地踏步20 步(全輔助)1次為6分；⑤床邊站立原地踏步20步(全輔助)2次或以上/床邊站立原地踏步20 步(部分或獨(dú)立)1次為8分；⑥床邊站立原地踏步20步(部分輔助)超過(guò)2次及室外活動(dòng)(部分輔助)1次為10分；⑦床邊站立原地踏步20步(獨(dú)立)超過(guò)2 次或室外活動(dòng)(獨(dú)立)1 次為12 分。評(píng)分計(jì)算為：患者每日活動(dòng)水平總分/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)的總住院天數(shù)，平均活動(dòng)等級(jí)劃分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：低水平<4分；中水平4～8分；高水平>8分。

(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)

采用張建新等[11]修訂的中文版，用于測(cè)評(píng)個(gè)體遇到挫折和困難時(shí)的自我效能水平。包括10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦予1～4分，10 個(gè)條目得分相加即為量表總分，得分越高表示一般自我效能感越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.87，在本研究的Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

3.資料收集方法

首先向研究對(duì)象解釋本次研究的目的，取得研究對(duì)象的知情同意。由研究者本人在病房對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)水平進(jìn)行測(cè)定和評(píng)分，并現(xiàn)場(chǎng)向研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中，研究對(duì)象如有疑問(wèn)，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解答，問(wèn)卷填寫(xiě)完后由研究者核查無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷284份，回收有效問(wèn)卷284份，有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、因子分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。驗(yàn)證性因子分析采用Amos 17.0軟件，根據(jù)健康信念模式建立結(jié)構(gòu)方程模型擬合健康信念的5個(gè)因素、早期下床活動(dòng)水平和自我效能的關(guān)系模型，參數(shù)估計(jì)方法采用極大似然法，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0 .05。

結(jié) 果

1.婦科術(shù)后患者的一般情況

284例婦科患者一般資料和臨床資料見(jiàn)表1。

表1 婦科患者的一般情況(n=284)

2.婦科患者健康信念和自我效能得分情況

婦科患者健康信念總分為(40.05±10.80)分，條目均分為(2.67±0.72)分，一般自我效能感量表得分為(24.73±5.24)分。

表2 婦科患者健康信念和自我效能得分情況(n=284)

3.婦科患者術(shù)后下床活動(dòng)情況

本研究婦科患者早期下床活動(dòng)評(píng)分為(7.98±1.83)分，呈中高水平活動(dòng)狀態(tài)，其中早期下床活動(dòng)評(píng)分低水平者8例(2.82%)，中水平者135例(47.54%)，高水平者141例(49.64%)。術(shù)后第1天，262例患者(92.25%)能下床活動(dòng)，其中21.13%活動(dòng)水平為低水平狀態(tài)，70.07%為中水平狀態(tài)，8.8%為高水平狀態(tài)；術(shù)后第2天，所有患者均能下床活動(dòng)，其中85例(29.93%)患者下床活動(dòng)呈中水平活動(dòng)狀態(tài)，其余均為高水平活動(dòng)狀態(tài)；術(shù)后第3天，96.48%患者下床活動(dòng)呈高水平活動(dòng)狀態(tài)。

4.婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動(dòng)水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，健康信念中感知到的主觀和客觀障礙與自我效能感和活動(dòng)水平分別呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其余因子與自我效能和活動(dòng)水平分別呈正相關(guān)(P<0.05)，自我效能與活動(dòng)水平呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動(dòng)水平的相關(guān)性分析(r)

5.婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動(dòng)水平的結(jié)構(gòu)方程模型

在健康信念理論模型[6]中，個(gè)體的健康行為同時(shí)受到自覺(jué)罹患性、自覺(jué)嚴(yán)重性、自覺(jué)行動(dòng)效益、自覺(jué)行動(dòng)障礙、行動(dòng)線(xiàn)索以及個(gè)體的自我效能6個(gè)因素的作用。本研究在此基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)性分析的結(jié)果，初步構(gòu)建模型。

(1)模型擬合度

根據(jù)模型修正指數(shù)對(duì)初始模型進(jìn)行反復(fù)修正、擬合最終達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化后模型的擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.964、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.943、比較擬合指數(shù)(CFI)為0.936、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)為0.967，均>0 .900，卡方與自由度比率(χ2/df)為1.754，符合參考標(biāo)準(zhǔn)，近似誤差均方根(RMSEA)為0.034，表明模型和數(shù)據(jù)擬合較好，模型路徑圖與實(shí)際數(shù)據(jù)有較好的適配度，見(jiàn)表4，最終模型見(jiàn)圖1。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

圖1 婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動(dòng)水平的關(guān)系路徑

(2)模型各因子間的效應(yīng)分析

結(jié)果顯示，感知益處通過(guò)影響自我效能對(duì)下床活動(dòng)水平產(chǎn)生間接效應(yīng)，感知危害、客觀障礙、主觀障礙和提示因素對(duì)健康信念具有直接或間接的效應(yīng)，具體效應(yīng)值見(jiàn)表5。

