張 茜，李 璇

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710000

美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在《2016 美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南》中提出，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人若消化系統(tǒng)無(wú)特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持[1]。對(duì)ICU 病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在一定程度上可以降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人機(jī)體免疫能力，維持病人體內(nèi)氮平衡，促進(jìn)疾病康復(fù)[2]。重型顱腦損傷病人病情危重，常因咀嚼、吞咽、意識(shí)障礙等原因而無(wú)法正常進(jìn)食，且由于體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂可引起應(yīng)激反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為血糖水平升高。血糖波動(dòng)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成的損害無(wú)論是在體外試驗(yàn)還是人體研究中均已得到證實(shí)，而內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于腦出血、腦梗死以及腦外傷后的神經(jīng)功能保存與恢復(fù)都能發(fā)揮重要作用[3]。血糖異常將增加重癥病人的病死率、感染率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。精細(xì)化管理實(shí)質(zhì)上是提倡科學(xué)的精神和認(rèn)真細(xì)致的態(tài)度，致力于每個(gè)管理環(huán)節(jié)的精確化、數(shù)據(jù)化，不忽略細(xì)節(jié)上的問(wèn)題[5]。本研究基于精細(xì)化管理理念制定了詳細(xì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方案，于2018年3月—2019年2月在我科對(duì)重型顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖病人進(jìn)行精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方案的應(yīng)用，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2018年3月—2019年2月在住院期間出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖且既往無(wú)糖尿病史的60 例重型顱腦損傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②既往無(wú)糖尿病病史，本次診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥病人空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 次以上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[7]，被診斷為應(yīng)激性高血糖病人；③病人入住監(jiān)護(hù)室時(shí)間及接受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史或者有遺傳性低血糖史；②伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p害；③合并高血壓。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60 例病人分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），兩組病人年齡、性別、是否接受手術(shù)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組采用常規(guī)血糖控制方案，即實(shí)行傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，每日定點(diǎn)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，給予相應(yīng)的胰島素控制血糖。

觀察組實(shí)施精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方案，根據(jù)最新循證指南推薦，不同病人選用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，而不是統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。①每日營(yíng)養(yǎng)總量的設(shè)置。應(yīng)激性高血糖病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的熱量攝入設(shè)定與非糖尿病病人相似。②與營(yíng)養(yǎng)治療師合作，根據(jù)病人具體的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果為應(yīng)激性高血糖病人選用或配制合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。③對(duì)于特殊病人（如機(jī)械通氣病人），可以使用糖尿病專(zhuān)用高蛋白配方，而不是標(biāo)準(zhǔn)高蛋白配方，因?yàn)檫@些配方除了改善代謝控制外，還可以減少呼吸道感染。④對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)激性高血糖性胃輕癱病人，選擇幽門(mén)后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其余病人均嚴(yán)格參照美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2017年發(fā)布的危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南[8]進(jìn)行。

由于此類(lèi)病人均有應(yīng)激性高血糖，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注會(huì)進(jìn)一步刺激其血糖升高，為了防止對(duì)病人造成更加嚴(yán)重的損害，在個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)參照美國(guó)耶魯大學(xué)附屬醫(yī)院Hendrickson 等提出的質(zhì)量血糖評(píng)分（The Quality Hyperglycemia Score,QHS）[9]，基于我科病人實(shí)際情況進(jìn)行簡(jiǎn)化，由我科3 名專(zhuān)家與內(nèi)分泌糖尿病方面的2 名專(zhuān)家共同討論，根據(jù)我科病人的具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?，制定詳?xì)的應(yīng)激性高血糖病人血糖監(jiān)測(cè)方案表，根據(jù)需要對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（由于測(cè)定的是病人手指末端的血糖，考慮到病人的耐受性，間隔時(shí)間不得小于15 min）。具體執(zhí)行方案見(jiàn)表2。

