李天向 河南省光山縣人民醫(yī)院 465400

跟骨骨折為常見(jiàn)骨折類(lèi)型，表現(xiàn)為跟骨壓痛、劇烈疼痛、腫脹，足跟無(wú)法著地行走，影響患者正常生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，跟骨骨折占跗骨骨折的60%左右，致殘率高[1]。手術(shù)是治療跟骨骨折的主要方法。臨床常行外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定治療，可有效解剖復(fù)位骨折，但會(huì)破壞跟骨外側(cè)結(jié)構(gòu)，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。而小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)可保留外側(cè)骨瓣，避免過(guò)多剝離軟組織，減輕手術(shù)損傷[2]。本文以我院跟骨骨折患者為觀察對(duì)象，行小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)治療，探究對(duì)患者足踝功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年7月—2019年6月我院78例跟骨骨折患者，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各39例。觀察組男31例，女8例；年齡22～73歲，平均年齡(47.46±10.33)歲；骨折原因：墜落傷32例，車(chē)禍傷5例，扭傷2例。對(duì)照組男32例，女7例；年齡23～72歲，平均年齡(48.03±9.94)歲；骨折原因：墜落傷31例，車(chē)禍傷6例，扭傷2例。兩組基線資料(性別、年齡、骨折原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)X線片、CT檢查確診；(3)Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折；(2)骨筋膜室綜合征；(3)無(wú)法耐受手術(shù)；(4)糖尿病。

1.3 方法

1.3.1 觀察組行小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)。硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。扎止血帶，腓骨尖下約2cm處做足外側(cè)弧形小切口，保護(hù)跟骨外側(cè)動(dòng)脈、足外側(cè)皮神經(jīng)。分離至跟骨骨皮質(zhì)層，骨鑿輕輕撬開(kāi)骨折外側(cè)壁，掀開(kāi)跟骨外側(cè)肌瓣，暴露關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)面。通過(guò)跟骨牽引、骨剝翹撥等復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度、高度，恢復(fù)Gissane角、Bohler角，用克氏針臨時(shí)固定骨折塊。C臂機(jī)透視確定跟骨關(guān)節(jié)面平整，高度寬度恢復(fù)，Gissane角、Bohler角恢復(fù)，無(wú)外翻畸形。用可吸收釘固定塌陷骨折塊，拔除克氏針；骨折端坍陷嚴(yán)重者，進(jìn)行植骨，防止再次塌陷。無(wú)張力縫合傷口，加壓包扎。

1.3.2 對(duì)照組行外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。扎止血帶，做足外側(cè)L型切口，自外踝尖上3cm處切開(kāi)皮膚，向下弧形繞至足底與足背皮膚交界處達(dá)跟骰關(guān)節(jié)平面，至第5跖骨近側(cè)1cm，保護(hù)跟骨外側(cè)動(dòng)脈、足外側(cè)皮神經(jīng)。暴露骨折端，分離骨膜、外側(cè)壁，剝離跟骨外側(cè)皮瓣。掀起腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶、腓骨長(zhǎng)短肌的皮瓣，掀起跟骨外側(cè)骨壁，暴露后距下關(guān)節(jié)面，通過(guò)跟骨牽引、骨剝翹撥等復(fù)位。C臂機(jī)透視確定解剖復(fù)位，自體髂骨植骨，合上外側(cè)骨壁骨瓣，用跟骨解剖鎖定鋼板固定，放置負(fù)壓引流管，縫合傷口，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間。(2)采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)踝與后足功能(AOFAS)評(píng)分、Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(MFS)評(píng)價(jià)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月患肢功能恢復(fù)情況[3-4]，AOFAS評(píng)分包括功能、疼痛、對(duì)線，總分100分，評(píng)分越高，功能恢復(fù)越好；MFS評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)度、步態(tài)行走距離、外觀等，總分100分，評(píng)分越高，功能恢復(fù)越好。(3)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、切口不愈合、皮緣壞死、關(guān)節(jié)面塌陷。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間 觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短，手術(shù)出血量較對(duì)照組少(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間對(duì)比

2.2 AOFAS評(píng)分、MFS評(píng)分 術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分、MFS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組AOFAS評(píng)分、MFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組AOFAS評(píng)分、MFS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于對(duì)照組的20.51%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[ n(%)]

3 討論

跟骨主要為松質(zhì)骨，外側(cè)薄，內(nèi)側(cè)厚，患者由高處跌下，足跟受到垂直撞擊，會(huì)引起跟骨塌陷，跟骨長(zhǎng)度、高度減少，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[5]。跟骨骨折若未及時(shí)治療，可造成關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患肢正常運(yùn)動(dòng)。

外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的主要方法，外側(cè)切口可直視下切開(kāi)，有效解剖復(fù)位，但手術(shù)會(huì)對(duì)跟骨外側(cè)軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，且術(shù)后切口愈合難度大[6]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在骨折治療中的應(yīng)用逐漸增多。跟骨外側(cè)做小切口可有效暴露骨折，準(zhǔn)確復(fù)位。跟骨骨折常伴嚴(yán)重軟組織損傷，而軟組織處理是骨折治療的基礎(chǔ)，內(nèi)固定必須以保護(hù)軟組織為前提。跟骨外側(cè)軟組織薄弱，需盡量減少手術(shù)對(duì)軟組織的損傷。常規(guī)外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)需剝離全層皮瓣，不利于術(shù)后骨折、切口愈合。而小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)不游離外側(cè)壁、分離外側(cè)軟組織，掀開(kāi)外側(cè)軟組織骨瓣，恢復(fù)外側(cè)距下關(guān)節(jié)面，可保護(hù)跟骨外側(cè)結(jié)構(gòu)，減輕對(duì)外側(cè)皮瓣滋養(yǎng)血管的損傷。小切口難以放置鋼板，放置可吸收釘可從多角度植入復(fù)位后骨折端，使用方便，排異反應(yīng)輕，固定穩(wěn)定，范圍靈活，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，并能避免二次拆內(nèi)固定造成創(chuàng)傷。研究發(fā)現(xiàn)，小切口保護(hù)跟骨外側(cè)壁骨瓣+可吸收釘治療跟骨骨折，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度保護(hù)跟骨外側(cè)組織結(jié)構(gòu)[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)治療跟骨骨折患者，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后骨折可快速愈合。

此外，小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)無(wú)須暴露跟骨外側(cè)肌瓣、外側(cè)壁骨折片，并可保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟骨、外踝外側(cè)結(jié)構(gòu)，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[8]。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組AOFAS評(píng)分、MFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)治療跟骨骨折患者，能促進(jìn)足踝功能恢復(fù)。但小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)中需注意避開(kāi)外側(cè)跟腓韌帶跟止點(diǎn)，切口向下分離時(shí)，放慢手術(shù)速度，避免損傷外側(cè)皮神經(jīng)、跟骨外側(cè)動(dòng)脈。

綜上所述，小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘固定術(shù)治療跟骨骨折患者，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后骨折可快速愈合，有利于患者足踝功能恢復(fù)。