譚軍偉 喬麗萍 侯躍雙

閱讀障礙是指智力正常，閱讀水平顯著落后于同齡人或相應的年齡該有的智力水平的最為常見的一種學習障礙。美國對學齡期兒童閱讀障礙的流行病學調查結果顯示閱讀障礙發(fā)生率達5%～17%[1-2]，中國學生漢語閱讀障礙的發(fā)生率也基本相同[3-4]。實際上，由于我們對閱讀障礙缺乏重視，理所當然認為中國的閱讀障礙并不多見。在學校里，很多兒童因為閱讀障礙導致學習成績低下，一般都會被認為智力缺陷或學習不認真，甚至被家長打罵或同學嘲笑，這就是在中國很少聽到“閱讀障礙癥”的原因，閱讀障礙兒童從未受到重視和關愛，給學齡兒童的健康成長帶來了負面影響。目前大量研究已經證明了眼球運動異常與兒童閱讀障礙有明顯的相關性，閱讀障礙患者的注視次數、回掃頻率及注視時間顯著高于正常人[5-7]。但眼球運動障礙很少單獨存在，而是多伴有調節(jié)及集合功能異常，西方國家關于閱讀障礙患者調節(jié)功能和集合功能狀態(tài)的研究一直存在爭議[8-9]，我國鮮有關于閱讀障礙患者調節(jié)和集合功能研究的報道。本研究通過對天津市東麗區(qū)2所小學3～5年級2 301名學生進行問卷調查及對患有閱讀障礙的兒童進行調節(jié)及集合功能檢測，分析閱讀障礙兒童雙眼調節(jié)、集合功能的特點，為閱讀障礙的預防和臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采取整群隨機抽樣法抽取天津市東麗區(qū)2所小學2 301名3～5年級全體小學生進行問卷調查，收回有效問卷2 289份。其中男生1 215人（53.08%），女生1 074人（46.92%），年齡（9.5±1.3）歲。根據閱讀障礙診斷標準（ICD-10）篩選出閱讀障礙兒童112例，其中有10例不符合納入標準，其余102例作為閱讀障礙組；并選出年齡、性別、班級、年級及學習經歷與之相匹配的正常兒童102例作為對照組。

閱讀障礙診斷標準：按照國際疾病分類診斷（ICD-10）中閱讀障礙的定義逐層篩選，《兒童漢語閱讀障礙量表》的得分通過公式T=50+10（X-M）/SD計算轉換，高于均分2個標準差以上；《兒童學習障礙篩查量表》的總得分<60；《中國韋氏智力量表》測試智商IQ≥80；無器質性腦病，無視聽覺障礙。滿足以上條件可診斷為閱讀障礙。

所有納入兒童均符合納入標準：①眼部無器質性病變，包括先天性白內障、先天性青光眼、先天性視神經發(fā)育不良、先天性角膜發(fā)育不良和角膜變性等疾??；②受檢者均為在東麗區(qū)規(guī)范學校就讀學生，家庭環(huán)境不做篩選；③受檢者未患有全身疾病或神經系統(tǒng)疾病影響相關檢查；④未接受問題調查培訓的學生不參與本次調查；⑤能積極配合相關檢查。

向所有符合納入標準的兒童解釋檢查目的及檢查方法，并由監(jiān)護人簽署書面知情同意書。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

采用裂隙燈顯微鏡對受檢者進行外眼、屈光介質及眼前節(jié)的檢查，用直接檢眼鏡檢查眼底，采用角膜映光法及遮蓋試驗排除間歇性或恒定性斜視，排除眼部活動性病變及器質性病變。由同一醫(yī)師對閱讀障礙組和對照組所有受檢者進行視力測試。所有受檢者均使用0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳（5 min點眼1次，共4次，20 min后檢查）后進行檢影驗光確定屈光度。次日復查檢測調節(jié)及集合相關參數。先做刺激調節(jié)放松的檢查，再做刺激調節(jié)緊張的檢查。所有參數的檢測均是在全矯狀態(tài)下進行測量的。檢測相關參數包括正負相對調節(jié)（Positive relative accommodation，PRA/negative relative accommodation，NRA）、調節(jié)反應（Accommodative response，AR）、調節(jié)靈敏度（Accommodative facility，AF）、調節(jié)幅度（Accommodative amplitude，AMP）、調節(jié)性集合/調節(jié)（Accommodative convergence/accommodationratio，AC/A）、集合近點（Near point of convergence，NPC）、遠近距離水平隱斜、Worth四點燈、立體視（Titmus立體圖檢測）。

1.3 統(tǒng)計學方法

系列病例研究。采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。將對照組和閱讀障礙組的計量數據先行正態(tài)分析及方差齊性檢驗，正態(tài)分布數據用均數±標準差表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數據以中位數（P25，P75）表示，采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組兒童基本參數比較

對照組和閱讀障礙組在視力、屈光不正度數、遠隱斜視度數比較差異無統(tǒng)計學意義；2組在近隱斜視度數比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.678，P=0.005）。見表1。

2.2 2組兒童調節(jié)、集合功能比較

對照組和閱讀障礙組兒童的AF、AMP、AR、PRA和AC/A差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.402，P=0.027；t=-3.262，P=0.001；t=5.065，P=0.011；t=-2.153，P=0.040；t=2.491，P=0.025）；對照組和閱讀障礙組兒童的NRA和NPC差異無統(tǒng)計學意義（t=0.927，P=0.404；t=-1.248，P=0.227）。見表2。

