馬健利 姜雅琴 宋麗平 孫曉祥 張敏

患兒，男，7歲4個(gè)月，因“家長發(fā)現(xiàn)患兒雙眼發(fā)白半年”于2020年5月1日就診于濰坊眼科醫(yī)院，門診以“先天性白內(nèi)障（雙）”收入院。

患兒5個(gè)月時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)其智力發(fā)育遲緩，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未查明病因；半年前家屬發(fā)現(xiàn)患兒雙眼發(fā)白，未行檢查及治療?；純合档诙サ诙a(chǎn)，足月順產(chǎn)，無吸氧史、保溫箱史及新生兒搶救史。

入院全身查體：身高120 cm，體質(zhì)量25.8 kg；牙距增寬，牙齒發(fā)育不良（見圖1─2）；不能正常站立及行走，需家屬輔助；患兒發(fā)音困難，不能正常語言交流。眼科查體：雙眼下瞼外1/3輕度外翻，視力檢查不能配合，眼壓19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（右）和13.5 mmHg（左），雙眼角膜透明，前房深度可，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反應(yīng)（+），晶狀體白色混濁，眼底內(nèi)窺不入。眼部彩超檢查示：雙眼晶狀體形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)透聲欠佳，左眼玻璃體內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲（見圖3）。眼科A超測右眼眼軸長度22.79 mm，左眼眼軸長度22.81 mm。角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查示：右眼3 201個(gè)/mm2，左眼3 361個(gè)/mm2。入院診斷：先天性白內(nèi)障（雙），同時(shí)鑒于其全身的檢查異常，住院期間為患兒及其父母抽血送基因檢測?；純河?020年5月5日及2020年5月12日分別接受了右眼及左眼飛秒激光輔助下白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體一期植入術(shù)。在進(jìn)行飛秒激光撕囊的過程中，我們發(fā)現(xiàn)在飛秒激光前節(jié)OCT圖像下，患兒雙眼后囊膜均不完整，部分皮質(zhì)向后房突出（見圖4）。在超聲乳化過程中，將晶狀體皮質(zhì)吸除后，可見破裂的后囊膜（見圖5）。術(shù)中將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)。術(shù)后檢查：雙眼角膜透明，瞳孔藥物性散大，人工晶狀體透明位正。OCT檢查示：雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層前可見少許高反光條帶（見圖6）。Retcam后極部眼底照片示后極部視網(wǎng)膜未見明顯異常。術(shù)后16 d，患兒基因檢查報(bào)告示：常規(guī)的基因檢測未發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)意義上先天性白內(nèi)障的相關(guān)變異基因，但在患兒其他變異中發(fā)現(xiàn)：患兒KMT2D基因chr12：49425016位點(diǎn)突變，該位點(diǎn)基因突變導(dǎo)致的表型為歌舞伎綜合征Ⅰ型。

討論：

圖1.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒牙齒圖片患兒牙距增寬，牙齒發(fā)育不良Figure 1.Image of dentition of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Image shows abnormal dentition of the patient.

圖2.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒面部圖片下瞼外側(cè)1/3輕度外翻不伴有外側(cè)眉毛稀疏Figure 2.An image of the facial features of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Image shows one third of the lower eyelids are mildly everted with normal eyebrow.

圖3.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒雙眼眼科彩超圖A：矢狀面；B：冠狀面Figure 3.Binocular ophthalmic color ultrasound of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.A:Segittal plane.B:Coronal plane.

圖4.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒眼前節(jié)示意圖雙眼晶狀體后囊膜不連續(xù)，部分皮質(zhì)向后房突出。A：右眼；B：左眼Figure 4.Binocular anterior segment optical coherence tomography of suspected Kabuki syndrome typeⅠ patient.The posterior capsule of the binocular lens is dysplastic and part of the cortex protrudes into the posterior chamber.A:Right eye.B:Left eye.

圖5.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒雙眼術(shù)中圖片可見破裂的后囊膜。A：右眼；B：左眼Figure 5.Intraoperative photography of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Images show a dysplastic posterior capsule.A:Right eye.B:Left eye.

圖6.疑似歌舞伎綜合征Ⅰ型患兒術(shù)后OCT示意圖A：右眼；B：左眼Figure 6.Postoperative optical coherence tomography of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.A:Right eye.B:Left eye.OCT,optical coherence tomography.

歌舞伎綜合征為常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為特殊面容、骨骼發(fā)育障礙、皮紋異常、智力低下、發(fā)育遲緩，同時(shí)伴有先天性內(nèi)臟畸形、牙齒發(fā)育異常（牙距增寬、牙齒發(fā)育不良）、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，部分表現(xiàn)為發(fā)音困難和無法行走，全身免疫系統(tǒng)障礙的一種多系統(tǒng)疾病，因其容貌上呈特征性的外1/3下瞼外翻伴有外1/3眉毛稀疏，與日本歌舞伎演員化妝后的容貌相似而得名[1]。目前明確的突變基因有KMT2D基因和KDM6A基因，均通過組蛋白修飾引起染色質(zhì)構(gòu)型重塑，進(jìn)而調(diào)控基因表達(dá)[2]。國內(nèi)尚未有研究報(bào)道歌舞伎綜合征合并白內(nèi)障的病例，Silva等[3]報(bào)道了1例疑似歌舞伎綜合征患者合并皮質(zhì)性白內(nèi)障的病例。本病例表現(xiàn)為下瞼外1/3輕度外翻、智力低下、牙齒發(fā)育不良，牙距增寬、發(fā)音困難及不能獨(dú)立行走，同時(shí)合并白內(nèi)障，符合歌舞伎綜合征的表現(xiàn)，且患者基因檢測有歌舞伎綜合征的致病基因突變，雖尚且不能確診為歌舞伎綜合征，通過臨床表現(xiàn)及基因檢測，可診斷為疑似歌舞伎綜合征。目前尚無學(xué)者報(bào)道歌舞伎綜合征合并白內(nèi)障的患者存在后囊發(fā)育異常的病例。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明馬健利、宋麗平、孫曉祥：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。姜雅琴：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。張敏：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修