羅雪妮 謝學(xué)軍 程小芳 楊藝 徐銘超

1 臨床資料

患者：女，27歲，因“雙眼視物模糊，伴頭暈、耳鳴10余天，加重5天”至我院眼科門診就診。眼科檢查：右眼視力：0.5，左眼視力：0.2，雙眼視力均不能矯正；雙眼前節(jié)(-)，左眼瞳孔直接對光反射遲鈍，眼底(散瞳)：右眼視網(wǎng)膜后極部散在片狀灰白色水腫病灶，顳側(cè)視網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血；左眼視網(wǎng)膜后極部散在片狀灰白色水腫灰白病灶，視網(wǎng)膜中周部、后極部散在點(diǎn)片狀出血，余未見明顯異常。查眼底照相(圖1)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)顯示雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層節(jié)段性細(xì)胞性水腫(圖2)，提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血，初步臨床診斷：雙眼毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞？遂立即收入院治療，入院立即給予吸氧、靜滴甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)、丹參川芎嗪注射液改善微循環(huán)治療，并行熒光素眼底血管造影(FFA)提示可見雙眼黃斑分支動(dòng)脈斷端，其供應(yīng)區(qū)域可見斑片狀無灌注區(qū)，雙眼視網(wǎng)膜遠(yuǎn)端血管閉塞，周邊部可見大量無灌注區(qū)及動(dòng)脈管壁熒光素著染，晚期黃斑分支動(dòng)脈管壁熒光素著染(圖3)；光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)提示：雙眼黃斑區(qū)動(dòng)脈血流信號明顯減少(圖4)；完善進(jìn)一步檢查：血常規(guī)+C反、生化、血沉、DIC、風(fēng)濕三項(xiàng)、自身免疫抗體譜、感染標(biāo)志物未見異常；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(-)、TORCH-IgG、IgM抗體(-)、抗磷脂抗體(-)，追溯患者既往史及相關(guān)家族史：無特殊；4天前患者外院顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示：雙側(cè)顳頂葉少許缺血灶；頭部血管MRA：三倍體大腦前動(dòng)脈，余腦內(nèi)動(dòng)脈目前未見確切異常改變。頭部CT：頸椎輕度退行性變，頸4/5稍向后突出；遂請神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科會(huì)診協(xié)助查找致病原因，神經(jīng)內(nèi)科建議行腦脊液檢查，并再次復(fù)查頭部MRI，進(jìn)一步完善腦脊液常規(guī)、生化檢查及細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片，均未見異常；我院頭部MRI提示：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心及雙側(cè)額頂葉見多發(fā)斑點(diǎn)狀等長T1T2信號影，在FLAIR序列上病灶呈高信號，考慮為多發(fā)小缺血灶及梗塞灶；2.胼胝體壓部見一小圓球形信號影，在FLAIR序列上病灶呈高信號，考慮為小梗塞灶(圖5)；頭部MRA、頭部MRV：未見異常。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，修正診斷：Susac綜合征。并建議患者使用激素沖擊治療，患者表示拒絕，遂予以氫溴酸樟柳堿擴(kuò)血管、谷紅注射液、天麻素注射液改善微循環(huán)，雙眼眼底予視網(wǎng)膜激光光凝治療，經(jīng)治療后患者頭暈、耳鳴癥狀較前稍緩解，視物較前清晰后出院。1月后，患者復(fù)診雙眼矯正視力均可達(dá)1.0，OCT顯示右眼視網(wǎng)膜淺層水腫較前明顯減輕(圖6)。

圖1 雙眼眼底照相A.右眼B.左眼 雙眼視網(wǎng)膜后極部散在片狀灰白色水腫病灶，中周部、后極部視網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血；左眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)可見一黃白色斑片狀混濁病灶，呈棉絮樣，邊界不清

圖2 A.右眼B.左眼 雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層節(jié)段性細(xì)胞性水腫

圖3 雙眼FFA。雙眼可見黃斑分支動(dòng)脈斷端，其供應(yīng)區(qū)域可見斑片狀無灌注區(qū)，雙眼視網(wǎng)膜遠(yuǎn)端血管閉塞，周邊部可見大量無灌注區(qū)及動(dòng)脈管壁熒光素著染，晚期黃斑分支動(dòng)脈管壁熒光素著染

圖4 A.右眼B.左眼 光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)雙眼黃斑區(qū)動(dòng)脈血流信號明顯減少