2.3 2組兒童雙眼視檢查結果

對照組和閱讀障礙組兒童立體視異常的比例分別為23.5%和47.1%，閱讀障礙組兒童異常的比例高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.364，P<0.001）。見表3。

3 討論

本研究中閱讀障礙組和正常組兒童在視力、屈光不正度數方面比較差異無統(tǒng)計學意義。閱讀障礙兒童不一定存在視力和屈光狀態(tài)的異常。閱讀障礙兒童之所以會出現視物模糊、復視、丟字、落字、頭痛、頭暈等臨床癥狀，與雙眼視覺功能異常有關[10]。雙眼視覺本身是優(yōu)于單眼視覺的，具有雙眼疊加、擴大視野的作用，最重要的是還有三維立體視覺[11]。然而雙眼視覺是把“雙刃劍”，如果雙眼視覺運用不協調，就會引起不適癥狀。本研究中閱讀障礙兒童的各調節(jié)參數明顯低于正常組兒童，調節(jié)能力下降，這導致其在長時間近距離閱讀時，視物變模糊，從而逃避近距離閱讀，使閱讀障礙程度加重。閱讀障礙兒童調節(jié)功能失調的現象在臨床上較多見，調節(jié)功能失調常常伴隨多種集合參數的異常，而不是單一調節(jié)參數的改變。

表1.對照組和閱讀障礙組兒童基本參數比較Table 1.Comparison of basic parameters between control group and dyslexia group

表2.對照組和閱讀障礙組兒童各調節(jié)、集合基本參數比較Table 2.Comparison of accommodation and convergence basic parameters between control group and dyslexia group

表3.對照組和閱讀障礙組兒童雙眼三級視功能檢查結果比較Table 3.Comparison of binocular examination results between control group and dyslexia group

正常人的隱斜視度數控制在一個合適的范圍內，不會出現視覺問題，當出現融合力代償不足或超過正常范圍時，就會出現雙眼視覺系統(tǒng)異常，引起不適癥狀（如視疲勞）。本研究中，閱讀障礙組和正常組兒童在遠隱斜視度方面比較差異無統(tǒng)計學意義，在近隱斜視度方面比較差異有統(tǒng)計學意義。閱讀障礙兒童的遠隱斜度范圍和正常兒童無差別，而近隱斜度范圍相對于正常兒童負值偏高，且2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明閱讀障礙兒童相對于正常兒童視近時更傾向于發(fā)生外隱斜。這類閱讀障礙兒童存在著2種雙眼視覺異常：①集合不足，調節(jié)測量結果正常，一般伴有融像性聚散障礙，所以兒童近距閱讀或學習時會產生視物模糊或頭痛，視覺疲勞癥狀常常與閱讀或近距學習有關，有些患者沒有視覺疲勞癥狀，因為他們避免近距離工作；②假性集合不足，這種類型的隱斜測量結果與集合不足很相似，但發(fā)生的原因是調節(jié)減少，因此在測量近距隱斜時其調節(jié)性聚散也減少。因此，對于集合不足的閱讀障礙兒童的治療主要是通過集合訓練改善聚散功能[12]，對于假性集合不足即調節(jié)不足的閱讀障礙兒童的治療一般是采用近點正鏡附加來改善高度的調節(jié)滯后，也可以通過視覺訓練改善調節(jié)功能。

本研究發(fā)現閱讀障礙組兒童和正常組兒童的雙眼同時知覺和融合功能比較差異無統(tǒng)計學意義；閱讀障礙組和正常組兒童立體視異常的比例分別為47.1%和23.5%，閱讀障礙組兒童立體視異常的比例高于正常組，且差異有統(tǒng)計學意義，閱讀障礙兒童的立體視受到不同程度的損害。而閱讀障礙兒童由于調節(jié)功能失調，會造成交替視，雙眼融像困難不能形成正常的立體視覺。本研究結果發(fā)現，閱讀障礙兒童視近時隱斜視度明顯大于正常組兒童，AC/A值小于正常組兒童，說明閱讀障礙兒童視近時傾向于出現集合不足，反映的是近距離閱讀需求與實際用眼能力之間的不協調，遠距離視物時表現為正視或較視近幅度小的外隱斜，近距離視物時表現為較大的外隱斜，雙眼視功能會由此受到破壞。閱讀障礙兒童在閱讀和做其他近距離工作時就會出現視物模糊、復像、頭痛以及視疲勞等不適癥狀。

總之，閱讀困難不僅影響兒童的學習，亦影響兒童的社會化過程。本研究也提出了閱讀障礙兒童主要表現出的雙眼調節(jié)功能和集合功能異常的相關指標，但并不一定所有的閱讀障礙兒童都存在雙眼視覺系統(tǒng)異常，我們應該根據診斷和檢測結果評估雙眼視覺是否存在異常，對存在視覺問題的閱讀障礙患者進行相應治療。視覺治療并不能直接治療學習或閱讀問題，而是減少或消除與特定的視覺缺陷相關的癥狀和體征，從而改善兒童的閱讀困難癥狀。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明譚軍偉：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。喬麗萍：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。侯躍雙：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，根據編輯部的修改意見進行核修