表5 健康信念對(duì)早期下床活動(dòng)水平的效應(yīng)分析

討 論

加速康復(fù)外科有助于促進(jìn)婦科患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科五大核心內(nèi)容之一。本研究在Brown下床活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)分方法[10]的基礎(chǔ)上結(jié)合陳冬梅等[12]的研究，對(duì)婦科患者術(shù)后活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)定方法進(jìn)行了量化，并應(yīng)用此方法評(píng)定婦科患者術(shù)后活動(dòng)水平狀況。在本研究中，研究對(duì)象總體下床活動(dòng)處于中高水平狀態(tài)，高于陳冬梅等[12]對(duì)肝癌開(kāi)腹手術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果，可能與婦科開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)而言創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，所以術(shù)后總體活動(dòng)水平更高。本研究中術(shù)后第一天下床活動(dòng)的患者有262例(92.25%)，術(shù)后第二天所有患者均可下床活動(dòng)，且全部達(dá)到中水平及以上活動(dòng)狀態(tài)，術(shù)后第三天大部分患者為高水平活動(dòng)狀態(tài)。金穎等[13]對(duì)全國(guó)25個(gè)省份三甲醫(yī)院婦科的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科術(shù)后患者24小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管和起床活動(dòng)的落實(shí)率分別為81.7%和70.3%。本研究的研究對(duì)象多為卵巢囊腫和子宮肌瘤的患者，還有部分婦科腫瘤患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為1級(jí)和2級(jí)，通過(guò)積極的術(shù)前口頭、紙質(zhì)、VCR視頻宣教、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛等方式，以及專(zhuān)人指導(dǎo)早期下床三部曲的操作，積極鼓勵(lì)并協(xié)助患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，所以婦科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)達(dá)到中高水平，雖然術(shù)后第一天仍有21.13%的患者呈低水平活動(dòng)狀態(tài)，但我科患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)起床活動(dòng)的落實(shí)率仍高于金穎等[13]調(diào)查研究。

本研究中，感知危害和主觀障礙對(duì)婦科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)水平既產(chǎn)生直接效應(yīng)，又通過(guò)影響自我效能對(duì)早期下床活動(dòng)水平產(chǎn)生間接效應(yīng)。感知危害體現(xiàn)了患者對(duì)沒(méi)有早期下床活動(dòng)所帶來(lái)危害的認(rèn)知情況，如護(hù)士在術(shù)后宣教中告知患者和家屬術(shù)后不早期下床活動(dòng)容易引起腸梗阻，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血栓等，既延長(zhǎng)住院時(shí)間又增加醫(yī)療費(fèi)用，幫助患者清楚認(rèn)識(shí)到不早期下床的危害，有助于促使患者早期下床[14]。另外，大部分患者主觀上認(rèn)為術(shù)后下床活動(dòng)會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，或者部分患者出現(xiàn)術(shù)后角色行為強(qiáng)化，認(rèn)為術(shù)后身體虛弱不能下床活動(dòng)，這些因素是影響患者早期下床活動(dòng)的主觀障礙。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)婦科手術(shù)患者術(shù)后下床指導(dǎo)活動(dòng)，待患者麻醉效果消失且生命體征平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)鍛煉。下床活動(dòng)前告知患者正確下床活動(dòng)方法，患者首次下床活動(dòng)時(shí)在旁進(jìn)行輔助并加以指導(dǎo)，從觀念上幫助患者樹(shù)立信心，從行動(dòng)上給予患者支持，幫助患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，自我效能是婦科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要的影響因素，也是其他健康信念對(duì)早期下床活動(dòng)水平產(chǎn)生影響的重要中介變量，這和Ling的研究結(jié)果相似[15]。自我效能是個(gè)人對(duì)完成某一特定行為的自信心，反映了個(gè)體是否能采取合適的行為來(lái)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，個(gè)體的自我效能感越高，越有信心完成生活中的挑戰(zhàn)[16]。在健康信念模式中，自我效能對(duì)個(gè)體的健康行為具有重要的影響作用。本研究中，感知益處對(duì)患者早期下床活動(dòng)水平?jīng)]有直接影響作用，但患者充分認(rèn)識(shí)到早期下床活動(dòng)的好處，通過(guò)提升個(gè)體的自我效能促進(jìn)了早期下床活動(dòng)，通過(guò)自我效能的中介作用影響患者的活動(dòng)行為。本研究的結(jié)果提示我們?cè)诮窈髮?duì)早期活動(dòng)干預(yù)中特別需要注意提高人們的自我效能感，可以通過(guò)榜樣學(xué)習(xí)、言語(yǔ)勸說(shuō)等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，客觀障礙和提示因素對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅有直接影響，還可通過(guò)改變患者的自我效能來(lái)影響早期下床活動(dòng)水平。華志芳等[17]的研究顯示，婦科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)受術(shù)后疼痛、疲乏和導(dǎo)尿管等客觀因素的影響。術(shù)后疼痛、疲乏及導(dǎo)尿管等是婦科患者術(shù)后無(wú)法避免的客觀問(wèn)題，因此安全有效控制疼痛，減輕術(shù)后疲乏，早期拔除導(dǎo)尿管是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵措施。此外，由于這些客觀障礙的存在給患者也帶來(lái)了一定的心理負(fù)擔(dān)，降低了患者早期下床活動(dòng)的信心，患者自我效能降低，下床活動(dòng)水平也較低。提示因素對(duì)早期下床活動(dòng)水平有直接和間接的效應(yīng)說(shuō)明健康宣教在促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)中有一定的效果，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)下床活動(dòng)在加速術(shù)后康復(fù)中的作用，還在一定程度上提高了患者的自我效能感，促使患者早期下床，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

小 結(jié)

本研究運(yùn)用健康信念模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)婦科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)及健康信念各部分的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行研究，分析了健康信念模式中感知益處、感知危害、客觀障礙、主觀障礙、提示因素及自我效能與患者早期下床活動(dòng)水平的直接和間接關(guān)系，為有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)提供了依據(jù)。同時(shí)本研究存在一定不足，健康信念模式僅能從主觀層面分析早期下床活動(dòng)的影響因素，而早期下床活動(dòng)水平的影響因素是多方面的，以后研究可將多個(gè)理論模型結(jié)合起來(lái)全面分析影響患者早期下床活動(dòng)的因素。