圖5 頭部MRI：胼胝體壓部見一小圓球形信號影，在FLAIR序列上病灶呈高信號，考慮為小梗塞灶

圖6 患者復(fù)診時(shí)右眼OCT

2 討論

Susac綜合征是由于免疫功能異常引起微血管病變導(dǎo)致小動(dòng)脈阻塞的疾病，主要引起腦、視網(wǎng)膜、耳蝸的血管炎和小動(dòng)脈阻塞[1]，臨床典型表現(xiàn)為急性腦病、視網(wǎng)膜小分支動(dòng)脈阻塞、聽力受損，此為該病的三聯(lián)征。發(fā)病時(shí)并不是所有患者都會(huì)同時(shí)出現(xiàn)典型的三聯(lián)征現(xiàn)象，上述三種癥狀出現(xiàn)的時(shí)間跨度從數(shù)月到數(shù)周不等[2]，故臨床診斷困難，易貽誤治療。在1979年神經(jīng)眼科學(xué)家John Susac首次對Susac綜合征進(jìn)行了描述；到1986年，Hoyt將其正式命名為“Susac綜合征”。2016年，歐洲Eusac協(xié)會(huì)制定了Susac綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并根據(jù)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類。目前雖無關(guān)于發(fā)病率的確切報(bào)道，但據(jù)中歐的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在年齡19歲以上人群中，該病發(fā)病率約為1/1000000[4]。該病發(fā)病的年齡從7歲到70歲均有報(bào)道，但平均年齡為30.5歲，男女比例約為1∶3[3,5-6]。

目前，關(guān)于Susac綜合征的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但大多認(rèn)為該病是由自身免疫功能異常引起微血管病變導(dǎo)致小動(dòng)脈阻塞，靶向作用于大腦、眼和耳蝸的內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起大腦、視網(wǎng)膜、耳蝸的血管內(nèi)皮損傷[1]。Susac綜合征的主要臨床表現(xiàn)為急性腦病、視網(wǎng)膜小分支動(dòng)脈阻塞、聽力損傷，也被稱為該病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)征。關(guān)于各癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，根據(jù)Jarius[7]等對20名被診斷為Susac綜合征的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，72%的患者最初出現(xiàn)腦病(包括新發(fā)頭痛、新發(fā)局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、新發(fā)認(rèn)知功能障礙和行為改變)，20%的患者最初出現(xiàn)聽力下降和(或)耳鳴和(或)外周性眩暈，24%的患者最初出現(xiàn)視力障礙，并在一定程度上遺留相關(guān)的后遺癥，如：認(rèn)知障礙、記憶力缺失、偏癱、聽力亢進(jìn)或喪失、視野缺損等。對于該病特異性的血清學(xué)標(biāo)志物探索方面，早在2011年，Magro[8]等認(rèn)為該病與抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(anti-endothelial cell antibodies ，AECA)是有關(guān)的；但Jarius[7]等認(rèn)為該病并不完全都呈現(xiàn)出AECA陽性，故AECA是否為該病的特異性血清學(xué)標(biāo)志物有待進(jìn)一步探索。

以此病例為例，該患者為青年女性，就診時(shí)以視力下降為主癥(而非腦病)，伴頭暈、耳鳴，并結(jié)合上述相關(guān)?？茩z查，均提示該患者存在雙眼黃斑分支動(dòng)脈阻塞，屬于廣義的視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞的一種表現(xiàn)；頭部MRI顯示胼胝體壓部可見一小圓球形病灶；近10天患者出現(xiàn)明顯的新發(fā)耳鳴和頭暈。綜上所述，該患者符合Susac綜合征臨床診斷。該病例在臨床上也極易誤診為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞，但視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞眼底檢查可見棉絨斑，且多繼發(fā)于高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，極少作為一個(gè)單獨(dú)的診斷。

目前國外Susac綜合征治療主要以臨床經(jīng)驗(yàn)性治療、病例報(bào)道為主，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，主要以腦部癥狀和MRI提示的梗塞灶的范圍為指導(dǎo)[9]，病變急性期選用糖皮質(zhì)激素沖擊療法(甲基強(qiáng)的松龍1000mg靜脈注射3～7天，隨后口服類固醇并逐漸減量)，同時(shí)使用抗血小板聚集藥物(阿司匹林)進(jìn)行抗栓治療[10]；如出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮使用大劑量免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)4周，或環(huán)磷酰胺聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白[9]，目前，有報(bào)道認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白對控制疾病復(fù)發(fā)有效[11]。對于視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞引起的無灌注區(qū)和新生血管，可予視網(wǎng)膜激光光凝[12-13]，同時(shí)使用激素和免疫抑制劑時(shí)應(yīng)注意復(fù)查MRI和FFA，以評估治療的有效性[9]。該病例患者頭部MRI顯示梗塞灶小，腦部癥狀僅為頭暈，故治療以改善微循環(huán)為主，眼底無灌注區(qū)予以激光光凝，治療后患者自覺頭暈、耳鳴緩解明顯，考慮為患者尚為發(fā)病早期，癥狀較輕，故未予激素治療但癥狀仍有緩解，但此后還需密切關(guān)注該患者癥狀及頭部MRI改變以評估治療的有效性。