表2 重癥病人血糖監(jiān)測(cè)及控制調(diào)整方案

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組均采用統(tǒng)一的血糖檢測(cè)儀和試紙進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察組每日進(jìn)行6 次末端血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)照組根據(jù)需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均進(jìn)行嚴(yán)格記錄，由研究者在病人出院時(shí)對(duì)其每天的血糖監(jiān)測(cè)值進(jìn)行統(tǒng)一錄入。兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 后進(jìn)行血紅蛋白、白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的篩查。并參照QHS 評(píng)分表中血糖水平劃分標(biāo)準(zhǔn)，將病人的血糖控制目標(biāo)范圍設(shè)定為3.9～10.0 mmol/L，并根據(jù)血糖值的高低將病人劃分為嚴(yán)重低血糖（＜2.8 mmol/L）、低血糖（2.8～3.9 mmol/L）、嚴(yán)重高血糖（＞16.7 mmol/L）以及高血糖（10.0～16.7 mmol/L）[10]，最終根據(jù)統(tǒng)計(jì)各種血糖的異常情況發(fā)生占統(tǒng)計(jì)例次的百分比。同時(shí)記錄兩組病人住院時(shí)間、感染率和死亡情況，比較兩組的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.0 軟件進(jìn)行雙核對(duì)數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)以及構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前及治療7 d 后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）比較 兩組病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療7 d 后觀察組病人血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表3 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表4 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療7 d 后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人血糖管理質(zhì)量比較 對(duì)照組30 例病人共收集床旁血糖監(jiān)測(cè)有效頻次1 712 例次，觀察組30例病人共收集有效頻次1 695 例次，達(dá)到目標(biāo)范圍血糖病人占比由39.65%升高至65.43%（P＜0.01)，嚴(yán)重低血糖、低血糖、高血糖及嚴(yán)重高血糖占比均降低（P＜0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組病人血糖管理質(zhì)量比較 單位：例次（%）

2.3 干預(yù)后兩組病人空腹血糖、住院時(shí)間、醫(yī)院感染率及病死率比較 與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后空腹血糖水平低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組病人醫(yī)院感染率、病死率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組病人血糖、住院時(shí)間、醫(yī)院感染率及病死率比較

3 討論

重型顱腦損傷病人在創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染等應(yīng)激源的刺激下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況下降。近年來(lái)，隨著對(duì)危重病人營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)的加深，重型顱腦損傷病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療也越來(lái)越受到重視。在應(yīng)激反應(yīng)初期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障和免疫功能，維護(hù)腸道微生態(tài)，預(yù)防菌群失調(diào)。但處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的重型顱腦損傷病人，一方面體內(nèi)促分解代謝激素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的分泌增多，導(dǎo)致糖原分解和糖異生均增加，病人血糖升高；另一方面，外傷后機(jī)體胰島素分泌減少或不變，糖耐量降低，或自身存在的胰島素受體抵抗現(xiàn)象致血糖利用發(fā)生障礙，使病人血糖進(jìn)一步升高。因此，機(jī)體因創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生胰島素拮抗作用，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖成為營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的一大難題，所以，如何在為病人提供適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上維持血糖穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)對(duì)病人造成的損害，成為目前臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

3.1 精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和血糖管理方案的優(yōu)勢(shì) 本研究所構(gòu)建的精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和血糖管理方案，根據(jù)病人病情不同、營(yíng)養(yǎng)狀況不同以及血糖波動(dòng)情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和營(yíng)養(yǎng)素的合理搭配，不再遵循傳統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施過(guò)程更加靈活，更能與病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況相結(jié)合，體現(xiàn)不同病人的個(gè)體化特征。整個(gè)方案的實(shí)施貫徹精細(xì)化管理理念，貫穿病人入院到出院的全過(guò)程，根據(jù)病人不同階段的營(yíng)養(yǎng)需求狀況和血糖波動(dòng)情況實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的治療方案，整個(gè)過(guò)程無(wú)縫鏈接，進(jìn)一步防止了病人血糖大幅波動(dòng)狀況的發(fā)生。該方案在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注的同時(shí)，對(duì)應(yīng)激性高血糖病人進(jìn)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)和控制，防止了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人帶來(lái)的大幅血糖波動(dòng)所造成的損傷，有效解決了病人應(yīng)激狀態(tài)下的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與血糖管理的矛盾。除此之外，該方案是在結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)激性高血糖管理的指南基礎(chǔ)上制定的，并根據(jù)我科具體情況，由專(zhuān)家進(jìn)行論證和臨床實(shí)踐后形成，整個(gè)方案的臨床適用性和科學(xué)性更強(qiáng)。

