王海靜 朱 華 高玉娜 黃河中心醫(yī)院手術(shù)室，河南省鄭州市 450003； 河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

直腸癌手術(shù)體位多采用頭低足高位截石位，由于手術(shù)時(shí)間較長、支腿架高及手術(shù)建立的二氧化碳(CO2)氣腹原因，改變患者血流動(dòng)力及眼壓過高等，并可導(dǎo)致術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。本文中對腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者采用自制體位墊，給予人字形分腿位，該體位是為了保持患者舒適，降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)滿足手術(shù)需求，在臨床實(shí)驗(yàn)研究中所研制，并與改良截石位作出比較，探討自制體位墊對腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、眼內(nèi)壓(IOP)、中心靜脈壓(CVP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年7月—2020年7月103例腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分組：常規(guī)組51例，男26例，女25例；年齡30～70(50.33±5.71)歲；體質(zhì)量53～65(59.38±4.86)kg；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評級：二級35例，三級16例。研究組52例，男26例，女26例；年齡28～72(49.65±4.31)歲；體質(zhì)量55～67(61.43±5.32)kg；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評級：二級37例，三級15例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。納入符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》診斷指南[3]者；排除患高壓眼病及眼部手術(shù)者。

1.2 方法 常規(guī)組給予改良截石位，將支拖架妥善固定于手術(shù)床上，患者取平臥位，將患者小腿中部置于托腿板上，小腿處于水平位，兩腿分開60°～80°，髖關(guān)節(jié)、軀干及膝關(guān)節(jié)屈曲角度控制在135°～150°，體位擺好后，詢問患者有無不適，確認(rèn)之后協(xié)助患者恢復(fù)平臥位，待麻醉起效后調(diào)試為手術(shù)體位。研究組給予自制體位墊，施行人字形分腿位。(1)取1塊完整海綿墊，長≥65cm、寬≥20cm、高≥15cm，在任意一端截取一段長22cm的斜坡，斜坡與底邊角度為40°，上端長47cm，在海綿墊短面挖出2.5cm凹槽，呈現(xiàn)出半圓形形狀，制作完成后套上干凈布套。(2)患者取平臥位，協(xié)助患者臀部挪動(dòng)至手術(shù)床坐板與腿板連接位置，使用軟墊墊高骶尾部15°，無須采用托腿架，腿板上放置自制體位墊，將小腿置于體位墊凹槽內(nèi)，斜坡位置支撐患者大腿下部，腘窩處位于斜坡與上部連接處空隙部位，兩腿水平分開50°～60°?；颊吡糁玫膶?dǎo)尿管懸掛于床沿，患者上軀體采用中單包裹并固定于身側(cè)，手術(shù)開始，將患者搖至足高頭低位，呈現(xiàn)30°～40°，再將頭部抬高低于水平但≤10°，左高右低與水平位呈5°～10°，腹腔鏡游離完成后，將在腹部手術(shù)時(shí)，合并腿板回復(fù)原位，維持功能位即可。

1.3 觀察指標(biāo) (1)擺放體位所需時(shí)間:觀察并記錄兩組患者擺放體位所需要的時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué):于體位改變前、手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)正常體位前采用企晟eliteV5心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者收縮壓、舒張壓。(3)CVP、IOP:于體位改變前、手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)正常體位前采用企晟eliteV5心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者CVP；采用日本多美FT-1000眼壓計(jì)測量患者IOP。

2 結(jié)果

2.1 體位擺放所需時(shí)間 研究組體位擺放所需時(shí)間為(1.13±0.33)min，較常規(guī)組的(4.16±0.61)min短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.268 2，P<0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 術(shù)后恢復(fù)體位前，研究組收縮壓、舒張壓較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓比較

2.3 CVP、IOP 術(shù)后恢復(fù)體位前，研究組CVP、IOP較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CVP、IOP比較

3 討論

改良截石位的著力點(diǎn)聚集在患者小腿肌肉豐滿處，長時(shí)間的手術(shù)對小腿肌肉造成壓迫，血液運(yùn)行受阻，極易形成下肢血栓、腓總神經(jīng)受損以及筋膜室高壓綜合征的發(fā)生。自制體位墊，施行人字形分腿位，根據(jù)人體力學(xué)為基礎(chǔ)，將著力點(diǎn)分散于兩肩、骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)，腿和腹壁間的高度小于改良截石位，保護(hù)患者神經(jīng)及血管，避免下肢血栓形成[4]。

手術(shù)前體位擺放時(shí)間長，多是因?yàn)樽o(hù)理人員在安裝托腿架、抬放肢體及調(diào)整體位角度時(shí)用時(shí)較長，同時(shí)因患者體格差異情況，往往需要多位護(hù)理人員的同時(shí)協(xié)作，協(xié)作時(shí)護(hù)理人員較為謹(jǐn)慎，擔(dān)心出現(xiàn)意外狀況，從而導(dǎo)致體位擺放時(shí)間延長。研究組患者體位擺放所需時(shí)間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對直腸癌患者采用自制體位墊，施行人字形分腿位，護(hù)理人員只需將患者小腿放置于自制海綿體位墊凹槽內(nèi)，將兩條腿水平分開50°～60°，操作較為簡便，對護(hù)理人員的技術(shù)性及體力要求不高，護(hù)理人員均可快速掌握并進(jìn)行操作，故而進(jìn)一步縮短手術(shù)體位擺放時(shí)間。

手術(shù)室體位的改變對患者的血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，尤其對于老年患者來說影響更大，在將要進(jìn)行直腸癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)用截石位時(shí)，患者雙下肢被抬高超于心臟水平，血液隨體位改變回流至心臟，致使心臟負(fù)荷增加，并使下肢血管擴(kuò)張，在改為平臥位時(shí)，血液流入擴(kuò)張血管造成有效循環(huán)血量下降，血壓降低，患者心血管功能不良情況下，較容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變。術(shù)后恢復(fù)體位前，研究組收縮壓、舒張壓較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明采用自制體位墊，施行人字形分腿位，將患者骶尾部僅抬高15°，不采用托腿架，在患者小腿下放置自制體位墊，將患者搖至足高頭低，呈30°～40°，再將頭部抬高低于水平但≤10°，幾乎與心臟平面持平，從而使血壓維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，避免發(fā)生心腦血管意外[5]。

直腸癌患者CVP、IOP壓力升高的原因，是由于采取的改良截石位以及CO2氣腹致使患者膈肌抬高，胸膜腔內(nèi)壓上升，同時(shí)腔靜脈壓力隨之上升進(jìn)而使CVP升高，升高CVP會(huì)阻礙頸靜脈血液回流，使眼脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管壓力上升，房水增多，進(jìn)而導(dǎo)致IOP升高。術(shù)后恢復(fù)體位前，研究組CVP、IOP較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用自制體位墊及人字形分腿位，使患者下肢與心臟基本持平，避免對血流動(dòng)力學(xué)有太大改變，降低胸膜腔及腔靜脈壓力，減少房水生成，促進(jìn)房水排出量，并且將頭部適度抬高，降低靜脈收縮以及房水回流時(shí)阻力，從而相對緩解患者的CVP、IOP。

綜上所述，采用自制體位墊及人字形分腿位明顯減少體位擺放用時(shí)及手術(shù)用時(shí)，避免術(shù)后并發(fā)癥，使患者心臟與頭部幾乎在同一水平面，相對維穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，避免發(fā)生心腦血管意外，同時(shí)降低CVP，解除靜脈收縮及房水回流阻礙，降低IOP，保護(hù)直腸癌患者術(shù)后視力，值得臨床推廣及采用。