3.2 精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和血糖管理方案的臨床應(yīng)用效果 本研究結(jié)果表明，兩組病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療7 d 后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及APACHEⅡ評(píng)分均改善，且觀察組改善狀況優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組病人發(fā)生血糖異常的例次明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施該方案可有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和維持血糖穩(wěn)定。主要是由于觀察組采取的精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方案，將應(yīng)激狀態(tài)下的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和血糖控制結(jié)合起來(lái)，減少了血糖驟然升高給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療帶來(lái)的中斷，保證了營(yíng)養(yǎng)支持的連續(xù)性；另外，根據(jù)該方案制定的營(yíng)養(yǎng)支持方案，也更加符合病人機(jī)體狀況，為其提供了恰當(dāng)?shù)哪芰抗┙o量和合適的基本底物比例，增加了能量和蛋白質(zhì)的供給，減少了機(jī)體蛋白分解，改善了應(yīng)激病人潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，減少了代謝紊亂和腸道功能紊亂的發(fā)生，減少了病人血糖異常波動(dòng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，觀察組病人空腹血糖水平下降、住院時(shí)間縮短、醫(yī)院感染發(fā)生率和死亡率均下降，這些與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)均得到明顯改善。主要是由于該方案的實(shí)行，有效改善了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少了血糖波動(dòng)對(duì)病人所造成的損害。已有研究報(bào)道機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)一系列代謝紊亂，包括熱能需求增加、組織分解、負(fù)氮平衡等問(wèn)題，病人普遍存在體重丟失、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后[11]。另外，Pepper 等[12]的研究表明，早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以降低感染發(fā)生率，該結(jié)果與本研究結(jié)論一致，主要可能與早期進(jìn)食能刺激腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、維持腸黏膜的生物屏障作用、減少和阻斷內(nèi)源性炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生以及減少腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素的易位有關(guān)，從而降低了病人醫(yī)院感染的發(fā)生率。其次，病人死亡率下降可能主要與應(yīng)激性高血糖的控制減少了病人腦水腫的發(fā)生相關(guān)。顱腦損傷后大腦能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與氧耗之間產(chǎn)生不平衡，局部腦組織存在缺血、缺氧現(xiàn)象，腦細(xì)胞葡萄糖的有氧代謝減慢，無(wú)氧酵解加速，導(dǎo)致乳酸中毒，之后高血糖可能造成腦的二次損傷——高乳酸酸中毒加重血管內(nèi)皮損傷，滲出增加，加劇血管源性腦水腫[13]；高血糖時(shí)血液黏滯度增高，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血小板對(duì)血管壁的黏附及血小板相互間的聚集功能增強(qiáng)，血液凝血因子增加，纖維蛋白原增高等以及其他影響血凝的各種因素異常，這些均可加重微循環(huán)障礙，加劇腦水腫[14-15]；而腦水腫是顱腦損傷病人傷后和術(shù)后死亡的重要原因，所以，病人死亡率的下降可能主要與降低了病人腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究所制定的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理與血糖管理方案形成具體的可落實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化文件，與梅奧診所提出“如果沒(méi)有采取步驟來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化文件和監(jiān)測(cè)記錄，可能導(dǎo)致潛在的高血糖未經(jīng)處理的風(fēng)險(xiǎn)”管理理念[16]吻合。該方案的實(shí)施有效改善了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少了其在應(yīng)激狀態(tài)下的血糖波動(dòng)，改善了病人預(yù)后，科學(xué)性較好，實(shí)施過(guò)程更加注重個(gè)體化、整體化與精細(xì)化，能較好地解決臨床中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和血糖管理之間的矛盾，不足之處在于監(jiān)測(cè)過(guò)程專(zhuān)業(yè)要求性較高，需要在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)一步增加人力投入，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方面的認(rèn)識(shí)。